Короткий зміст теми

Методи діагностики

• анамнез та фізичне обстеження хворих

• мікробіологічна діагностика

• методи візуалізації

• бронхоскопія

• торакоскопія та інші інвазивні методи

• функціональні методи обстеження

• навантажувальні тести

Анамнез захворювання

• Эпідеміологічний

• Родинний

• Професійний

• Алергологічний

При огляді хворих треба відмітити

• Стан шкіри та слизових оболонок

• Форму грудної клітини та її участь у акті дихання

• Розташування хворого у ліжку

• Участь мускулатури у акті дихання

• Частота та ритм дихання

Фізичні методи обстеження

При пальпації виявляємо

• ригідність грудної клітини

• біль при пальпації

• синхронність у акті дихання правої та лівої половини грудної клітини

• дослідження лімфатичних вузлів

• бронхофонію

Мал 1. Послідовність проведення пальпації, перкусії та аускультації грудної клітки:

а – спереду; б – позаду.

Перкуссію проводимо

• зрівняльну

• топографічну

При аускультації виявляємо

- Бронхіальне дихання

- Везикулярне дихання

- Додаткові легеневі шуми ( хрипи, крепітація та інші.)

Мікробіологічна діагностика виявляє

- віруси

- гриби

- гельмінти

- бактерії

Бактеріологічні матеріали:

Мокротиння. Для дослідження у хворих збирають утрішню порцію мокроти натщесерце в об'ємі 3–5 мл в стерильні флакони з кришкою, що щільно загвинчується. Бажано заздалегідь почистити зуби і прополоскати рот кип'яченою водою або розчином натрію гідрокарбонату (1 чайна ложка на стакан води). Якщо пацієнт погано виділяє мокроту, або відкашлює її епізодично і в мізерному об'ємі, то напередодні увечері і рано вранці в день збору мокроти йому слід дати відхаркувальний засіб. При підозрі на туберкульоз, пневмоцистну і легіонельозну пневмонію необхідно застосовувати дратівливі аерозольні інгаляції шляхом вдихання протягом 10–15 хв 30–60 мл підігрітого до 42–45 °С розчину, приготованого на стерильній воді, що містить 150 г/л натрію хлориду і 10 г/л натрію бікарбонату. Отримувана індукована мокрота за якістю ідентична відхаркувальній мокроті.

Для діагностики гострої бактерійної інфекції достатньо одного зразка мокроти, при дослідженні на туберкульоз або грибкову інфекцію збирають уранішню мокроту 3 дні підряд, при цьому не бажано накопичувати її об'єм понад 12 годин із-за надмірної контамінації сторонньою бактерійною флорою.Терміни доставки мокроти в лабораторію не повинні перевищувати 1,5–2 ч від моменту її отримання (допускається зберігання в холодильнику, але не більше 6 ч), оскільки затримка веде до аутолізу Streptococcus pneumoniae, за рахунок розмноження бактерій-контамінантів змінюється дійсне співвідношення мікрофлори бронхіального секрету.

Перед посівом мокроту промивають в стерильному фізіологічному розчині, готують мазок для мікроскопії, розріджують муколітікамі або гомогенізують в асептичних умовах в ступці із стерильним піском, проводять десятиразові серійні розведення в бульйоні, з яких роблять дозований висів на живильні середовища з подальшою кількісною оцінкою кожного типу колоній мікроорганізмів, що виросли.

Зразки, що відправляються в референсну лабораторію для посіву на мікобактерію туберкульозу, перевозять в охолодженому стані або їх необхідно спочатку обробити натрію хлоридом у флаконах або пробірках з кришками, що щільно загвинчуються, які потім поміщають в металеву посудину зі стінками з адсорбуючого матеріалу і упаковують в призначений для транспортування контейнер. Зразки для вірусного культивування повинні бути охолодженими, але не замороженими, тоді як для культивування на хламідії зразки для транспортування поміщають в сахарозо-фосфатне середовище і заморожують.

При дослідженні на мікобактерії туберкульозу для розрідження мокроти перед посівом її обробляють муколітіком (наприклад, ацетілцистеїном протягом 24–48 годин) і проводять деконтамінацію 2% розчином каустичної соди по Ганеману (не більше 15 хв) від сторонніх бактерій.

Після розрідження і деконтамінації зразки центріфугирують (3800 оборотів за хвилину), осад мікроскопують і проводять посів. Перед посівом на легіонели слід використовувати муколітіки для розрідження мокроти.

При мікроскопії мокротиння виявляється

• клітинний стан мокротиння (інфекція > 25 лейкоцитов та < 10 эпителіальних клітин)

• бактерії

• антигени

ПРОМиВНі ВОДи БРОНХіВ

Пацієнтові під час вдиху спеціальним шприцом в трахею вводять 7–10 мл стерильного ізотонічного розчину, що викликає кашльовий рефлекс. При цьому хворий відкашлює секрет з глибоких відділів бронхіального дерева, його збирають в стерильний флакон і негайно відправляють в лабораторію. БС, зокрема поблизу вогнища запалення, може бути зроблена за допомогою бронхоскопа. Пацієнтам з вираженим глотковим рефлексом вказану процедуру проводять після попередньої анестезії надгортанника, гортані і задньої стінки глотки. Недолік — значне розведення трахеобронхіального вмісту, що знижує можливість виділення бактерій, а концентрація їх падає приблизно в 100 разів в порівнянні з мокротою.

