- •Туберкулез
- •1. Какова роль выявления случаев заболевания в борьбе с туберкулезом?1
- •2. Что считать случаем заболевания туберкулезом?1
- •3. Какова роль микроскопии мазков мокроты у больных, направляемых в лечебные учреждения?
- •4. Сколько туберкулезных микобактерий содержится в образце мокроты при положительных результатах микроскопии ее мазков?
- •5. Насколько достоверны результаты бактериоскопического исследования мазков мокроты?
- •6. Каковы основные причины ложноположительных и ложноотрицательных результатов бактериоскопии мазков мокроты?
- •7. Каковы основные последствия ложноположительных и ложноотрицательных результатов бактериоскопии мазков мокроты?
- •8. Каковы преимущества и недостатки люминесцентной микроскопии?
- •4) Мазок Культура
- •9. Какова роль культурального метода исследования в диагностике и выявлении случаев заболевания туберкулезом?1
- •10. Какова вероятность получения
- •11. Какова дополнительная эффективность повторных исследований мокроты методами бактериоскопии и посева?
- •12. Насколько достоверны результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки?1
- •Процент ответов «да» при наличии изменений на рентгенограмме
- •0 5 10 15 20 25 30 35 Процент расхождений при ответе «да»
- •14. Как развивается туберкулез легких
- •15. Какова роль периодических массовых рентгенологических обследований населения в выявлении новых случаев туберкулеза?1
- •1966-1971 Британская Колумбия и Саскачеван
- •Положительные р бактериоскопии к
- •16. Чем отличается диагностика
- •17. Какова роль определения кожной чувствительности к туберкулину в диагностике туберкулеза?
- •18. Какова роль в настоящем и, возможно, в будущем диагностических тестов помимо бактериоскопии мазков и посева мокроты?
- •19. Как могут сотрудничать общественный и частный сектора здравоохранения в выявлении, лечении и в мониторинге случаев туберкулеза?
- •20. Каковы основные этапы в разработке противотуберкулезной химиотерапии?
- •21. Как действует противотуберкулезная терапия?
- •22. Какова роль факторов
- •23. Что является лечебным эффектом
- •24. Что является целью начальной интенсивной фазы двухфазовой химиотерапии?
- •25. Какие стандартные схемы
- •26. Что представляют собой диагностические категории и в чем состоит их рациональность?
- •27. Что такое прерывистая
- •28. Каковы дозировки препаратов при ежедневной и прерывистой схемах химиотерапии?
- •29. Что является основанием для
- •30. Какова оптимальная продолжительность химиотерапии?1
- •31. Каковы наиболее обычные
- •33. В какой степени ведение больных
- •34. Каковы особенности химиотерапии туберкулеза у беременных, пациентов с заболеваниями печени или почек?
- •35. Каковы особенности химиотерапии туберкулеза у пациентов, инфицированных вич?
- •37. Как часто пациенты прекращают химиотерапию преждевременно?
- •38. Каковы преимущества
- •39. Почему химиотерапия бывает неэффективной и что можно предпринять, чтобы избежать неудовлетворительных результатов лечения?1
- •40. Каковы достоинства и недостатки комбинированных лекарственных (противотуберкулезных) препаратов с фиксированными дозами?
- •42. Почему необходимы особые
- •43. В чем состоит различие между типами лекарственной устойчивости?1
- •44. Что представляет собой феномен «падение и подъем» и в чем состоит механизм «последовательных схем»?1
- •45. Какое количество устойчивых к лекарственным препаратам туберкулезных микобактерий можно обнаружить в мокроте пациентов, которые никогда ранее не получали противотуберкулезную химиотерапию?1
- •6 Исследования с рифампицином требовали гораздо большего числа бактерий и указывали на более редкое развитие спонтанной устойчивости.
- •46. Что служит причинами появления лекарственной устойчивости при туберкулезе?
- •47. Как можно предотвратить появление лекарственной устойчивости?
- •Как можно предотвратить появление лекарственной устойчивости?
