Хронічні гастрити, гастроезофагальна рефлюксна хвороба: діагностичні критерії, диференщйна діагностика, лікування. Короткий зміст теми

Хронічний гастрит – рецидивуюче захворювання, в основі якого лежить запальний процес в стінці шлунка, найбільш часто – слизовій та підслизових оболонках, з порушенням їх структурно-функціонального стану аж до атрофії та розвинення важких форм секреторної та моторно-евакуаторної недостатності до атрофії та розвитку важких форм секреторної та моторної недостатності.

Хронічний гастрит - поліетіологічне захворювання, що ви­никає під впливом як екзогенних, так і ендогенних чинників. До екзогенних належать порушення харчування, куріння, вживання алкоголю, нервово-психічні стреси, професійні шкідливості, безконтрольне приймання ліків. Ендогенними етіологічними факторами є хронічні інфекції, захворювання нервової та ендокринної систем, серцева, дихальна, ниркова недостатність.

Залежно від форми захворювання, виділяють різні механізми патогенезу хронічного гастриту. Гастрит типу А (аутоімунний) характеризується утворенням аутоантитіл до парієтальних клітин слизової оболонки шлунка. Йому властиві переважання атрофічних процесів над запальними, гіпоацидність і наявність антитіл до парієтальних клітин та фактора Кастла. Уражається, головним чином, фундальний відділ шлунка, де знаходяться парієтальні клітини. У патогенезі гастриту типу В значну роль відіграють мікроорганізми Helicobacter pylory. Для нього характерні ураження антрального відділу, наявність гастритичних явищ, гіперсекреція і відсутність антитіл до парієтальних клітин.

Міжнародна класифікація гастриту (Хьюстон, 1994)

Тип гастриту	Синоніми	Етіологічні фактори
Неатрофічний	Поверхневий, дифузний антральний, хронічний антральний, інтерстиціальний, гіперсекреторний, тип В	Helicobacter pylori й інші фактори
Атрофічний Аутоімунний Мультифокальний	Тип А, дифузний тіла шлунка, асоційований із перніціозною анемією	Аутоімунний Helicobacter pylori, особливості харчування, фактори середовища
Особливі форми Хімічний Радіаційний Лімфоцитарний Неінфекційний Гранулематоз- ний Еозинофільний Інші інфекції	Реактивний рефлюкс-гастрит, тип С Веріломорфний, асоційований із целіакією Ізольований гранулематоз Харчова алергія, інші алергени	Хімічні подразники, жовч, нестероїдні протизапальні препарати Променеві ураження Ідіопатичний, імунні механізми, глютен, Helicobacter pylory Хвороба Крона, саркоїдоз, гранулематоз Вегенера, сторонні тіла, ідіопатичний Алергійний Бактерії (окрім Helicobacter pylory), віруси, гриби, паразити

Для уніфікації гістологічних висновків запропоновано візуально-аналогову шкалу, в якій вказано еталони напівкількісної оцінки морфологічних змін (ступінь обсіменіння Helicobacter pylory, нейтрофільної та мононуклеарної інфільтрації, стадія атрофії та кишкової метаплазії).

Клінічну картину хронічного гастриту визначають такі синдроми:

а) шлункової диспепсії - відчуття важкості, відчуття розпирання в епігастрії, печія, відрижка, нудота, блювання, неприємний присмак у роті, поганий апетит;

б) кишкової диспепсії - метеоризм, бурчання, розлади випорожнень;

в) больовий - інтенсивний біль в епігастрії;

г) астеноневротичний - емоційна лабільність, втомлюваність, поганий сон.

Залежно від стану секреторної функції шлунка, клінічні прояви хронічного гастриту мають свої особливості.

На хронічний гастрит із секреторною недостатністю частіше хворіють особи зрілого і похилого віку. Він проявляється порушенням апетиту, неприємним присмаком у роті, нудотою, відчуттям повноти і розпирання в епігастрії, відрижкою повітрям, схильністю до проносів.

Можливий розвиток полівітамінної недостатності, залізодефіцитної анемії, а також трансформація в рак.