ТРАНСТРАХЕАЛЬНИЙ АСПІРАТ

Аспірат з трахеї і дренуючих бронхів, зокрема поблизу вогнища запалення легеневої тканини, отримують за допомогою бронхоскопа. Слід пам'ятати, що при введенні бронхоскопа відбувається контамінація секрету нижніх відділів дихального тракту флорою ротоглотки, це спотворює дійсні результати. На відміну від мокроти ТТА можна досліджувати на анаероби.

бронхоальвеолярний змив

Бронхоальвеолярний змив (БАС), при якому проводять промивання сегменту легень стерильним ізотонічним розчином, має найбільше значення при постановці діагнозу пневмонії, викликаної мікобактеріями, Pneumocystis jiroveci у пацієнтів зі Снідом (діагностична ефективність досягає 89–98%), також цитомегаловірусом (ЦМВ) у пацієнтів з імунодефіцитом або після трансплантації органів. Бронхоальвеолярний змив можна використовувати для культуральної діагностики легіонельозної, хламідійної і вірусної інфекції і для вивчення за допомогою молекулярних методів.

Унаслідок контамінації матеріалу мікрофлорою ротоглотки застосування бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) в інших клінічних ситуаціях вимагає обов'язкового використання цитологічних і кількісних критеріїв його оцінки [8]. Наявність менше 1% епітеліальних клітин указує на відсутність контамінації орофарінгеальної мікрофлори, кількісне визначення >10⁴ КОЕ/мл при культуральному дослідженні свідчить про клінічну значущість виділеного мікроорганізму. Додатково можна готувати забарвлені мазки з осаду після центрифугування рідини для виявлення бактерій, мікобактерій туберкульозу, легіонел і грибів, у хворих з імунодефіцитом — пневмоцист. Чутливість і специфічність методу БАЛ при етіологічній діагностиці ІНДШ широко варіюють і в середньому складають, відповідно, 69±22 і 88±14%

браш-біоптат Матеріал отримують з бронхів спеціальною канюлею із захищеними щітками (ЗЩ) за допомогою фіброоптичного бронхоскопа. Принцип методу полягає у використанні системи висувних каналів, що оберігають матеріал від контамінації мікрофлорою ротоглотки при введенні і видаленні бронхоскопа з нижніх відділів дихального тракту, це дозволяє проводити дослідження на анаероби. Браш-біоптат заливають 1 мл стерильного сольового розчину або натрію лактату розчину складного (розчину Рінгера лактату) в асептичних умовах і доставляють в лабораторію. Оскільки не можна повністю виключити контамінацію орофарінгеальной мікрофлорою, при культуральному дослідженні зразка використовується кількісний діагностичний критерій >10³ КОЕ/мл. В різних дослідженнях, чутливість методу ЗЩ варіювала від 22 до 100%

плевральна рідина Перед пункцією плевральної порожнини шкіру обробляють 70% етиловим спиртом, потім 1–2% розчином йоду, який після завершення процедури видаляють 70% етиловим спиртом для запобігання опіку шкіри. Після проколу плевральну рідину (ПР) збирають стерильним шприцом і поміщають в анаеробну транспортну систему або відправляють її в шприці, заздалегідь знявши (або загнувши) голку і надівши на канюлю шприца захисний стерильний ковпачок. Мінімальний об'єм ПР, необхідний для виділення бактерій, 1–5 мл, грибів або мікобактерій — не менш 10 мл. Надлишок ПР або гній транспортують в стерильних флаконах з кришкою, що щільно загвинчується. При великій кількості матеріалу проводять посів у флакони аеробів і анаеробних з середовищем для гемокультур в об'ємному співвідношенні 1:3–1:10. Проте змішані культури в бульйонному середовищі ростуть неоднаково, і поява швидкорослих бактерій може маскувати мікроби із сповільненим зростанням. Крім того, стає неможливою пряма бактеріоськопія ПР і терміни ідентифікації бульйонних культур подовжують на добу порівняно з ізолятамі, виділеними при первинних посівах на щільні середовища.

Узяття ПР тампоном не оберігає анаероби від дії кисню повітря, не дозволяє приготувати якісний препарат для мікроскопії, не гарантує виділення культури при незначній кількості мікробів в зразку. Небажано застосовувати антикоагулянти (натрію цитрат), що пригнічують зростання деяких видів бактерій, при необхідності кращого використовувати гепарін.

пунктат інфільтрата або абсцесу легень. Зразки отримують при трансторакальній пункції під рентгенологічним контролем. Матеріал з абсцесу включає не тільки гній, але і тканина капсули, що відмежовує абсцес. Гній збирають шприцом, в якому його доставляють в лабораторію, або вміст переносять в анаеробні системи для транспортування. Використання тампонів для узяття гною на анаеробне дослідження заборонено.

біоптат легеневої тканини. Трансбронхіальна та відкрита біопсія легені — найбільш агресивні інвазивні методи, застосування яких необхідне для діагностики опортуністичних інфекцій у хворих з іммунодефіцитамі. В результаті появи результативних бронхоскопічних методів БАЛ і ЗЩ до інвазивних методів стали вдаватися значно рідше.

Відкрита біопсія легені дозволяє отримати необхідний об'єм тканини для гістологічного і мікробіологічного досліджень. Свіжозрізану поверхню використовують для приготування мазків-відбитків з подальшим забарвленням на легіонели, пневмоцисти і гриби. Близько 1/3 або 1/2 частини зразка подрібнюють в асептичних умовах в ступці з абразивною речовиною за допомогою товкача, або в механічному гомогенізаторі.