- •48. Насколько достоверны тесты по определению лекарственной чувствительности?1
- •49. Каковы возможные последствия неправильного определения чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам?1
- •50. Какие имеются резервные схемы химиотерапии и каково их место в программах борьбы с туберкулезом?1
- •Повторное лечение по резервным схемам. Необходимость дополнительного персонала и средств
- •51. Какова роль химиотерапии латентной туберкулезной инфекции в программе борьбы с туберкулезом?
- •52. Каково эпидемиологическое
- •53. Что представляет собой медицинское, социальное и экономическое бремя, связанное с туберкулезом?
- •2020 (Основной сценарий) Болезнь или травма
- •54. Что является глобальными целями борьбы с туберкулезом и что служит основой для их достижения?
- •55. Что такое dots?
- •56. Является ли стратегия dots экономически эффективной?
- •57. Как осуществлять мониторинг химиотерапии?1
- •58. Насколько эффективно лечение туберкулеза и что необходимо в будущем?1
- •59. Препятствует ли первичная
- •60. Что является ключевыми факторами излечения?
- •61. Как влияет прекращение лечения (перерыв химиотерапии) на его эффективность?1
- •62. Какое значение имеет последующее наблюдение и какова частота рецидивов после завершения химиотерапии?1
- •63. Почему необходима система учета и отчетности и какая система рекомендована?
- •64. Когда следует госпитализировать больных туберкулезом и какую опасность заражения окружающих они представляют во время лечения?4
- •65.Что представляет собой
- •66. Где обычно распространяется туберкулез и как можно снизить его распространение?
- •67. Каковы принципы проведения контролируемого клинического исследования и требования к нему?1
- •68. Что представляет собой молекулярная эпидемиология и какова ее роль в борьбе с туберкулезом?
- •69. Возможно ли держать туберкулез под контролем?1
- •30% Не проходили лечения
- •70. Способно ли эффективное выявление и лечение случаев туберкулеза предотвратить и снизить частоту лекарственной устойчивости в обществе?
- •71. Что служит показателями эффективности программы борьбы с туберкулезом?
- •72. Каковы примеры эффективных программ борьбы с туберкулезом?
- •73. Что является относительными
- •74. Какое влияние оказала эпидемия вич-инфекции на эпидемиологию туберкулеза в обществе?
- •75. Как можно продвигать и поддерживать службы борьбы с туберкулезом?
- •Качество печати соответствует качеству предоставленных диапозитивов
50. Какие имеются резервные схемы химиотерапии и каково их место в программах борьбы с туберкулезом?1
М. Эспинал (M. Espinal)2
Резервные схемы используют в тех случаях, когда лечение по стандартным схемам не дало положительных результатов из-за приобретения возбудителем лекарственной устойчивости (см. главу 41 «Как развивается устойчивость к лекарственным препаратам?»). Поскольку такая лекарственная устойчивость является следствием неадекватной первичной химиотерапии, необходимость проведения повторного курса лечения резервными препаратами можно предупредить. Без хорошей организационной работы, такой, как предложенная стратегия DOTS (см. главу 55 «Что такое DOTS?») и без знаний особенностей проведения резервных схем лечения шансы на получение удовлетворительных результатов будут очень невелики. Правильность данных положений подтвердилась даже в условиях достаточного количества ресурсов, когда неэффективная организация стала причиной роста как туберкулеза, так и лекарственной устойчивости [1].
Проведение противотуберкулезной химиотерапии препаратами резервного ряда может нанести непереносимый урон бюджету, особенно в странах с ограниченными финансовыми ресурсами и возможностями медицинской службы, дефицитом кадров, где на нужды здравоохранения правительство ежегодно выделяет менее 1 долл. США на человека. Представляется нецелесообразным в любой стране направлять ресурсы на проведение повторных курсов лечения резервными препаратами в то время, когда значительная часть новых больных, выделяющих микобактерии туберкулеза, остаются нелеченными или же неэффективно леченными, а мощный потенциал адекватного первичного лечения препаратами первого ряда по методу краткосрочной химиотерапии не исчерпан [2]. Высокая потребность в препаратах резервного ряда отражает неадекватность проведения краткосрочной химиотерапии. Подобная неадекватность может очень быстро привести к возникновению порочного круга, представленного на рис. 17.
Плохая
организация первичной терапии
Дефицит ресурсов
Неудачи лечения
Повторное лечение по резервным схемам. Необходимость дополнительного персонала и средств
Организация повторных курсов лечения
Лечение больных, у которых возбудители устойчивы к стандартным противотуберкулезным препаратам, или пациентов с плохой переносимостью этих лекарств может представлять большие сложности. Эти трудности связаны как с самими резервными препаратами, так и в еще большей степени с отношением медицинских работников к данной проблеме.
Резервные препараты, за немногими исключениями, не обладают высокой эффективностью. Сравнительно часто они вызывают токсические реакции, которые не просто неприятны, но нередко даже опасны для больных. Появление таких реакций приводит к необходимости уменьшить дозу лекарства, в результате чего эффективность лечения снижается. Кроме того, резервные препараты дороги, а многие из них неустойчивы в условиях тропического климата. Прерывистые схемы терапии обычно невозможны, и некоторые резервные препараты приходится принимать несколько раз в день, что еще более усложняет их назначение.
Значительная часть больных лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза относятся к группам, с которыми трудно прийти к соглашению в процессе лечения. Нередко это алкоголики и наркоманы, преступники и бездомные. Необходимы особые усилия, чтобы убедить таких больных полностью завершить долгий и трудный режим лечения. По этим причинам многие специалисты настаивают, чтобы лечение резервными препаратами начиналось в стационарных условиях, так как необходим тщательный контроль для своевременного выявления побочных реакций и для обеспечения регулярности приема лекарств. Только после того как удалось убедиться в хорошей переносимости лечения и в полном понимании больным его необходимости, можно переходить на амбулаторную химиотерапию. Однако обычно этим больным не нравится больничная дисциплина, и они самовольно покидают стационары. Таким образом, нужны чрезвычайные усилия, чтобы убедить этих больных в необходимости продолжения лечения, которое, несмотря на все неудобства и дискомфорт, является последним барьером между больным и смертью. Если медицинские работники убеждены в этом, они могут добиться со стороны больного понимания и взаимодействия. Однако даже в этом случае необходимо, чтобы добросовестные работники здравоохранения обязательно контролировали проглатывание больным каждой дозы лекарств.
В связи с высокоспециализированными контрольными биохимическими и микробиологическими исследованиями, необходимыми при проведении лечения резервными препаратами, организация повторного курса лечения резервными лекарственными средствами — сложный процесс, требующий выполнения специальных мероприятий. Этот процесс требует больших усилий и затрат времени со стороны персонала, значительного числа больничных коек и финансовых ресурсов. Сведения о стоимости лечения больных с множественной лекарственной устойчивостью в странах с ограниченными возможностями весьма скудны. В США полные затраты на лечение одного такого больного, по оценкам, составляют до 100 000 долл. США [3]. Обнадеживают признаки появления на практике резервных схем химиотерапии в условиях тщательно отобранной программы [4]. При ограниченности ресурсов может сохраняться возможность существенно ограничить сроки госпитализации, что дает ряд преимуществ, как для пациента, так и для системы здравоохранения. ВОЗ и несколько сотрудничающих с ней организаций испытали новую стратегию ведения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью в странах с низким и средним достатком. Препараты резервного ряда назначались по принципам стратегии DOTS, и максимально использовалось амбулаторное лечение. Цель исследования состояла в оценке выполнимости, стоимости и эффективности использования таких препаратов, назначаемых под обязательным контролем национальных программ борьбы с туберкулезом [5]. Подобная инициатива не может считаться допустимой в территориях, где не в полном объеме установлен эффективный контроль за лечением туберкулеза, т. е. не внедрена стратегия DOTS.
Схемы повторной химиотерапии больных при лекарственной устойчивости микобактерий к стандартным противотуберкулезным препаратам
Назначение резервных схем химиотерапии должно проводиться со строгим соблюдением определенных принципов. Следует использовать лекарственные препараты, никогда ранее не принимавшиеся пациентом, так как в противном случае их назначение не принесет успеха. Первоначальная схема химиотерапии должна включать не менее трех противотуберкулезных препаратов, к которым, вероятно, сохранена чувствительность возбудителя. Такие препараты не следует держать в резерве, так как следует назначить наиболее действенную комбинацию лекарственных средств. Стандартные схемы резервной химиотерапии следует назначать в тех случаях, когда нет возможности установить характер лекарственной устойчивости возбудителя, а имеющиеся ресурсы ограничены [6]. Очень важно учитывать, какие схемы противотуберкулезной химиотерапии применялись на предыдущем этапе лечения, был ли он завершен полностью, осуществлялось ли и было ли продолжительным непосредственное наблюдение за приемом препаратов. В любом случае необходимо приложить максимум усилий для получения точных сведений о лекарственной чувствительности у больных, безуспешно леченных препаратами первого ряда по стандартной схеме. Это особенно важно, если первоначальный курс лечения был проведен в условиях строгого контроля за приемом препаратов.
Если все же не удается установить характер лекарственной устойчивости, то следует назначить не менее трех противотуберкулезных препаратов, никогда ранее не принимавшихся больным. К числу таких препаратов относятся аминогликозиды, этионамид и офлоксацин, а также вводимые в инъекциях антибиотики, например капреомицин, амикацин или канамицин. Любая резервная схема должна быть непрерывной, препараты должны приниматься ежедневно и обязательно под непосредственным наблюдением. Необходим мониторинг результатов лечения по данным бактериоскопии мазков мокроты (при возможности и посева). Пиразинамид и этамбутол можно присоединять как четвертый и пятый из назначенных противотуберкулезных средств. Развитие лекарственной устойчивости к этим препаратам менее вероятно, поэтому их можно использовать также у пациентов, ранее принимавших эти препараты. Сохраняется возможность замены этамбутола на циклосерин (или ПАСК). Продолжительность интенсивной фазы повторного лечения равна 3—6 мес. Следующая за ней фаза продолжения химиотерапии должна проводиться двумя или тремя наиболее действенными и хорошо переносимыми препаратами и продолжаться 15—18 мес.
Если известны результаты лекарственной чувствительности микобактерий, то выбор схемы химиотерапии определяется целым рядом факторов, и прежде всего спектром лекарственной устойчивости выделенных микобактерий туберкулеза. Согласно рекомендациям ВОЗ в подобной ситуации следует назначать три или четыре противотуберкулезных препарата внутрь и еще один — в инъекциях на протяжении 3—6 мес интенсивной фазы химиотерапии. На второй, поддерживающей, фазе лечения нужно назначать внутрь не менее трех эффективных препаратов в течение 15—18 мес. Примеры потенциально эффективных схем подобного лечения с ежедневным приемом препаратов приведены в табл. 51 [6]. Существуют убедительные свидетельства того, что продолжительное назначение аминогликозидов повышает эффективность лечения [ 7].
Дозировки препаратов и их побочное действие описаны в отдельной главе (см. главу 23 «Что является лечебным эффектом и что считается токсическим действием противотуберкулезных препаратов?»).
