НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРІШНЬОЇ МЕДИЦИНИ № 1

Професор І.М. ЩУЛІПЕНКО

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З КЛІНІЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО ТЕРАПЕВТИЧНОГО ПРОФІЛЮ І МЕТОДИКИ НАПИСАННЯ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ НА КАФЕДРІ ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРІШНЬОЇ МЕДИЦИНИ

Для студентів 3 курсу медичних факультетів

вищих медичних навчальних закладів

4 Рівня акредитації

Київ: НМУ, 2009 р.

ВСТУП

Одне з найважливіших завдань клінічної підготовки студентів- медиків — опанування навичками діагностичного обстеження хво­рого, методами профілактики і лікування захворювань нерозрив­но пов’язане із засвоєнням ними методів клінічного обстеження пацієнта, а також формування і написання історії хвороби.

Історія хвороби — один із найважливіших медичних докумен­тів, який оформляється на кожного хворого, що знаходиться на стаціонарному лікуванні. Історія хвороби, крім суто медичного, є водночас юридичним, біографічним та соціально-історичним до­кументом. Тому її значення не обмежуться лише медичним зав­данням, хоча така її роль є найосновнішою.

В історії хвороби віддзеркалюється різноманітна медична ін­формація про хворого, зокрема, паспортні дані, відомості про його захворювання, методи і результати медичного обстеження та лікування, рекомендації відносно реабілітаційного лікування і вторинної профілактики після залишення хворим стаціонару.

Не зважаючи на те. що історія хвороби — перш за все документ про .хворого, в ній, наче в дзеркалі, відображується професійна та інтелектуально-духовна особистість лікаря, його фаховий та за­гальноосвітній рівень, а також масштаб його клінічного мислення.

Тому в процесі підготовки лікарських кадрів важливе значен­ня надається оволодінню студентами методами і навичками напи­сання історії хвороби. Опанування методикою складання та на­писання історії хвороби спрямоване насамперед на формування у студентів на різних етапах клінічного навчання у вищому нав­чальному медичному закладі усталеної і логічної системи та послідовності дослідження хворого безпосередньо біля його ліж­ка та оформлення отриманих даних у вигляді історії хвороби.

Згідно з основними принципами формування історії хвороби, які опрацьовані корифеями вітчизняної медицини М.Я. Мудровйм, С.П. Боткіним, Г.А. Захар’їним, В .ТІ. Образцовим, М.М. Губергрицом, вона складається із. таких послідовних фрагментів. Спочатку збирають анамнез, потім проводять фізичне (фізикальне) обстеження хворого із застосуванням таких методів: огляд, паль­пація. перкусія, аускультація.

Після попереднього висновку щодо вияснення сутності захво­рювання, тобто формування загального діагностичного висновку, визначають план діагностичних, лабораторних та інструменталь­них досліджень.

В подальшому в історію хвороби заносять нові відомості про хворого в динаміці від моменту вступу до клініки (лікарні) аж до мого вибуття з неї. Тобто, в історії ведеться щоденник стану хворого в динаміці його хвороби.

Такий порядок клінічного обстеження хворого та написання історії хвороби дозволяє уникнути недоліків і помилок у встанов­ленні діагнозу недуги і лікуванні хворого. В деяких випадках (непритомний стан хворого, задуха, раптова інтенсивна кровотеча та інші екстремальні ситуації, які загрожують здоров'ю та життю хворого) план обстеження може бути змінений. Зокрема, у разі несвідомого стану хворого необхідно одразу ж приступити до його об’єктивного обстеження і термінового надання медичної допомо­ги; при задусі, кровотечах, блюванні, загальних судомах та інших екстремальних станах слід скоротити до мінімуму об’єм суб’єк­тивного дослідження, з’ясувати лише найсуттєвіші факти і лише після надання невідкладної допомоги і поліпшення стану хворого вияснити інші суб’єктивні та об’єктивні дані. Однак у всіх інших випадках, зокрема там, де це можливо, слід дотримуватись вста­новленої послідовності обстеження хворого та написання історії хвороби.

При складанні історії хвороби необхідно намагатися найпов­ніше вияснити дані про хворого, дотримуючись водночас чіткості, ясності висловлювань з одночасним дотриманням стислості писем­ного викладу.