Подріблену суспензію або екстракт, що гомогенізує, використовують для посіву на легіонели. Екстракт центрифугують, з осаду готують забарвлені мазки для виявлення пневмоцист. Цей спосіб чутливіший для виявлення цист P. jirovecii в порівнянні з мазаннями-відбитками або гістологічними препаратами цілої легені. Частину зразка, що залишилася, размельчают (або гомогенізують) для подальшого мікроскопічного вивчення і культурального дослідження суспензії (або екстракту) на бактерії, гриби, віруси, мікоплазми, хламідії. Гомогенат також можна використовувати для вивчення молекулярно-генетичними методами.

КРОВ НА ГЕМОКУЛЬТУРУ

Кров на гемокультуру доцільно досліджувати в перші 3–4 дні від початку захворювання, коли можна виділити гемокультури при гострій бактеріальній пневмонії в 3–37% спостережень. Необхідний посів крові, узятої при двох роздільних венопункціях з інтервалом в 30–40 хв, це знижує частоту хибнопозитивних результатів за рахунок бактерій-контамінантів шкіри на 70%. Якщо в передуючі 1–2 тижня хворому проводилася антимікробна терапія, кров на посів беруть 2–3 рази на добу протягом 3 днів. Не слід збирати кров з внутрішньосудинних катетерів, крім випадків, коли припускають сепсис катетерного походження.

Шкіру над пунктованою веною ретельно обробляють 70% етиловим спиртом, потім 1–2% настоянкою йоду протягом 30 с (обробку шкіри починають від центру майбутнього проколу у напрямку до периферії). Дають висохнути обробленій ділянці шкіри, потім проводять венопункцію, після чого знов обробляють ділянку 70% етиловим спиртом для видалення надлишку йоду, щоб уникнути роздратування шкіри.

Посів здійснюють у флакони з живильними середовищами для культивування аероба і анаероба. Перед використанням флаконів візуально визначають прозорість середовища: будь-яке помутніння свідчить про її непридатність. Флакони зберігають в холодильнику, перед використанням (за 30–60 хв) — при кімнатній температурі. Оптимальний об'єм крові для дослідження у дорослих складає 20–30 мл, співвідношення крові і рідкого живильного середовища повинне бути 1:5–1:10. За відсутності флаконів для гемокультур використовують 20 мл шприц. У шприц заздалегідь набирають 0,5–0,7 мл стерильного гепаріна, замінюють голку і потім пунктують вену. Набирають 10 мл крові (для додаткового дослідження на анаероби — 15 мл), перемішують її з гепарином обережним похитуванням шприца (голку з нього не знімають) і в цьому ж шприці із зігнутою у підставці голкою негайно відправляють в лабораторію. Посіви крові інкубують не менше 7 днів і щодня контролюють наявність зростання.

СЕЧА

Пневмококи в сечі можна виявити у 38% хворих при пневмококовій пневмонії [16]. Для посіву досліджують утрішню середню порцію вільно випущеної сечі в об'ємі 3–5 мл, використовуючи стерильні ємкості. Щоб уникнути зайвої її контамінації при сечовипусканні нормальною мікрофлорою нижніх відділів сечовивідного і урогенітального тракту необхідно провести ретельний туалет зовнішніх статевих органів з милом і кип'яченою водою. Посів сечі слід проводити не пізніше 2 годин після взяття матеріалу або протягом 8 годин за умови її зберігання в холодильнику. Необхідно пам'ятати, що при температурі +40°С число бактерій в сечі зазвичай залишається стабільним в межах 24 годин. Небажано досліджувати мочу, отриману катетером. За наявності постійного катетера протирають його зовнішній отвір 70% спиртом, потім шприцем з голкою через отвір збирають сечу і переносять її в стерильну ємкість (збирати мочу з мішка не можна!).

При проведенні скринінгових досліджень на мікобактерію туберкульозу сечу (у об'ємі не менш 20 мл) досліджують 3 дні підряд. Для проведення вірусологічних досліджень (на аденовіруси, ЦМВ) мочу в замороженому вигляді в об'ємі 10–15 мл негайно доставляють в лабораторію. Сечу також досліджують на наявність пневмококового і легіонельозного антигенів.

мазки з носа, зіву та зміві із ротоглотки Зразки використовують для виявлення багатьох респіраторних вірусів. Мазки із зіву досліджують на наявність Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp. за допомогою полімеразной ланцюгової реакції (ПЛР).

сироватка крові Ззразки сироватки крові вичають за допомогою серологічних методів у гострий період інфекції та у реконвалесцентів для діагностики пневмоній, викликаних Legionella pneumophila, Chamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, вірусами та грибами.

• серологічна діагностика: виявлення специфічних АТ разних классів (IgM, IgA, IgG) у крові.

• реакції МП, агглютинації, ІФА, непрямої іммунофлюоресценції (РНІФ), РСК

• методика ПЛР – виявлення ДНК або РНК патогених вірусів та бактерій.

Методи візуалізації

• традиційне Rº обстеження

• Rº комп'ютерна томографія (КТ)

• магнітно-резонансна томографія (МРТ)

• ультразвукове обстеження

• радіонуклідні обстеження

• позитронно-емісійна томографія (ПЕТ)

КЛІНІЧНЕ ЗАСТОСУВАННЯ РЕНТГЕНОГРАФІЇ ЛЕГЕНІВ

В даний час оглядова рентгенографія легень є основною методикою первинного виявлення і динамічного спостереження при патології органів дихання. Не дивлячись на суперечливі уявлення про ефективність цієї методики у пацієнтів з відсутністю клінічної симптоматики захворювання органів дихання, рентгенографія легень в нашій країні залишається обов'язковим діагностичним тестом при більшості захворювань бронхолегеневої системи. Зокрема при госпіталізації пацієнта в стаціонар, перед хірургічним втручанням, при динамічному спостереженні за пацієнтами, що перенесли туберкульоз органів дихання, що мають в анамнезі злоякісне новоутворення і в деяких інших клінічних ситуаціях.