Больные, выделяющие микобактерии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, реагируют на лечение препаратами резервного ряда по-разному. Частота выздоровления больных с хроническими формами туберкулеза составляет 56%, а при добавлении хирургических методов лечения увеличивается до 85% [8]. Представляются убедительными данные о том, что больные с множественной лекарственной устойчивостью, ранее никогда не получавшие противотуберкулезные препараты, лучше поддаются интенсивной химиотерапии, чем повторно лечащиеся пациенты с аналогичными процессами. Действи-
Таблица 51
Суммарные данные о резервных схемах химиотерапии3
Начальная фаза
Фаза продолжения лечения
Препараты6
Ритм и период назначения
Препараты
Ритм и период назначения
Нет сведений
о чувствительности:
KANB + ETH + OFL + Z + E
Есть сведения о чувствительности: Устойчивость к H и S: R + КА№ + Z + E
Ежедневно (3-6 мес)
Ежедневно (3 мес)
ETH + OFL + E
(до 18 мес) Ежедневно
Ежедневно
R + E (ETHr) (до 6 мес)
Устойчивость по меньшей
мере кН и R: Все, кроме
3 или 4 внутрь и 1 - Ежедневно инъекционных
в инъекции (3-6 мес)д (15-18 мес)
Eжедневно
а Источник: пункт 5 в списке литературы.
6 Н - изониазид, R - рифампицин, Е - этамбутол, Z - пиразинамид, S - стрептомицин, ETH - этионамид, KAN - канамицин, OFL - офлоксацин (дозировки см. главу 23: «Что является лечебным эффектом и что считается токсическим действием противотуберкулезных препаратов?»).
в Могут назначаться также амикацин или капреомицин.
г ETH назначают вместо E, если имеется устойчивость к Н, Е и S.
д Следует использовать препараты, к которым сохранена чувствительность возбудителей. Длительность начальной фазы составляет не менее 3 мес, но может быть продлена вплоть до исчезновения микобактерий из мазков и посевов мокроты.
тельно, излечение впервые выявленных больных с множественной лекарственной устойчивостью отмечено в 75—96% случаев [9—11]. Однако эти результаты были получены при лечении больных в развитых странах или в условиях интенсивного клинического, лабораторного и программного обеспечения, а также при строгом соблюдении стандартных схем химиотерапии. Для стран с ограниченными ресурсами необходимы данные на программном уровне [ 12]. Задачей для многих стран с ограниченными ресурсами должна стать унификация и возможное приспособление, и согласованность стандартных схем химиотерапии со схемами назначения резервных препаратов.
Литература
Frieden TR et al. The emergence of drug resistant tuberculosis in New York City. New England Journal of Medicine, 1993, 328:521—526.
WHO Expert Committee on Tuberculosis. Ninth report. Geneva, World Health Organization, 1974 (WHO Technical Report Series, No. 552).
Mahmoudi A, Iseman MD. Pitfalls in the care of patients with tuberculosis. Journal American Medical Association, 1993, 270:65—68.
Tuberculosis en el Peru - Informe [Tuberculosis in Peru — Report]. Lima, Ministerio de Salud, Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, 1999.
Guidelines for establishing DOTS-PLUS pilot projects for the management of mul-tidrugresistant tuberculosis (MDR-TB). Geneva, World Health Organization, 2000 (document WHO/CDS/TB/2000.279).
Crofton J et al. Guidelines for the management of drug-resistant tuberculosis. Geneva, World Health Organization, 1997 (document WHO/TB/96.210).
Frieden TR et al. A multi-institutional outbreak of highly drug-resistant tuberculosis: epidemiology and clinical outcomes. Journal of the American Medical Association, 1996, 276:1223—1228.
Iseman MD et al. Surgical intervention in the treatment of pulmonary disease caused by Mycobacterium tuberculosis. American Review of Respiratory Disease,
1990, 141:623—625.
9. Telzak EE et al. Multidrug-resistant tuberculosis in patients without HIV infection. New England Journal of Medicine, 1995, 333:907—911.
Park SK, Kin LT, Song SD. Outcome of chemotherapy in 107 patients with pulmonary TB resistant to isoniazid and rifampicin. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 1998, 2:877—884.
Geerligs WA et al. Multidrug-resistant tuberculosis: long-term treatment outcome in the Netherlands. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2000,
4:758—764.
12. Espinal MA et al. Rational "DOTS Plus" for the control of MDR-TB. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 1999, 3:561—563.