Загалом вірно визначені ще у 18 столітті і майже не змінені до сьогодні основні критерії формування історії хвороби (в того­часній термінології — «скорботні листи») видатним представником вітчизняної терапевтичної школи М.Я. Мудровим, який вважав, що «...історія хвороби повинна мати достовірну правду викладу того, що сталось, тому повинна бути справедливою. Історію хво­роби належить писати ретельно... подібно до митця, який відо­бражує найнепомітніші риси або тіні на обличчі людини».

Важливо пам’ятати, що в процесі обстеження хворого не всі дані можуть бути отримані від нього в тій послідовності, якої необхідно дотримуватись при написанні історії хвороби. Це зу­мовлено насамперед тим, що не всі хворі можуть повно і в необ­хідній послідовності висловити свої скарги і інші відомості щодо свого захворювання. Тому студенгові-медикові і навіть початківцю-лікарю доцільно записати отримані від хворого дані спочатку на окремому аркуші паперу, а потім оформити їх в необхідній послідовності у форматі історії хвороби.

При складанні історії хвороби слід дотримуватися деонтологічних принципів, вміти внести в атмосферу спілкування з хворим дух взаємної довіри та поваги. Варто знати, що формальне став­лення до процесу обстеження хворого, необережно сказане слово, порушення деонтологічних принципів у спілкуванні з недужою людиною, недотримання етичних норм, особливо в питаннях, які торкаються інтимних аспектів його життя, можуть зруйнувати до­вірливу атмосферу бесіди, негативно вплинути на весь процес обстеження хворого і навіть викликати у нього ятрогенні (тобто навіяні лікарем) захворювання.

Офіційна історія хвороби в стаціонарних лікарняних устано­вах заповнюється на спеціальних бланках, форма яких затвер­джується Міністерством охорони здоров’я.

Студенти закладів вищої медичної освіти для написання історії хвороби можуть використовувати учнівські зошити, або окремі зброшуровані аркуші паперу. В процесі навчання на першій клі­нічній кафедрі — пропедевтики внутрішньої медицини студенти пишуть послідовно два фрагменти історії хвороби у таких об’ємах (фрагментах):

ПЕРШИЙ ФРАГМЕНТ (історія хвороби № 1): суб’єктивне обстеження хворого (анамнез) і оцінка анамнестичних даних;

ДРУГИЙ ФРАГМЕНТ (історія хвороби № 2):

а) суб’єктивне обстеження (анамнез);

б) об’єктивне фізикальне обстеження: огляд — загальний і міс­цевий (огляд окремих частин тулуба); огляд, пальпація, перкусія, аускультація грудної клітки; дослідження пульсу на периферійних артеріях, визначення артеріального тиску на плечовій та стегновій артеріях за Коротковим; огляд, пальпація прекардіальної ділян­ки, перкусія, аускультація серця, аускультація великих судин; огляд, пальпація, перкусія, аускультація живота; фізикальні ме­тоди дослідження сечової, ендокринної систем, опорно-рухового апарату; результати лабораторних та інструментально-діагностич­них методів дослідження (можуть бути викопійовані із офіційної історії хвороби, яка оформлена і ведеться лікуючим лікарем хво­рого).

Кожний фрагмент історії хвороби закінчується висновком, який заноситься до відповідного фрагменту історії хвороби.

Навчально-методичний посібник може бути основою для на­писання історії хвороби у хворих терапевтичного профілю і сту­дентами старших курсів з урахуванням таких доповнень:

1. Визначення основних і додаткових методів клінічного обсте­ження з метою встановлення попереднього діагнозу (діагностич­ної гіпотези).

2. Результати лабораторних, інструментальних діагностичних методів, дані температурних листів, висновки консультантів (мо­жуть бути викопійовані із офіційної історії хвороби).

3. Диференційний діагноз і обгрунтування підсумкового (за­ключного) клінічного діагнозу.

4. Формування діагностичного висновку згідно з існуючими класифікаціями (у разі смерті пацієнта — із зазначенням патолого- анатомічного діагнозу).

5. Методи лікування, первинної і вторинної профілактики.

6. Прогноз: відносно життя, повного або часткового одужання.

7. Експертиза працездатності.

8. Щоденник історії хвороби.

9. Епікриз.

Написання історії хвороби розпочинають із заповнення її по­чаткової частини (титульної сторінки), яка оформляється на об­кладинці зошита за таким зразком: