Діагностика

1. Нормальні лабораторні показники.

2. Дані багатомоментного фракційного зондування:

а) гіпертонічно-гіперкінетичний тип — збільшення трива-

ло­сті І фази і часу закритого сфінктера Одді; зменшення три­- валості В-фази при збереженні нормального об'єму міхуро- вої жовчі чи тривале, переривчасте виділення порції В;

б) гіпотонічно-гіпокіненичний тип — скорочення фази за­- критого сфінктера Одді, збільшення фази В та об'єму мі- хурової жовчі.

При обох дискінезіях мікроскопічне дослідження жовчі не виявляє елементів запалення.

3. Дані ультразвукового дослідження скоротливої здатності жов­чного міхура:

а) гіпертонічний тип - через 40 хв. після вживання жовчо­- гінного сніданку жовчний міхур скорочується більше ніж на 2/3 об'єму;

б) гіпотонічний тип - при УЗД спостерігається розтягнутий, збільшений жовчний міхур, спорожнення менше 1/3

об'­єму через 40 хв. після вживання жовчогінного сніданку.

Жовчнокам’яна хвороба - захворювання гепатобіліарної системи, що характеризується утворенням жовчних каменів у печінці, жовчних протоках або жовчному міхурі.

Етіологічне значення мають надмірне вживання багатої на холестерин їжі, застій жовчі внаслідок неправильного режиму харчування, малорухомого способу життя, вагітності, закрепів, спадкова схильність, обмінні захворювання (ожиріння, діабет, подагра), інфекція жовчних шляхів. Патогенетичну роль у розви­тку жовчнокамяної хвороби відіграє зміна співвідношення компо­нентів жовчі: холестерину, жовчних кислот, фосфоліпідів, муцину, білків і т.ін. Ключовим моментом є порушення колоїдної рівноваги жовчі, що призводить до випадання з неї холестерину и утворення центрів кристалізації. Наслідком є утворення каменів.

Класифікація жовчнокам’яної хвороби (за Ногаллєром О.М., Мансуровим Х.Х., 1985)

I стадія - фізико-хімічна.

II стадія - латентна (камененосійство).

III стадія - клінічна (калькульозний холецистит):

1. Диспептична форма.

2. Больова форма.

3. Стенокардична форма.

4. Печінкова коліка.

5. Тріада Сейнта (поєднання жовчнокамяної хвороби, грижі стра-

вохідного отвору, діафрагми, дивертикульозу товстої кишки).

Клінічний перебіг захворювання хвилеподібний: на фоні про­явів хронічного холециститу або навіть повного благополуччя рап­тово виникають напади жовчної коліки. Найбільш типовими її сим­птомами є біль, блювання, лихоманка, збільшення жовчного міху­ра, жовтяниця. Виникнення жовчної коліки провокується огріхами в дієті, фізичним чи нервовим перенапруженням та ін. Великою мірою клінічні прояви залежать від місця розташування жовчних каменів, їх розмірів, кількості, наявності супровідної інфекції, фун­кціонального стану жовчовивідної системи. Важливе діагностичне значення мають ультразвукове дослідження, пероральна і внутріш­ньовенна холецистографія, а також компютерна томографія.

Диференційну діагностику проводять між хронічним хо­лециститом, холангітом, жовчнокам’яною хворобою і виразковою хворобою, правосторонньою нирковою колікою, панкреатитом, гастралгічною формою інфаркту міокарда, дискінезією жовчних шляхів. Детальний аналіз сукупності клінічних симптомів і да­них допоміжних методів дає можливість правильно встановити діагноз.

Лікування хронічного холециститу поза загостренням про­водять амбулаторно (жовчогінні препарати, фітотерапія). При загостренні здійснюють госпіталізацію. Хворим призначають діє­тотерапію (стіл № 5а-5) з обмеженням вживання екстрактивних речовин, продуктів багатих на холестерин, та виключенням сма­жених і копчених страв. Для ліквідації больового синдрому, зумовленого гіпертонічно-гіперкінетичними порушеннями мотори­ки жовчних шляхів, застосовують периферичні М-холінолітики (атропін, метацин) у комбінації зі спазмолітиками (но-шпою, папаверином, галідором, еуфіліном). При відсутності ефекту ре­комендуються промедол, омнопон.