Хронічний гастрит із нормальною і підвищеною секреторною функцією шлунка здебільшого виникає в людей молодого віку і проявляється тупим, ниючим болем в епігастрії, що з'являється через 15-20 хв після прийняття їжі, відрижкою кислим, печією, закрепами. Він може трансформуватися у виразкову хворобу.

Для діагностики хронічного гастриту, крім клінічних даних, мають значення результати ФГДС із прицільною біопсією, інтрагастральної рН-метрії, рентгеноскопії шлунка.

Диференційну діагностику хронічного гастриту проводять із виразковою хворобою, раком шлунка, захворюваннями жовч­них шляхів, хронічним панкреатитом, поліпозом шлунка.

Абсолютна більшість хворих повинна лікуватись та обстежуватись амбулаторно. Невелика частина хворих (з аутоімунним хронічним гастритом (ХГ) та супутньою анемією або неврологічними розладами) може потребувати госпіталізації у гастроентерологічний або терапевтичний стаціонар протягом 2-х тижнів. Госпіталізація також можлива на срок проведення антигелікобактерної терапії (протягом 1 тижня) при підвищенному риску виникнення алергічних реакцій.

Критерії діагностики ХГ.

Діагноз ХГ є морфологічним, тобто він має право на існування тільки у тих випадках, коли проведено відповідну оцінку біоптатів патоморфологом та наявність ХГ підтверджена гістологічно. На основі проведення тільки рутинної верхньої ендоскопії без біопсії ставити діагноз ХГ не можна. У теперішній час, якщо у пацієнта є симптоми диспепсії, а при проведенні гастроскопії у шлунку не виявлено якихось ерозивно-виразкових змін та не проведено біопсію, ендоскопістам рекомендується ставити свій ендоскопічний діагноз “еритематозна гастропатія” (або описувати норму), а клініцистам — використовувати діагноз “функціональна диспепсія”.

Діагностика:

- Загальний аналіз крові та біохімічні дослідження — одноразово.

- ЕГДС з біопсією для морфологічного підтвердження ХГ та наявності інфекції H. pylori (гістологія або швидкий уреазний тест) — одноразово.

- Дослідження секреторної функції шлунку (інтрагастральна pH-метрія) — одноразово.

- УЗД органів черевної порожнини (для виключення біліарної та панкреатичної патології) — одноразово.

Принципи лікування хронічного гастриту

Лікування хронічного аутоімунного гастриту (тип А):

при вираженому загостренні хворих госпіталізують. Лікувальне харчування у фазу загострення - стіл № 1, пізніше - стіл № 2.

Медикаментозне лікування:

1. Препарати, що стимулюють секреторну функцію шлунка (ли-монтар, пентагастрин, глюконат кальцію).

2. Замісна терапія (шлунковий сік, пепсидил, пепсин, ацидин-пепсин, абомін, панзінорм, соляна кислота).

3. При наявності болю і диспептичних розладів - церукал, еглоніл, но-шпа, галідор.

4. Протизапальна терапія (листя подорожника, плантаглюцид, вентер).

5. Ферменти (солізим, ораза, фестал, мезим-форте).

6. Мінеральні води ("Миргородська", "Слов'янівська" - у тепло­му вигляді за 15-20 хв до їди, невеликими ковтками по 1/2-1 склянці 2-3 рази на день).

Лікування хронічного гелікобактерного гастриту (тип В): при загостренні хворих госпіталізують. Лікувальне харчування - стіл № 1.

Медикаментозне лікування:

1. Ліквідація гелікобактерної інфекції (де-нол, амоксицилін, кларитроміцин, метронідазол).

2. Протизапальна терапія (калефлон, вентер, сукральфат, гастрофарм).

3. Антисекреторні засоби (ранітидин, фамотидин, нізатидин, роксатидин).

4. Антациди (альмагель, маалокс, фосфалюгель, гавіскон).

5. Репаранти (солкосерил, етаден, рибоксин, ретаболіл, пентоксил, гастрофарм).

6. Засоби, що нормалізують моторну діяльність шлунка (церукал, еглоніл, мотиліум).

7. Мінеральні води ("Лужанська", "Поляна Квасова", "Моршинська" - у теплому вигляді без газу по 3/4 склянки 3 рази на день за 1,0-1,5 год до їди).