У хворих з наявністю клінічних симптомів рентгенографія легень зазвичай є першочерговим діагностичним тестом.

Показанням до виконання рентгенографії легень є:

•клініка гострого запального процесу при підозрі на виникнення пневмонії;

•травма грудей, поєднані травми декількох анатомічних областей із залученням грудної клітки;

•задишка при її виникненні або невмотивованому посиленні;

•хронічний кашель для визначення причини клінічної симптоматики;

•надмірне виділення мокроти при підозрі на бронхоектази.

В цілому, можна констатувати, що будь-яка клінічна підозра на наявність патологічних змін в легенях, межістінні, плеври або грудній стінці є обгрунтованим свідченням для проведення рентгенографії легень.

ЗАСТОСУВАННЯ ТЕХНОЛОГІЙ ТОМОГРАФІЙ

ОДИНОЧНІ ВОГНИЩА В ЛЕГЕНЯХ

Не дивлячись на різноманіття проявів при променевому дослідженні, периферичний рак зазвичай зображується на знімках як патологічне утворення округлої або близької до неї форми. У зв'язку з цим проблеми диференційної діагностики цієї форми раку зазвичай розглядають в контексті розпізнавання одиночних округлих утворень. В літературі запропоновані численні схеми і алгоритми діагностики цього рентгенівського синдрому, які поступово міняються у зв'язку з накопиченням знань в цій області, появою нових технологій діагностики і патоморфоза самого раку легені. Раціональний підхід до диференціальної діагностики повинен враховувати ряд важливих обставин.

•Серед всіх вперше виявлених округлих утворень в легенях злоякісні пухлини складають не більше 50%, причому ця цифра включає і метастатичні зміни.

Близько половини округлих утворень є доброякісною і значна частина з них не потребують хірургічного лікування.

•Серед патологічних утворень розміром більше 3 см частота раку легені досягає 70–90%, при цьому променисті контури такого утворення збільшують вірогідність до 85–95%.

•Патологічні утворення, розміром менше 1 см в 80% є доброякісними. Для їх оцінки повинні використовуватися алгоритми, запропоновані в програмах скринінгу раку легені з використанням низькодозової КТ.

•Патогномонічних променевих ознак раку легені, окремих або їх поєднань, не існує. Наприклад, більше 20% периферичних пухлин мають рівні чіткі контури, в 5–7% новоутворень містяться включення кальцію, до 5% новоутворень мають термін подвоєння більше 720 діб. Тому висновок про наявність або відсутність злоякісної пухлини за даними променевого дослідження має імовірносний характер.

•Основним завданням променевого дослідження є пошук ознак доброякісного процесу. За відсутності таких утворень слід розцінювати як потенційно злоякісне.

•Променевими ознаками, характерними для доброякісних утворень, є:

-відсутність динаміки процесу протягом 2 і більше років за даними ретроспективного аналізу попередніх рентгенівських знімків, флюорограм або комп'ютерних томограм;

-наявність «доброякісних» звапнінь в структурі патологічного утворення – дифузних, осередкових, кільцеподібних, а також включень жиру або рідини (кіста).

Відомо, що структура патологічного утворення в легеневій тканині найточніше оцінюється при високорозрізнюючій (тонкошаровій) КТ. Ця технологія має істотні переваги порівняно з традиційним дослідженням рентгено-томографії у виявленні звапнінь.

Включення жиру і кістоподібну структуру утворення можна встановити і при МРТ, а також при УЗІ у разі простінкового його розташування. Крім того, КТВР є оптимальним методом для характеристики контурів утворення і його форми. Останнє має значення за наявності ретенційної кісти, заповненою рідиною, артеріовенозної мальформації, секвестрації та інших рідкісніших захворювань.

В даний час найбільш поширеним є наступний алгоритм диференціальної діагностики одиночних округлих утворень в легенях, виявлених при флюорографії, рентгенографії або КТ:

1. Розміри більше 3 см, нечіткі контури → КТ (лінійна томографія) + верифікація (оптимальний вид біопсії).

2. Розміри менше 1 см → архів рентгенівських знімків + спостереження по КТ

3. Розміри від 1 см до 3 см → архів рентгенівських знімків + КТВР.

1. Променисті контури, тканинна щільність освіти → верифікація (оптимальний вид біопсії).

2. Будь-які контури, включення кальцію (доброякісні звапніння), жиру або ознаки рідинної кісти, мальформації і т.п. Спостереження (3, 6, 12 мес).

3. Чіткі контури, немає включень → проміжне вогнище:

4. Верифікація (оптимальний вид біопсії)

5. Динамічна КТ

6. ПЕТ.

Представлений алгоритм не є абсолютним, оскільки не враховує діагностичні можливості лікувальної установи, доступність технології, клінічну ситуацію, особові особливості пацієнта і багато що іншного. Проте така тактика дозволяє уникнути більшості діагностичних помилок, що виникають в процесі диференціальної діагностики і, з іншого боку, зменшити ризик непотрібних торакотомій при виявленні доброякісних утворень.