При гіпотонічно-гіпокінетичній дискінезії призначають холекінетики (сірчанокислу магнезію, сорбіт, ксиліт, маніт). При синдромі біліарної недостатності показана замісна терапія (ало­хол, ліобіл, холензим). Важливу роль відіграє антибактеріальна терапія, бажано з урахуванням мікрофлори в жовчних шляхах (гентаміцин, тетрациклін, олеандоміцин, нітрофуран). Ефектив­ними є також фізіотерапевтичні методи лікування (теплові про­цедури, електрофорез, мікрохвильова терапія, ультразвук) і ЛФК.

Лікування холангітів в основному таке ж, як і при хронічному холециститі, але вимагає більш активної антибактеріальної тера­пії (ампіцилін, кефзол, доксациклін), переважного застосування жовчогінних препаратів типу гідрохолеретиків (мінеральні води, відвар кукурудзяних рилець), а також дезінтоксикаційної терапії.

При загостренні хронічного калькульозного холециститу не­обхідні госпіталізація, інтенсивна терапія і консультація хірурга. Лікування починають із введення периферичних холінолітиків для зняття спазму сфінктера Одді. Ефективними в цій ситуації є еуфілін, нітрогліцерин, валідол, баралгін. Досить часто доводиться застосовувати наркотичні анальгетики. При виражених ознаках запального процесу необхідне використання антибактеріальних препаратів (антибіотиків, нітрофуранових). Щодо жовчогінних препаратів, то метою їх застосування є не вигнання каменів, а ліквідація застою жовчі. З цією метою призначають м’які жовчо­гінні (жовчогінний чай).

Наявність каменів у жовчному міхурі з важкими больовими нападами, що супроводжуються тривалою жовтяницею (більше 2-3 днів), жовчна коліка з активною інфекцією, що не піддається антибактеріальній терапії, є показаннями до оперативного ліку­вання. Абсолютними показаннями до нього є також ускладнен­ня хронічного холециститу і гнійний холецистит, хронічна емпі­єма жовчного міхура, його водянка, холецистопанкреатит, від­ключений жовчний міхур.

Останнім часом впроваджено нехірургічні методики ліквіда­ції каменів у жовчних шляхах:

• прийняття всередину жовчних кислот (хенодезоксихолевої, урсодезоксихолевої);

• пряме розчинення каменів метил-терц-бутилефіром через ка­тетер, введений у жовчний міхур;

• екстракорпоральна літотрипсія.

Принципи лікування ДЖВШ:

1. Покращання нейрогуморальної регуляції жовчного міхура.

2. Зняття факторів, які сприяють розвитку патологічних пору­шень біліарної системи.

3. Нормалізація функції жовчного міхура, сфінктерів жовчовиві­дних шляхів.

Гіпертонічно-гіперкінетичний тип ДЖВШ:

1. Дієта № 5, 5а. Подрібнена їжа (4-5 разів на добу). Обмеження вживання продуктів, що підсилюють скорочення жовчного міхура.

2. Медикаментозна терапія:

а) седативні засоби (настойка валеріани - по 20-30 крапель З рази на добу; корвалол - по 20 крапель 3 рази на добу);

б) транквілізатори (амізил - по 1 табл. 2 рази на добу, нозе- пам - по 1 табл. З рази на добу);

в) спазмолітичні засоби (гастроцепін - по 2 мл внутрішньо- м'язово 2 рази на добу або по 25 мг 2 рази на добу за 40 хв до їди; бускопан по 1 мл внутрішньом'язово 2 рази на добу або по 1 табл. (10 мг) 3 рази на добу за 20 хв до їди; но-шпа - по 2 мл 2 % розчину 2 рази на добу або по 1 табл. (40 мг) 3 рази на добу; спазмомен - по 1 табл. (40 мг) 3 рази на добу.

г) засоби, що знижують тонус жочного міхура, уповільню­ ють ритм його скорочень (гепабене - по 1 капсулі 3 рази на добу за ЗО хв. до їди, холагогум - по 1 капc. З рази на добу під час їди, гепатофальк-планта - по 1 капc. З рази на добу за 30 хв. до їди).

Немедикаментозна терапія:

а) лікування мінеральними водами низької мінералізації при те­м- пературі 40-45 С по 0,5-1,0 склянці 3-4 рази на добу протя­- гом 3-5 тижнів;

б) фізіотерапія (діодинамотерапія, озокерито-парафінові аплікації);

в) санаторно-курортне лікування.