Фізіотерапія: ультразвукова терапія, гальванізація, електро­форез, діадинамотерапія, синусоїдальні модульовані струми, парафіно-, озокерито-, грязетерапія.

Санаторно-курортне лікування рекомендується в період ремісії (Закарпаття, Моршин).

Профілактичні заходи включають лікувальне харчування, відмову від куріння, алкоголю, періодичне приймання антацидів.

NB! Через 4 тижні після проведеного лікування повинен бути проведений контроль за ерадикацією H. pylori за допомогою дихального тесту з С¹³-сечовиною або визначення фекального антигену Hp.

- При відсутності ерадикаціїї Hp — друга лінія лікування Hp-інфекції за схемами, рекомендуємими Маастрихтським консенсусом 2-2000

Лікування супутньої патології та ускладнень:

При супутній мегалобласній анемії додатково призначаються ін’єкції вітамину В 12 (дози залежать від ступеню важкості анемії).

При рефлюкс-гастриті - прокінетики протягом 2-3-х тижнів.

При еозинофільному ХГ доцільне додаткове призначення антигістаминних препаратів.

При лімфоцитарному ХГ, пов'язаному з целіакією, суворе дотримання аглютенової дієти сприяє повному одужанню.

Середня тривалість лікування — 7-10 днів

Основні критерії ефективності лікування — ерадикація Hp-інфекції (контролюється за допомогою С13-сечовинного дихального тесту) та виліковування хворого, зменшення або зникнення симптомів диспепсії, анемії та неврологічних проявів (при аутоімунному ХГ), поліпшення якості життя.

Hp-інфікування за відсутністю відповідного лікування триває на протязі усього життя та випадки самовільного виліковування від неї не описані. Приблизно у 80% хворих ерадикація Hp-інфекції сприяє повному одужанню від ХГ.

Хворим рекомендується індивідуальний дієтичний режим (з виключенням або обмеженням індивідуально несприйнятних продуктів), режим праці та відпочинку, заняття фізкультурою. Забороняється або значно обмежується паління та алкоголь. Санаторно-курортне лікування (курорти Закарпаття, Миргород).

Диспансеризації підлягають хворі з атрофічним ХГ. При наявності атрофії СОШ — диспансерний нагляд та повторні ЕГДС з біопсією для моніторування можливої появи передракових змін 1 раз в 2-3 роки.

ГЕРХ – це захворювання, яке супроводжуєтоься патологічним шлунково-стравохідним закиданням, що супроводжується субєктивними неприємними відчуттями, або повязаними з ним ускладненнями.

Діагностика ГЕРХ.

Клінічні ознаки:

Характерними типовими симптомами ГЕРХ є печія та відрижка кислим (регургитація).

Відсутність типових симптомів не виключає діагноз ГЕРХ.

Критерії діагностики:

- Тест з інгібітором протонової помпи (ІПП)

Попередній діагноз ГЕРХ може бути поставлений пацієнту на основі типових симптомів, після чого повинно бути призначено емпіричне лікування одним із ІПП у повній дозі. Ефективність двотижневого курсу лікування ІПП є непрямим підтвердженням діагнозу ГЕРХ. При застосувуванні нових сучасних ІПП (езомепразол, рабепразол, пантопразол), ефективність тесту можна оцінювати на 5-7 день.

- Ендоскопічне підтверждення езофагіту

- Позитивні результати 24-годинного стравохідного pH-моніторингу (при неерозивній ГЕРХ)

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Діагностика:

- ЕКГ — одноразово

- Тест з ІПП — одноразово

Лікування:

Лікування ГЕРХ поділяється на 2 фази:

- Перша фаза — початкове (ініціальне) лікування ГЕРХ у стадії загострення, що ставить за мету загоєння ерозивного езофагіту, повне купування клінічних проявів.

- Друга фаза — тривале лікування, що має за своє основне завдання підтримання ремісії.

Мінімальна тривалість ініціального лікування при неерозивній ГЕРХ — 4 тижні з подальшим переходом на дозу, яка підтримує ремісію, ще, як мінімум, протягом 4 тижнів. При ерозивній ГЕРХ тривалість ініціального лікування повинна становити від 4 до 12 тижнів, залежно від ступеня езофагіту з наступним тривалим призначенням однієї зі схем тривалої терапії. Загальноприйнятою стратегією лікування ГЕРХ є стратегія лікування антисекреторними препаратами Step-down: початкове призначення подвійних або стандартних доз ІПП протягом 4-8 тижнів (залежно від важкості ГЕРХ) з подальшим переходом на тривале лікування за різними схемами. Альтернативними методами лікування є ендоскопічні та хірургічні методи лікування.