МНОЖИННІ ВОГНИЩА В ЛЕГЕНЯХ

Множинні вогнища в легенях є частиною рентгенівського синдрому дисемінації. Найбільш частою причиною виникнення множинних вогнищ в легенях є гематогенні метастази в легені. Відомо, що чутливість КТ у виявленні вогнищ в легеневій тканині істотно вище, ніж оглядовюї рентгенографії. Застосування КТ дозволяє виявити вогнища, невидимі на звичайних рентгенограмах не менше чим у 30% хворих з внелегеневою локалізацією первинної пухлини. При цьому велика частина виявлених при КТ вогнищ виявляється метастазами. Другим аспектом цієї проблеми є той факт, що за наявності одинокого за даними рентгенографії, утворення в легені, додаткове застосування КТ дозволяє виявити додаткові вогнища майже у 25% хворих. Проте необхідність застосування КТ як основний тест для всіх онкологічних пацієнтів до цих пір обговорюється із-за високої вартості дослідження. У хворих з виявленими множинними осередковими змінами використання КТ направлене на рішення задачі диференціальної діагностики. Множинні вогнища, у тому числі і у онкологічних хворих, можуть бути обумовлені не тільки метастатичною поразкою легень, але і цілим рядом інфекційних захворювань і інтерстиціальних процесів. До найбільш поширених слід віднести множинний дисемінований туберкульоз, септичні емболії в легенях, паразитарні інфекції, саркоїдоз, гіперчутливий пневмоніт.

Фібробронхоскопія

• Показаня до проведення:

  • Кашель більш ніж 4-6 неділь

  • Задишка без причини

  • Зміни на рентгенограмі та КТ (пухлина легені, інфільтрати легеневої тканини і ателектази, порожнинні утворення, інтерстиціальні захворювання, збільшення бронхопульмональних лімфатичних вузлів, пухлини стравоходу і межистіння, стеноз трахеї і крупних бронхів)

  • плеврит неясної етіології

  • бронхо-плевральний свищ

• Протипоказання:

• нестабільна стенокардія

• гострий інфаркт міокарду

• гострий інсульт

• легенева, сердцева недостатність III ст.

• тяжка аритмія

• тяжка гіпоксемія

• при відсутності контакта лікаря з пацієнтом

Торакоскопія проводитися при підозрі на лімфо-проліферативне захворювання або рак легень. При торакоскопії використовується декілька ключових пристроїв. Перш за все, це пристрої сприймають і передають зображення. Основною оптичною частиною торакоскопічної стійки є ригідний торакоскоп. Торакоскопи можуть мати різний діаметр від 3 до 12 мм, а також різного кута огляду. Хірург може оглядати плевральну порожнину, безпосередньо дивлячись в окуляр. Проте найчастіше використовується відеосистема. Відеосистема складається з відеокамери, головки відеокамери, монітора. Для створення нормального освітлення при торакоскопії використовується спеціальний ксенонний або галогенове джерело світла і світовод. Для виконання маніпуляції з мінімальною крововтратою при торакоскопії використовується хірургічний комплекс, що дозволяє проводити електрокоагуляцію судин, що кровоточать, різку тканин за допомогою струму і біполярну коагуляцію.

Крім того, можна використовувати пристрій для іригації плевральної порожнини і одночасно аспірації ексудату, що утворився, або промивної рідини. Для маніпуляції усередині грудної порожнини використовуються спеціальні ендоскопічні інструменти. Їх можна розділити за призначенням. Перш за все, це інструменти для створення доступу в плевральну порожнину: торакопорти – це металеві гільзи діаметром від 3 до 12 мм, що мають спеціальне різьблення на поверхні для фіксації межреберій. В результаті введення торакопортов в плевральну порожнину хірург може вводити через них будь-які необхідні інструменти. У торакоскопії, як і при відкритих операціях, використовуються спеціальні затиски для захоплення тканин і судин, що кровоточать, дісектори для виділення судин, утворень, ендоскопічні ножиці, ретрактори, голкотримачі, гачки-коагулятори.

Для виконання резекції легені використовуються спеціальні ендоскопічні зшиваючі апарати, за допомогою яких одночасно накладається декілька рядів скріпок і розтинається та ділянка, що піддається резекції. Крім того, використовується спеціальний пристрій для витягання резецированих препаратів з плевральної порожнини (ендоскопічні контейнери).

Методи функціональної діагностики

Спірометрія. Метод спірометрії був запропонований в 1846 році J. Hutchinson. Спірометрія – найпростіший і найпоширеніший метод функціональної діагностики, який можна розглядати як перший, початковий етап в діагностиці вентиляційних порушень. Він призначений для вимірювання легеневих об'ємів при різних дихальних маневрах, як спокійних, так і форсованих. Спірометрічні дані дозволяють визначити, чи існують порушення вентиляційної функції, і якщо існують, то визначити тип порушень (обструктивний, рестріктівний або змішаний). На підставі даних однієї тільки спірометрії неможливо встановити діагноз, оскільки функціональні порушення, що виявляються, не є специфічними. Проте спірометричні показники, як правило, володіють доброю відтворюваністю, що дозволяє моніторювати перебіг захворювання. Крім того, отримувані показники дозволяють визначити тяжкість захворювання (наприклад, для оцінки ступеня тяжкості хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ) рекомендують використовувати об'єм форсованого видиху за 1 с (ОФВ₁ або FEV₁); бронхіальної астми – ОФВ₁ і піковий експіраторний потік (у англомовній літературі PEF) і оцінити «операбельність» пацієнта.

