73. Что является относительными

приоритетами в программе борьбы с туберкулезом и какую активность не следует поддерживать?

Ф. Луэлмо (F. Luelmo)¹, Т. Фриден (T. Frieden)²

Приоритетные факторы программы борьбы с туберкулезом основываются на та­ких программных ориентирах, как эффективность предпринятых вмешательств и доступность имеющихся ресурсов. Первый из этих приоритетов подразумевает идентификацию, излечение и документирование излечения пациентов, обраща­ющихся за помощью в лечебные учреждения. Обоснованная цель состоит в том, чтобы добиться излечения у 85% вновь выявленных больных туберкулезом лег­ких, в мазках мокроты которых были обнаружены микобактерии туберкулеза. После достижения этой цели программа может быть расширена и ориентирова­на на выявление большего числа новых случаев заболевания и на более раннем этапе. Эти первоочередные мероприятия могут непосредственно разорвать це­почку передачи туберкулезной инфекции и снизить смертность. Точный и ран­ний диагноз, бесплатное обеспечение противотуберкулезными препаратами и их регулярный прием, систематический мониторинг последовательно сформиро­ванных когорт больных туберкулезом легких с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты — все эти меры обеспечивают успешное выпол­нение программы. Для достижения в программе должны быть предусмотрены:

• Организация амбулаторного лечения больных туберкулезом, как впервые выявленных, так и повторно леченных. Организация лечения включает обеспечение руководствами, обучение, обеспечение, регистрацию, иссле­дование мазков мокроты, мониторинг и надзор. Обязательным является непосредственное наблюдение за регулярностью лечения, которое осу­ществляется децентрализованно. Прием противотуберкулезных препара­тов контролируется работниками периферийных медицинских учрежде­ний и добровольцами из общин, которые являются приемлемыми для па­циента.

• Организация диагностики, в том числе привлечение лабораторной сети, публикация руководств, обучение, контроль качества, регистрация, мо­ниторинг и надзор.

Консультант Программы борьбы с туберкулезом, Женева (Швейцария).

Специалист по здравоохранению Отдела борьбы с туберкулезом Регионального бюро

ВОЗ для Юго-Восточной Азии, Нью-Дели (Индия).

• Осуществление диагностики и выявления больных в амбулаторных лечеб­ных учреждениях, включая обучение и мониторинг. К числу этих задач также относится информация населения о доступности бесплатной диа­гностики туберкулеза и его лечения и необходимости быстрого установле­ния диагноза у лиц с продолжительным кашлем.

Доступность имеющихся ресурсов является вторым из приоритетных ори­ентиров, указанных выше. Их включение должно быть постепенным при до­стижении основных задач, способствующих получению удовлетворительных результатов. Среди них имеют значение следующие:

• Улучшение контроля качества противотуберкулезных препаратов.

• Расширение работы по выявлению больных туберкулезом и привлечение к их лечению неправительственных учреждений, а также сектора частной практики.

• Расширение лабораторной сети, проведение посевов и определение ле­карственной чувствительности микобактерий туберкулеза в националь­ных лабораториях. Использование метода посева для диагностики тубер­кулеза у больных с отрицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты при подозрении на туберкулез.

• Написание и распространение руководств по диагностике и лечению ту­беркулеза у детей, внелегочного туберкулеза, сочетаний туберкулеза с ВИЧ/СПИДом, по туберкулезу в тюрьмах, у мигрантов и других особых категорий населения.

• Контроль и анализ учета, лекарственной устойчивости, сочетаний тубер­кулеза и ВИЧ-инфекции, туберкулезного менингита у детей, распростра­ненности туберкулезной инфекции и смертности от туберкулеза (если до­ступны сведения о смертности).

• Непосредственные технические исследования, ориентированные пре­имущественно на данные эпидемиологии; уточнение факторов риска, предрасполагающих к поздней диагностике, к перерывам и безрезультат­ности химиотерапии или к летальным исходам. Мониторинг затрат — эф­фективности мероприятий и усовершенствование обслуживания больных (госпитализация, хирургические операции, система консультаций, спе­циализированная помощь, интеграция с другими мероприятиями, прово­димыми в рамках службы общей медико-санитарной помощи).

Наличие ресурсов и особенности эпидемиологии могут диктовать необхо­димость также и следующих мероприятий:

• Расширенное обследование контактов и групп населения с повышенным риском заболевания туберкулезом с целью диагностики и проведения профилактической химиотерапии. (Это относится в первую очередь кжи-телям перенаселенных мест, к коллективам с высокой распространеннос­тью туберкулезной инфекции, к ВИЧ-инфицированным, заключенным и лицам, не закончившим курсы химиотерапии в прошлом.)

• Распространение всех методов помощи больным туберкулезом на паци­ентов, выделяющих лекарственно устойчивые штаммы микобактерий ту­беркулеза. Соответствующие мероприятия имеют наиболее важное значе-

ние в территориях с высокой распространенностью первичной мультире-зистентности при туберкулезе, со значительным числом лиц с подавлен­ным иммунитетом, а также в местах скопления (приюты для больных СПИДом, тюрьмы, рудники). Персонал, ресурсы и возможности противотуберкулезной программы, как и системы медико-санитарной помощи, не должны использоваться для дости­жения незначительных и малоперспективных преимуществ для общества.

Некоторые примеры необязательных, несоответствующих или вредных вмешательств

Выявление больных

• Выявление так называемого активного туберкулеза с помощью массового флюорографического обследования населения с помощью микрокадро­вого флюорографа (см. главу 15 «Какова роль периодических массовых рентгенологических обследований населения в выявлении новых случаев туберкулеза?»).

