- •4 Рівня акредитації
- •Титульна сторінка (титул) історії хвороби
- •І. Загальні відомості про хворого
- •Іі. Скагри хворого ( Molestiae aegroti)
- •Зразок запису Перший варіант
- •Другий варіант
- •III. Історія теперішнього (нинішнього) захворювання (Anamnesis morbi)
- •Зразок запису
- •IV. Розпитування хворого про функціональний стан окремих органів і систем (загальний анамнез — anamnesis communis)
- •Система кровообігу (Systenia circulationis sanguinis)
- •Система дихання (Systema respiratorium)
- •Система травлення (Systema digestorii)
- •Система сечовиділення (Systema diuretica)
- •Статева система ( Systema sexualis )
- •Нервова система (Systema nevrotica)
- •Опорно-руховий апарат
- •Зразок запису Система кровообігу
- •2. Система дихання
- •3. Система травлення
- •Система сечовиділення
- •Статева система (у жінки)
- •Нервова система
- •Органи чуття
- •Опорно-руховий апарат
- •V. Анамнез життя (Anamnesis vitae)
- •Зразок запису
- •Зразок запису
- •Об’єктивне фізичне (фізикальне) обстеження
- •І. Загальний огляд хворого
- •II. Огляд окремих частин тулуба
- •Зразок запису
- •III. Система дихання
- •Огляд грудної клітки
- •II. Динамічний огляд:
- •Пальпація грудної клітки
- •Перкусія легень
- •Зразок запису
- •1)Висота стояння верхівок легень (верхні межі):
- •2)Ширина полів Креніга справа і зліва становить 6 см;
- •3)Нижні межі легень визначені за такими топографічними лініями:
- •IV. Серцево-судинна система
- •Огляд гірекардіальної ділянки та поверхнево розташованих судин
- •Пальпація прекардіальної ділянки
- •3.Перкусія серця, визначення меж відносної та абсолютної тупості,а також ширини судинного пучка
- •4.Аускультація серця
- •5.Дослідження периферійних судин, вимірювання артеріального тиску і запис екг у 12 відведеннях
- •Зразок запису
- •V. Дослідження живота і органів черевної порожнини
- •Порожнина рота
- •2.Поверхнева (орієнтовна) пальпація.
- •3.Глибока ковзна методична (топографічна) пальпація за
- •4.Перкусія.
- •5.Аускультація.
- •Зразок запису
- •Висновок до фрагменту історії хвороби № 2
- •Варіанти висновку (зразки запису)
4.Перкусія.
Перкуторно визначають і описують результати перкусії живота у хворого в положенні горілиць, на правому та лівому боках, а також у вертикальному положенні. Виявляють характер перкуторного звуку в різних ділянках живота (високий, низький гимпаніт, притуплений, тупий звук), властивості перкуторного тону в ділянках фланків та його зміни залежно від переміни положення тіла; особливості перкуторного тону над правою і лівою ребровими дугамм, визначають наявність вільної рідини (асцит) у черевній порожнині методами перкуторного балотування (симптом флуктації) та перкусії; визначають рівень рідини в черевній порожнині у вертикальному і в горизонтальному положеннях хворого. Методом перкусії, крім того, визначають межі окремих органів черевної порожнини: нижню межу шлунка, верхні і нижні межі печінки за В.П. Образцовим і М.Г. Курловим; довжинну вісь та поперечник селезінки, наявність великих пухлин, калових скупчень (завалів), газового здуття кишечника.
5.Аускультація.
Проводять за допомогою стетофонендоскопа розтрубом з мембраною. Описують результати послідовного вислуховування живота: над шлунком, кишечником: визначають наявність (відсутність) кишечних шумів, їх вираженість, характер, шум тертя очеревини, шум ниркових артерій.
Зразок запису
При огляді порожнини рота виявлено: язик звичайної величини та форми, рожевого кольору, помірно зволожений, сосочки чітко контуруються, на боковій поверхні язика відмічаються відбитки зубів. Передня поверхня язика, переважно біля кореня, покрита нашаруванням сіро-жовтого кольору. Нижня частина — без особливостей. Зуби непошкоджені, здорові. Ясна розпушені, кровоточать при натискуванні на них пальцем через зовнішню сторону щоки; на внутрішній поверхні ясен в ділянці правого клику помітка ерозія розміром 0,2 смХ0,3 см. М'яке та тверде піднебіння рожевого кольору, без видимих нашарувань і виразок та висипок. Мигдалики гіпертрофовані, розпушені, гнійних пробок не виявлено.
Живіт звичайної форми та конфігурації, істотно не змінюється при переході із горизонтального положення у вертикальне. Обидві половини живота симетричні; беруть активну участь в акті дихання, локальних випинань або втягувань у ділянці передньої черевної стінки не виявлено. Пупок помірно втягнутий. Розширення підшкірних вен га капілярів не відмічається. Візуально перистальтичних хвиль не виявлено. Шкіра живота блідо-рожевого кольору, в епігастральній ділянці відмічаються розмаїті червоно-білі плямисті утворення, які мають вигляд «мармурової» пігментації (часте застосування грілки); рослинність за жіночим типом. У правій здухвинній ділянці відмічається рубець розмірами 0,5 смХ8 см (слід перенесеної апендектомії). Грижові випинання не виявлені. При перкусії живота в гіпогастральній ділянці та на флангах — високий тимпаиіт; в епігастральній ділянці та в просторі Траубе — тимпанічний характер перкуторного тону з низьким тембром. Над правою ребровою дугою — тупий звук. При зміні положення тіла характер перкуторного звуку в цих ділянках не змінюється. Вільна рідина в черевній порожнині методом флюкгації не виявлена. При аускультації живота над кишківником вислуховуються кишкові шуми. Шум тертя очеревини не прослуховується. Над проекцією нирок звукові феномени не виявлені.