Таким чином, метод спірометрії дозволяє:

1) виявити обструктивні і рестріктівні порушення вентиляції або екстраторакальну обструкцію верхніх дихальних шляхів;

2) встановити причину респіраторних симптомів (хронічного кашлю, задишки, хрипів, стрідора);

3) виявити причини змін газообміну (гіпоксемії, гіперкапнії) і інших лабораторних показників (наприклад, поліцитемії та ін.);

4) оцінити ризик оперативного лікування;

5) оцінити фізичний статус пацієнта;

6) моніторювати динаміку бронхіальної обструкції, особливо при астмі і ХОЗЛ;

7) моніторювати динаміку рестріктивних порушень у хворих з фіброзуючим альвеолітом і патологією нервово-м'язового апарату;

8) оцінити ефективність лікування бронхолегеневої патології;

9) об'єктивно оцінити суб'єктивні скарги при професійній патології або захворюваннях, пов'язаних з діями навколишнього середовища.

Метод є простим і безпечним, тому не існує абсолютних протипоказань. Але маневр форсованого видиху слід виконувати з обережністю при:

1) пневмотораксі;

2) у перші 2 тижня після гострого інфаркту міокарда, після операцій на очах і операцій на черевній порожнині;

3) вираженому кровохарканні, що продовжується;

4) важкій астмі;

5) підозрі на активний туберкульоз або інші захворювання, що передаються повітряно-краплинним шляхом.

Об'єм легеніь можна зміряти двома способами. У першому випадку безпосередньо вимірюється об'єм вдихаємого або видихаємого повітря, і час. Будується графік залежності об'єму леген від часу – крива об'єм–час (спірограма). У іншому випадку вимірюється потік і час. Об'єм розраховують, помножуючи потік на будь-який час. Будується графік залежності об'ємної швидкості потоку від об'єму леген – крива потік–об'єм Таким чином, обидві криві відображають однакові параметри: інтегральний вираз швидкості повітряного потоку дає об'єм, який, в свою чергу, можна представити як функцію часу. І навпаки, об'єм повітря, що видихається, можна диференціювати щодо часу, щоб визначити швидкість потоку. Сучасні спірометри за своєю суттю є пневмотахометрами і дозволяють оцінювати основні параметри (об'єм, потік і час) і їх взаємозв'язок кривих потік–об'єм і об'єм–час.

Спірометрія

• Визначення функції зовнішнього дихання

• Тип змін

  • Обструктивний

  • Рестриктивний

  • Змішаний

Загальна бодіплетизмогрфія. Бодіплетізмографічний метод дозволяє визначити внутрішньогрудний об'єм (ВГО) газу. Головною особливістю цього методу є те, що пацієнт поміщається всередину вимірювального пристрою, яким є камера бодіплетізмографії (боді-камера). На сьогоднішній день існують три типи плетизмографів, що вимірюють об'єм, тиск і об'єм–тиск.

Плетизмограф, що вимірює тиск, є закритою камерою фіксованого об'єму, в якій сидить і дихає пацієнт. Зміни об'єму унаслідок стиснення і розширення внутрішньогрудного газу вимірюються по зміні тиску в боді-камері. Внутрішньогрудний об'єм і опір дихальних шляхів вимірюються при частому диханні, тому невеликий витік, який істотно не впливає на результат, допустимий і необхідний, щоб уникнути підйому тиску унаслідок нагрівання повітря пацієнтом.Цей тип плетизмографів призначений для вимірювання лише невеликих змін об'єму, оскільки володіє високою чутливістю і чудовою частотною відповіддю.

Плетизмограф, що вимірює об'єм, є камерою змінного об'єму з постійним тиском. При зміні внутрішньогрудного об'єму газ переміщається через отвір в стінці камери і вимірюється об'єм цього газу. Цей тип плетизмографів дозволяє вимірювати як невеликі, так і значні зміни об'єму. Проте для досягнення хорошої частотної відповіді система повинна володіти маленьким імпедансом, що є технічно складним завданням. Тому прилад не рекомендується для рутинного використання.

Плетизмограф, що вимірює об'єм і тиск, поєднує в собі особливості плетизмографа постійного об'єму і плетизмографа постійного тиску. Оскільки пацієнт дихає кімнатним повітрям, зміни внутрішньогрудного об'єму приводять до стиснення або розширення повітря в камері, а також переміщають його через отвір в стінці камери. Компресія або декомпресія повітря вимірюється по зміні тиску, за допомогою спірометра/пневмотахометра вимірюють об'єм переміщеного повітря.

• Визначення ФОЕ (тест с розведнням Не)

• Визначення дифузної можливості легень (тест з СО)

• Оцінка якості сна

Газовій склад атеріальної крові – «золотій стандарт» обстеження

ІНВАЗИВНІ МЕТОДИ ВИМІРЮВАННЯ

PH

Вимірювання pH крові проводиться за допомогою pH-електроду. Різниця потенціалів по обидві сторони скляної мембрани є лінійною функцією pH. Необхідно проводити калібрування електроду з двома буферними розчинами з відомими pH, які охоплюють істотну частину діапазону передбачуваних вимірювань. Нормальний діапазон pH артеріальної крові – 7,35–7,45. Сучасні pH-електроди є надійними засобами вимірювання, так при повторному вимірюванні одного і того ж зразка розкид значень складає ±0,02 одиниць. При пошкодженні скляної мембрани електроду точність вимірювання значно знижується. Для контролю якості вимірювань калібрування pH-електроду повинне проводиться по одній крапці перед кожною серією вимірювання і по двох крапках – кожні 4 години.

ВУГЛЕКИСЛИЙ ГАЗ

Раніше існуючі методи вимірювання концентрації газів в крові були дуже трудомісткі. В даний час розроблений і широко використовується електрод для вимірювання CO₂, заснований на тих же принципах, що і pH-електрод, і на взаємовідношенні між PCO₂ і pH в буферному розчині. Цей електрод має достатню точність. При проведенні повторних вимірювань одного і того ж зразка розкид складає ±3,0 мм рт.ст. при вимірюванні PCO₂ в діапазоні від 20 до 60 мм рт.ст. Для контролю відповідної якості вимірювань калібрування повинне проводиться по одній крапці перед кожною серією вимірювань і по двох крапках – кожні 4–8 годин. Якщо розкид при калібруванні перевищує 2 мм рт.ст. в порівнянні з калібрувальним зразком, то калібрування також необхідно повторити по двох крапках. Нормальні значення PCO₂ в артеріальній крові залежать від висоти над рівнем моря. Так на рівні моря цей показник знаходиться в діапазоні від 36 до 44 мм рт.ст, на висоті 1340–1520 м – в діапазоні від 30 до 40 мм рт.ст.

КИСЕНЬ

Парціальна напруга кисню. Принцип роботи O₂-электрода відрізняється від pH і PCO₂-електродів. Робота даного електроду заснована на вимірюванні потоку електронів, а не різниці потенціалів. Потік електронів пропорційний концентрації кисню на платиновому електроді.

Якщо для калібрування електроду використовуються гази, то необхідно вводити поправочний коефіцієнт у визначуване значення PO₂. Проте цей коефіцієнт не має лінійного зв'язку з PO₂, тому вноситься істотна помилка при вимірюванні високих значень PO₂ (наприклад, при вдиханні хворим 100% кисню для оцінки шунтованого об'єму крові). При повторному вимірюванні PO₂ в крові з використанням одного і того ж електроду допустимий розкид вимірювань може складати ±3,0 мм рт.ст., для PO₂ – від 20 до 150 мм рт.ст. Нормальне значення PO₂ може бути розраховане з наступного рівняння:

PO₂ = 104,2 – 0,27 × вік (рік).

Вміст кисню. Вміст кисню в крові може бути зміряний за допомогою хімічного і гальванічного методів або визначений з PO₂, загальній концентрації гемоглобіну і процентного змісту оксигемоглобіну. Найбільш часто використовуючим методом є метод, при якому загальна концентрація гемоглобіну вимірюється за допомогою ціанметгемоглобіна, відсоток оксигемоглобіну визначається спектрофотометрично, кількість розчиненого кисню виходить з PO₂ і коефіцієнта розчинності кисню (0,0031 мл на 100 мл крові).

CaO₂= (1,34 × Hb × SaO₂)+(PaO₂ × 0,0031).

При заборі крові для аналізу необхідно уникати контакту зразка крові з кімнатним повітрям і надмірної кількості антикоагулянта. Для цих цілей краще використовувати стерильні скляні шприци, забір крові переважно проводити з променевої артерії дорослих або з артерій пуповини новонароджених. Іноді використовують артеріалізовану капілярну кров. Для цього на шкіру наносять спеціальний склад, що розширює судини, або нагрівають те місце, з якого буде проведений забір капілярної крові.

Показані хороші кореляційні зв'язки між pH, газами артеріальної крові і цими ж параметрами, зміряними в артеріалізованій капілярній крові, за винятком тих випадків, коли дослідження проводиться у хворих з артеріальною гіпотензією, важкою гипоксемією або у хворих з високим PO₂ на тлі вдихання газових сумішей з високим вмістом кисню.

НЕІНВАЗИВНІ МЕТОДИ ВИМІРЮВАННЯ

Як неінвазивний і, в той же час, достатньо точний метод оцінки артеріальних газів було розроблено пристрій для транскутанного вимірювання насичення крові киснем і тиску.

КИСЕНЬ. Оксиметрія. Принцип методу заснований на тому, що кількість світла, поглиненого розчином, пов'язана з концентрацією розчину, що вивчається. Метод пульсоксиметрії достатньо точний, якщо насичення крові киснем знаходиться в діапазоні від 70 до 100%. У присутності метгемоглобіну, карбоксигемоглобіна або фетального гемоглобіну, а також при збільшенні концентрації білірубіну в крові, зниженні тканинного кровотоку, анемії або при збільшенні венозної пульсації використання даного методу вносить достатню погрішність до вимірювання насичення крові киснем. Крім того, цей метод має обмеження, яке пов'язане з формою кривої дисоціації оксигемоглобіну. При високих значеннях PO₂ значним змінам цього показника відповідають незначні зміни SO₂.

Цей метод знайшов широке застосування в блоках інтенсивної терапії, рекомендується використовувати пульсоксиметрію при проведенні бронхоскопії, для спостереження за хворими з нічним апное, при килородотерапії і т.д.

В даний час розроблені транськутанні електроди, які дозволяють оцінювати PO₂. Для проведення цього дослідження необхідна місцева вазоділатація, яка може бути досягнута нагріванням ділянки шкіри обстежуваного до температури 42 °С. Метод виявився достатньо точним при проведенні дослідження у новонароджених, проте він не дає такі ж точні результати у дорослих обстежуваних. Цей метод залежить від місцевого кровотоку і тому вимірювання PO₂ має погрішність при дослідженні хворих з гіпотонією.