Тривале лікування ГЕРХ може проводитись у 3-х варіантах:

1. Тривалий повсякденний прийом ІПП у протирецидивних дозах;

2. Терапія “за вимогою": прийом ІПП у повній дозі коротким 3-5-денним курсом при поновленні симптоматики;

3. Терапія “вихідного дня": прийом ІПП у протирецидивній дозі два дні на тиждень (наприклад, субота та неділя).

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Ендоскопія показана:

1. При неефективності емпіричного лікування

2. При наявності тривожних симптомів

3. Хворим старшим за 40 років

4. При тривалому анамнезі хвороби (5 років та більше)

5. У випадку спірного діагнозу або при наявності атипових симптомів

6. У комплексі передопераційної підготовки.

Хромоендоскопія з метиленовим синім:

Показана пацієнтам з анамнезом захворювання 5 років та більше для виявлення ділянок кишечної метаплазії (стравоходу Баррета), з подаьшою біопсією цих ділянок.

Біопсія:

1. Показана, якщо при верхній ендоскопії виникла підозра на кишечну метаплазію, незалежно від тривалості анамнезу хвороби

2. Повинна виконуватись у пацієнтів з виразковим ураженням стравоходу та/або його стенозом, а також у випадку підозри на нерефлюксну етіологію езофагіту

3. Не показана пацієнтам з ерозивним езофагітом при відсутності показань, що перераховані у пунктах 1 та 2.

24-годинний внутрішньостравохідний pH-моніторинг:

Основний метод підтвердження ГЕРХ, що дає змогу довести зв’язок симптомів (як типових, так і атипових) із шлунково-стравохідним рефлюксом.

Рентгенологічне обстеження стравоходу: при підозрі на діафрагмальну килу.

pH-моніторинг за допомогою радіотелеметричної системи “Bravo” має ряд переваг перед традиційним зондовим методом

Тест на Helicobacter pylori (Hp) — одноразово

Виявлення та ерадикація Hp-інфекції показані у випадку необхідності тривалої терапії за допомогою ІПП.

Загальний аналіз крові та біохімічні дослідження — одноразово

При неефективності лікування протягом 2-х тижнів необхідно проводити ЕГДС та pH-моніторинг. При підтвердженні діагнозу доза ІПП збільшується — призначається прийом їх стандартної дози два рази на добу з інтервалом в 12 годин, інколи додатково призначаються прокінетики. У випадках нічного “прориву” кислотності, підтвердженого даними pH-моніторингу, показано додаткове до подвійної дози ІПП застосування Н -гістаміноблокаторів у стандартній дозі. При наявності жовчного 2 рефлюксу показано застосування урсодезоксихолевої кислоти або цитопротекторів.

Диференційну діагностику гастроезофагальної рефлексної хвороби проводять із хронічним гастритом, виразковою хворобою, раком стравоходу, захворюваннями бронхів та легенів, а також з стенокардією.

Принципи лікування хворих на гастроезофагальну рефлюксну хворобу.

Лікувальне харчування у фазу загострення - стіл № 1, пізніше - стіл № 2.

Медикаментозне лікування:

1. Препарати, що регулюють моторну функцію стравохіду (прокінетики

(церукал, метоклопрамід, мотіліум).

2. Антисекреторні засоби (ранітидин, фамотидин, нізатидин, роксатидин).

3. інгібітори протонної помпи (омепразол, пантопразол).

4. Антацидні засоби (альмагель, фосфолюгель, маалокс).

5. Мінеральні води ("Лужанська", "Поляна Квасова", "Моршинська" - у теплому вигляді без газу по 3/4 склянки 3 рази на день за 1,0-1,5 год до їди).

Фізіотерапія: ультразвукова терапія, гальванізація, електро­форез, діадинамотерапія. Санаторно-курортне лікування рекомендується в період ремісії ( курорти Миргороду, Закарпаття, Моршина).