При поверхневій (орієнтовній) пальпації: живіт м’який, безболісний; локальних ущільнень, грижових випинів і пухлиноподібних утворень не виявлено, резистентність передньої стінки живота помірна. Симптоми Щоткіна—Блюмберга та Менделя негативні.
При глибокій ковзній методичній пальпації за методом В.П. Образцова—М.Д. Стражеска виявлено:
-сигмоподібна кишка: пальпується у вигляді гладкого, еластичного, помірно щільного, дещо болючого циліндра шириною до 2 см, який зміщується на 2—3 см в обидва боки, не бурчить;
-сліпа кишка: пальпується у вигляді гладкого, помірно пружного та рухливого (на 2—3 см), чутливого циліндра товщиною 2—3 см, безболісна, зрідка бурчить;
-кінцевий відрізок тонкої кишки: пальпується у вигляді безболісного, еластичного циліндра товщиною близько і см, гладкого, малорухливого, без бурчання;
-червоподібний відросток: пальпувати не вдалося;
-висхідний та низхідний відділи ободової кишки: пальпуються у вигляді гладких, безболісних, помірно рухливих циліндрів товщиною 2—3 см;
-нижня межа шлунка: визначена методами пальпації, перкусії та пальпагорної аускультації (шум плескоту викликати не вдалося), розташована на 2 см вище пупка по білій лінії живота;
-поперечна ободова кишка: пальпується у вигляді помірно болісного циліндра шириною 2 см, не бурчить;
-воротар шлунка: пальпується у формі гладкого тяжу перемінної пружності, шум «мишачого писку» виявити не вдалося.
Печінка: визначені верхні і нижні межі перкуторно за методами В.П. Образцова і М.Г. Курлова:
За В.П. Образцовим:
а) верхні межі:
по 1.axillaris anterior dextra — 7 міжребер’я;
по 1. medioclavicularis dextra — 6 міжребер’я;
по 1. parasternalis dextra — 5 міжребер’я;
б) нижні межі: по подовженню на поверхні живота таких топографічних ліній:
1. axillaris anterior dextra — 10 міжребер’я;
1. medioclavicularis dextra — на 1 cm нижче ребрової дуги;
1. parasternalis dextra — на 2 см нижче низхідного краю правої ребрової дуги;
1. alba — на 2 см нижче мечоподібного відростка;
1. parasternalis sinistra — на 1 см нижче низхідного краю лівої ребрової дуги.
Виявлено: розмір печінкової тупості між 1. axillaris anterior; dextra та її подовженням на животі— 11 см; між 1. medioclavicularis dextra та її подовженням на животі— 10 см; між 1. parasternalis dextra та її подовженням на животі — 9 см;
За М.Г. Курловим:
поперечний розмір печінки визначений між правою середин- ноключичною лінією та подовженням її па животі—10 см, між передньою серединною лінією та подовженням її на животі — 8 см, по лінії, яка з’єднує третю (емпіричну) та п’яту (по лівій ребровій дузі) — точки — 6 см.
При прощупуванні: нижній край печінки гострий, болісний, з рівними, гладенькими контурами, пальпується на 2 см нижче нижнього краю правої ребрової дуги по серединноключичній лінії. Позитивний симптом Ортнера. Визначається болісність при пальпації в ділянці анатомічного розташування жовчного міхура. Виявлено позитивний правосторонній френікус-симптом (Мюссі- Г еоргієвського).
Перкуторно довжинник селезінки становить 9 см, поперечник — 5 см. Пальпаторно нижній краї селезінки виявити не вдалося. Нирки при дослідженні в горизонтальному та вертикальному положеннях пальпувати не вдалося. Симптом Па стер надь кого негативний з обох боків. При натисненні на надлобкову ділянку болісності не виявлено. Шуму ниркових артерій аускультативно виявити не вдалося.
Після цього етапу дослідження підводять підсумки.
До історії хвороби № 2 додаються результати лабораторно- діагностичних та інструментальних методів дослідження (можуть бути викопійовані із офіційної історії хвороби).
Після реєстрації результатів суб’єктивного і фізикального об’єктивного обстеження до історії хвороби № 2 додаються такі дані лабораторно-діагностичних та інструментальних досліджень; крім ЕКГ, їх викопійовують (за наявністю) із офіційної історії хвороби:
1.Загальноклінічні аналізи крові, сечі, калу.
2.Аналіз калу на яйця глистів та приховану кров.
3.Аналіз харкотиння.
4.Дослідження сечі за Зимницьким.
5.Дослідження шлункового вмісту.
6.Дослідження дуоденального вмісту.
7.Рентгенологічні дослідження.
8.Електрокардіограма. Дослідження проводиться у 12 класичних відведеннях самостійно студентом-куратором.
9.Група крові і резус-фактор.
10.Основні біохімічні дослідження крові (глюкоза, креатин, білірубін, електроліти, печінкові і кардіальні ферменти — за показаннями, які визначає лікар).