ВУГЛЕКИСЛИЙ ГАЗ. Капнографія. Неінвазивна оцінка PСO₂ так само важлива, як вимірювання PO₂. Капнографія –вимірювання вуглекислого газу під час дихального циклу. Капнограма – це графічне або аналогове представлення змін PO₂ в повітрі, що видихається. Вимірювання проводиться за допомогою інфрачервоного спектрометра.

Мас-спектрометрія – метод, що дозволяє вимірювати всі гази, що містяться в повітрі (СO₂, O₂, N₂), що видихається, проте цей метод достатньо дорогий.

Капнограма вдає із себе криву, на якій можна виділити три фази: 1-а фаза – від моменту початку видиху якийсь час PСO₂ залишається рівним нулю, оскільки аналізована порція газу, що видихається, виводиться з мертвого простору; 2-а фаза – від початку підйому або збільшення PСO₂ до рівня досягнення плато, ця фаза відповідає домішуванню альвеолярного газу до газу мертвого простору; 3-а фаза – плато, дана фаза обумовлена надходженням газу з альвеолярного простору. При порушенні розподілу вентиляції і при порушенні відповідності кровотоку вентиляції наголошується збільшення нахилу 3-ої фази (плато) на капнографічній кривій.

Транськутанне вимірювання PСO₂ – метод вимірювання СO₂ фотометричним аналізатором (у інфрачервоному діапазоні). При зменшенні кровотоку в шкірі, при набряках або при ожирінні. Даний метод має великі погрішності.

Дихальна недостатність

• РаО₂ (↓ - обов 'язкова ознака)

• РаСО₂(↑гіпер- и ↓гіпокапнія)

• рН (↓ - ацидоз)

• НСО₃- (> 26 ммоль/л)

Методики оцінки ФЗД:

• Визначення ФОЕ (тест з Не: ФОЕ = (He1–He2)×V1/He2)

• Визначення дифузної можливості легень (тест з СО)

• Визначення втоми дихальних м'язів ( мах інспіраторного (PImax) та експіраторного (PEmax) тиску). Окклюзійна спірометрія.

Методика виконання практичної роботи

Група студентів поділяється на підгрупи, які працюють біля ліжок хворих та на амбулаторному прийомі хворих: збирають анамнез хвороби, опитують пацієнтів по органах і системах, здійснюють об'єктивне обстеження в присутності викладача. У навчальній кімнаті записують отримані данні у робочі зошити за схемою, проводять обговорення результатів огляду хворих, ознайомлюються з даними лабораторного та інструментального обстежень даних пацієнтів.

Завдання:

1. Скласти план обстеження хворих.

2. Виділити основні методи дослідження.

3. Вміти оцінювати данні обстеження.

Вихідний рівень знань та вмінь.

Студент повинен знати:

1. Клінічні прояви легеневої патології.

2. Критерії діагностики

3. Лабораторно інструментальні прояви захворювань легень

4. Основні та додаткові методи дослідження легень.

Студент повинен уміти:

1. Сформулювати клінічний діагноз.

2. Провести диференційну діагностику

3. Визначити план обстеження хворого

4. Визначити план лікування патології.

Ілюстративний матеріал: рентгенограми, спірограми, ЕКГ, лабораторні аналізи ( крові, харкотиння, біохімічні показники ), Ехо ЕКГ, ангіопульмонографія, засоби для доставки інгаляційних препаратів (індивідуальні та небулайзери).

Вихідний рівень знань:

1. Хворий 56р., скарги на підвищення (t^о до 40⁰С), пітливість, біль в грудній клітці при диханні та кашлі. Хворіє 2 дні. Об-но: ЧД - 26/хв. Права половина грудної клітки відстає при диханні, перкуторно нижче лопатки притуплення звуку, при аускультації - ослаблене дихання. При кашлі почало відходити

гнійне харкотиння до 30 мл, при його відстоюванні - два шари; мікроскопія:

лейкоцити. Яке обстеження у першу чергу треба провести хворому?

A Рентген легень

B Визначити сатурацію кисню у артеріальній крові

C Компюторний томограф

D ЕКГ

E Посів мокротиння на чутливість до антибіотиків

2. Хворий К., 65 років; палить більше 40 років. Поступив у стаціонар зі скаргами на прогресуючу задишку з утрудненим видихом, кашель з мокротою слизисто-гнійного характеру; пітливість. Об-но: над легенями при перкусії – коробковий перкуторний звук, аускультативно: жорстке дихання; розсіяні свистячі та дзижчачі хрипи, більші на видоху. ФЗД: ОФВ1 < 30%, ФЖЕЛ 52%, проба з бронхолітиком негативна. Які зміни будуть на Rо ОГК?

A підвищенна повітряність легенів

B малюнок „сотової легені”

C інфільтрація паренхими

D легеневий малюнок без змін

E знижена повітряність легенів

Джерела інформації

1. Передерий В.Г., Ткачя С.М. Клинические лекции по внутренним болезням: В 2-х т. - К., 1998. - Т. 1. - С.

2. Є.М. Нейко, В.І. Боцюрко. Внутрішні хвороби. - Коломия, 1997.

3. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захво-

рювань внутрішніх органів / За ред. д-ра мед. наук, проф.. Ю.М. Мостового. - 4-е вид., доп. і перероб. - Вінниця, 2002. - с. 34-45.

4. Хворостинка. Факультетська терапія.