Основні критерії ефективності лікування — загоєння ерозивних уражень стравоходу, зникнення печії, поліпшення якості життя. Частота рецидивування протягом першого року після вдалого завершення лікування становить 39-65% для ерозивної ГЕРХ та 78-91% для неерозивної ГЕРХ, що обумовлює необхідність тривалої підтримуючої терапії.

Лікування ускладнень ГЕРХ та особливих форм:

Хірургічне або ендоскопічне лікування ГЕРХ може бути рекомендовано пацієнту у наступних випадках:

- необхідність тривалої медикаментозної терапії;

- недостатній ефект медикаментозного лікування;

- діафрагмальна кела, великий об’єм рефлюксату;

- ускладнена ГЕРХ (кровотеча, стриктури, СБ, рак стравоходу);

- повторні аспираційні пневмонії;

- особисте бажання пацієнта;

- стравохід Баррета.

Середня тривалість початкового лікування — 1-3 міс. (залежно від форми ГЕРХ та важкості езофагіту)

Реабілітація

Загальні рекомендації по дієті при ГЕРХ:

- після прийому їжі уникати нахилів уперед та не лягати;

- уникати надмірних прийомів їжі, не їсти за 2-3 години до сну;

- уникати прийому продуктів, що знижують тонус НСС та подразнюють СО стравоходу (жирна їжа, кислі соки, алкоголь, кава, шоколад та ін.).

Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

- спати з припіднятим головним кінцем ліжка не менше, ніж на 15 см;

- не носити тісну одежу та тугі паски;

- уникати підняття ваги понад 8-10 кг, перенапруження черевного пресу та роботи, пов’язаної з нахилами тулуба уперед;

- боротьба з надмірною вагою;

- кинути палити;

- уникати прийому провокуючих рефлюкс ліків.

Диспансерному нагляду підлягають хворі з тривалою печією (більше 10 років), ерозивними формами ГЕРХ, стравоходом Баррета. У випадках стравоходу Баррета тактика лікування визначається ступенем дисплазії епітелію. При дисплазії низького ступеня слід призначати ІПП в подвійній дозі не менше, ніж на 3 міс. з подальшим зниженням їх дози до стандартної. Ендоскопічний контроль з повторними біопсіями слід проводити кожен рік. Для пацієнтів з виявленою дисплазією високого ступеня повинно бути виконано ще одне ендоскопічне дослідження з множинною біопсією (особливо зі змінених ділянок СО, виявлених при хромоендоскопії) для пошуку інвазивного раку. Якщо в результаті цих досліджень виявлена поширена дисплазія високого ступеня, рекомендується ендоскопічне лікування (ендоскопічна резекція СО) або навіть хірургічне втручання — езофагоектомія.

Тести вихідного контролю знань

1.Хвора скаржиться на розлитий біль в епігастральній ділянці незабаром після вживання, нудоту, слабкість, запаморочення. Апетит збережений. В аналізі крові кількість еритроцитів 2,1 Т/л, гемоглобін 116 г/л. Батько хворіє хронічним гастритом. Рентген-дослідження шлунку без патології. Уреазний тест негативний. Оберіть більш вірний діагноз.

А. Хронічний гастрит А

B. Рак шлунку

C. Хронічний гастрит С

D. Хронічний гастрит В

E. Виразкова хвороба 12-палої кишки

Джерела інформації

Основні:

1. Маколкин В.И., Овчаренко Е.И. Внутренние болезни: Руководство к практическим занятиям. - М.: Медицина, 1989. - С. 221-231. Додаткові:

2. Л.Т. Малая, В.Н. Хворостінка Терапія – Харьков «Фоліо» , 2005.- С.

3. Пелещук А.П., Передерій В.Г., Свінцицький А.С. Гастроентерологія.

К.: Здоров’я, 1995. - С. 239-264.

4. Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб: у 2 т.

К., 1998. - Т.2: Гастроентерологія, гематологія, нефрологія. - С. 11-64.

5. Рефлюксна хвороба стравоходу: посібник/Під ред. П. Місюни; пер. З польської А.С. Барвінська, В.В. Ващук, І.Д. Герич (заг.редакція) та ін. – Львів: Галицька видавнича спілка, 2004. – 176 с.