Гіпотонічно-гіпокінетичний тип ДЖВШ: 1. Дієта № 5, 5а. Подрібнене харчування. У великій кількості фрукти, овочі, рослинні та тваринні жири.

2. Медикаментозна терапія:

а) засоби, що сприяють скоротності жовчного міхура, роз­ слабленню сфінктерів Люткенса та Одді (гепабене - по 2 капс. З рази на добу протягом 1 тижня, потім по 1 капс. З рази на добу протягом 3-х тижнів; циквалон - по 0,2-0,3 г рази на добу за 30 хвилин до їжі протягом 2-х тижнів; ксиліт або сорбіт - по 50-100 мл 10 % розчину 2 рази на добу за ЗО хв. до їди протягом 2-х тижнів; холагогум - по

2. капс. З рази на добу протягом 1 тижня, потім по 1 капс.

3. рази на добу впродовж 3-х тижнів;

б) препарати, що стимулюють тонус та скоротність жовчно-­ го міхура (домперидон - по 10-20 мг 3 рази на добу про­- тягом 3 тижнів; цизаприд - по 5-10 мг 2-3 рази на добу за 15-30 хв. до їди впродовж 3-х тижнів);

в) дуоденальний тюбаж (карлова сіль чи 33 % розчин маг­- нію сульфату, чи оливкова олія (20 мл), чи сорбіт - 20 г на 100 мл води 1-2 рази на тиждень).

3. Немедикаментозна терапія:

а) лікування мінеральними водами високої мінералізації в холодному вигляді - по 0,5-1,0 склянці 3-4 рази на добу впродовж 3-4 тижнів;

б) фізіотерапевтичне лікування (ампліпульсотерапія).

4. Санаторно-курортне лікування.

Прогноз при нечастих загостреннях холециститу і холангі­ту задовільний. При жовчнокам’яній хворобі прогноз залежить від важкості захворювання та ускладнень, які вимагають хірургі­чного лікування. При дискінезіях жовчовивідних шляхів прогноз сприятливий, працездатність збережена.

Профілактика включає організацію правильного режиму харчування, заняття фізкультурою для попередження застою жовчі, санацію вогнищ інфекції. Рекомендується диспансерний нагляд із призначенням протирецидивного лікування спазмолі­тиками, жовчогінними і ферментними препаратами, прийманням мінеральних вод ("Трускавецької", "Моршинської", "Миргород­ської"), санаторно-курортне лікування. Щодо профілактики виникнення загострень дискенезій жовчовивідних шляхів, то вона полягає у створенні умов для нормального відтоку жовчі й покращанні регуляторних механізмів жовчовиділення: своєчасному лікуванні невротичних порушень, хронічних захво­рювань, усуненняі конфліктних ситуацій, достатньому сну, режимі харчування, праці й відпочинку.

Ситуаційні задачі:

1. Хвора А., 43 років, скаржіться на біль у правому підребір’ї, що з’являється після вживання жирної та смаженої їжі, гіркоту у роті, нестійкий стул. Вважає себе хворим близько 6 років. Об’єктивно: гіперстенчної статури, шкіряні покрови звичайного кольору, підвищене потовиділення. Печінка не виступає з-під краю реберної дуги. Відмічається болючість у точці проекції жовчного міхура, позитивні симптоми Мерфі та Кера. Яка патологія, найвірогідніше, зумовлює таку клінічну картину?

1. Хронічний холецистит

2. Хронічний панкреатит

3. Хронічний гастродуоденіт

4. Хронічний гепатит

5. Виразкова хвороба 12-ти палої кишки

2. Хвора Ю., 34 років, скаржиться на тупий біль у правому підребер’ї, печію, відригування з гіркуватим присмаком, нудоту. Захворіла близько 5 років, під час другої вагітності. Одноразово пройшла курс лікування, у гастроентеролога не спостерігалась, дієти не дотримувалась. Об’єктивно: надмірна маса тіла. При глибокій пальпації живота з’являється біль в правому підребер’ї в зоні проекції жовчного міхура. На УЗД органів черевної порожнини — товщина стінки жовчного міхура 3,9 мм, стінка ущільнена. Які додаткові обстеження необхідно зробити хворій в першу чергу?