• Скрининг, проводимый методами рентгенографии, кожных туберкулино­вых проб и бактериологии, среди контингентов с низким риском разви­тия туберкулеза (студенты, преподаватели, работники предприятий пита­ния и др.)

• Активное стимулирование работы служб и проведение мероприятий, ко­торые не доступны населению в данный период. Например, стремление выполнять требования программы по химиотерапии туберкулеза при от­сутствии необходимых противотуберкулезных препаратов или нерегуляр­ном обеспечении ими, а также при несоответствующей организации про­тивотуберкулезной службы, не способной обеспечить хорошие результа­ты химиотерапии.

• Использование мобильных формирований, направленных специально на борьбу с туберкулезом, оторванных от постоянно действующих учрежде­ний здравоохранения и от использования их персонала, способного про­водить и регулярную химиотерапию вплоть до излечения больного.

• Создание диагностических противотуберкулезных центров, изолированных от учреждений общей медико-санитарной помощи. Большинство больных с симптомами легочного заболевания обращаются в лечебные учреждения общего профиля, не зная о развитии у них туберкулезного процесса.

• Установление диагноза туберкулеза только на основании клинических и/или рентгенологических данных. Невысокая специфичность этих мето­дов приводит к тому, что многие больные без туберкулеза или с уже неак­тивными туберкулезными изменениями начинают получать ненужное им лечение, подвергаются вредным воздействиям и поглощают необходимые ресурсы.

• Взятие мазков мокроты на анализ в разные следующие один за другим дни, требующие нескольких визитов пациента (3 мазка можно взять за

2 посещения: в медицинском учреждении — рано утром (дома) — в меди­цинском учреждении).

• Централизованная диагностика туберкулеза или подтверждение этого ди­агноза только в специализированных учреждениях (например, в противо­туберкулезных диспансерах). Большинство больных с симптоматикой ле­гочных заболеваний первоначально обращаются за консультацией в по­ликлиники и амбулатории больниц общего профиля, центры первичной медико-санитарной помощи и к врачам частной практики.

• Использование при выполнении программы неадекватно сложной техно­логии, например полимеразной цепной реакции.

Лечение

• Централизованное проведение химиотерапии в специализированных уч­реждениях. Специализированные учреждения лучше знают туберкулез и обладают более широкими возможностями для его диагностики, но при проведении химиотерапии они теряют из виду многих пациентов из-за отдаленности от места жительства больного. За исключением некоторых городов, эти центральные учреждения должны использоваться только для консультации и для подтверждения диагноза в трудных случаях и ле­чения осложнений, после устранения которых больных следует по воз­можности быстрее переводить для продолжения химиотерапии по месту жительства.

• Предложение больному покупать отсутствующие или нерегулярно посту­пающие противотуберкулезные препараты. Это приводит к монотерапии и к развитию лекарственной устойчивости, а также к потере доверия к ме­дицинской службе и в результате — к неэффективности химиотерапии.

• Пролонгирование химиотерапии. Увеличение продолжительности при­ема противотуберкулезных химиопрепаратов дает весьма ограниченное преимущество, тем более что вообще отсутствуют убедительные обосно­вания для увеличения сроков химиотерапии. Отсутствуют какие-либо до­казательства того, что более длительная химиотерапия туберкулезного менингита обеспечивает заметные преимущества.

• Дополнительное назначение дорогих витаминов, пищевых добавок, ми­неральных веществ и других лекарственных средств, если для этого нет специальных показаний. Снижение интоксикации и бактериальной на­грузки приводит к улучшению состояния питания пациента. Питание больного является важным фактором риска при обострении латентной туберкулезной инфекции и переходе ее в активный туберкулезный про­цесс, однако оно не играет заметной роли при проведении высокоэффек­тивной краткосрочной противотуберкулезной химиотерапии и не изме­няет ее результатов. Кормление больных (возможно, и членов его семьи) может, тем не менее, стать хорошим методом привлечения пациента к ак­куратному проведению химиотерапии.

• Ежемесячный рентгенологический контроль динамики процесса.

• Использование хирургических масок персоналом лечебных учреждений. Такие маски бесполезны, поскольку они не предохраняют от ингаляции микобактерий туберкулеза. В то же время они отдаляют пациента от ме­дицинского персонала и создают у медицинских работников ложное представление о безопасности.

Мониторинг (включая обследование)

• Мониторинг избыточно большого числа процессов, например, количест­ва пациентов, получающих химиотерапию в каждый промежуток време­ни. Стандартные показатели (качество диагностики, частота конверсии мокроты, частота излечения, ежегодное количество вновь выявленных больных) вполне информативны, и их не следует перегружать менее важ­ной информацией.

• Всеобъемлющие ежемесячные отчеты. Квартальные отчеты вполне доста­точны для точного и эффективного мониторинга.

• Объединение сведений о работе противотуберкулезной службы (кварталь­ные отчеты) с отчетами учреждений общей медико-санитарной помощи. С другой стороны, информация, содержащаяся в квартальных отчетах, должна распространяться максимально широко посредством информаци­онной системы общей медико-санитарной помощи и другими путями.

• Избыточное расходование ресурсов для выполнения пилотных проектов или прикладных научных исследований. Это может привести к тому, что тестируемые вмешательства могут оказаться неприменимыми или недо­статочно обеспеченными для их распространения на всю страну.