Титульна сторінка (титул) історії хвороби

Назва вищого навчального медичного закладу____________________________________________________________________________________________

Кафедра__________________________________________

Завідувач кафедри__________________________________

^{науковий ступінь, вчення звання, прізвище, ініціали}

Викладач групи____________________________________

^{посада, науковий ступінь, прізвище, ініціали}

Клініка (лікарня) — офіційна назва___________________

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ №

Хворий ___________________________________________

^{прізвище, ім’я, по батькові (повністю)}

Профільне відділення, № палати______________________

Куратор-студент___________________________________

^{прізвище, ім’я, по батькові}

___ курсу______ групи____________________факультету

Дата курації «______» 20___р.;

термін курації: з____________ по_________________ р.

^{дата, рік дата, рік}

І. Загальні відомості про хворого

(паспортна частина — pars officialis)

Прізвище, ім’я, по батькові________________________________

Вік_______________Стать_________________

Освіта___________________Місце роботи______________________

Фах_____________________Посада____________________________

(якщо хворий пенсіонер — зазначити причину виходу на пен­сію: за віком, у зв’язку з хворобою; у разі інвалідності — вказати дату її встановлення, групу інвалідності, а також основну трудову діяльність перед виходом на пенсію)_______________________________________________

Домашня адреса і контактний телефон (дані надаються пацієн­том лише у разі його згоди) __________________________________________________________________________________________________________

Дата і термін поступлення в клініку_________________________

особливості поступлення: за направленням поліклініки, каре­тою швидкої допомоги, переведення з іншого відділення або лікар­ні (клініки), за власним зверненням.

Іі. Скагри хворого ( Molestiae aegroti)

Для з’ясування скарг хворого необхідно надати можливість пацієнту спочатку самостійно (без втручання лікаря) повністю викласти усно (варіант — письмово) інформацію. Для цього до­цільно перше питання сформулювати у такій формі: що вас турбує або: на що ви скаржитесь стосовно власного здоров’я? В процесі відповіді пацієнта слід тактовно корегувати його розповідь додат­ковими запитаннями, уточненнями, водночас фіксувати відповіді у вигляді попередніх письмових заміток. Якщо хворий висловлює скарги непослідовно або поверхово, варто шляхом делікатного втручання в його інформацію більш наполегливо з’ясувати окремі деталі. Натомість, у випадку особливої балакучості хворих, особ­ливо, коли виклад інформації рясніє повторами, а також фак­тами, які не мають відношення до предмету цього розділу анам­незу, слід у делікатній формі скорегувати таку інформацію і спря­мовувати її у конкретне, лаконічне і цілеспрямоване мовне русло. При формуванні цього розділу історії хвороби слід отримані дані систематизувати в чіткій послідовності. У разі неможливості мов­ного спілкування з пацієнтом (втрата свідомості, тяжкий стан) таку інформацію про хворого (потерпілого) надають його родичі, свідки, довірені особи.

Розрізняють три групи скарг: основні, загальні, об’єктивні па­тологічні ознаки хвороби (синдрому). Спочатку необхідно виясни­ти основні скарги, тобто ті, які найвиразніше турбують хворого і з приводу яких вій насамперед звернувся за медичною допомо­гою. Найчастіше такими можуть бути скарги на біль у різні-к ділянках тіла, задишка, серцебиття, кашель, кровохаркання, дис- пептичпі розлади, кровотечі, відчуття жару, раптове схуднення, спотворення форми окремих частин тулуба, тощо. При описанні кожної скарги необхідно детально висвітлити її конкретні особли­вості (виразність, періодичність, тривалість, іррадіація, причини появи та зникнення, зв’язок з іншими скаргами), інші характери­стики.

Після цього необхідно перелічити і дати детальну характе­ристику додаткових скарг. Зазвичай це загальні скарги, якими можуть бути фізична або розумова слабкість, пітливість, знижен­ня працездатності, порушення сну, зміни настрою, неприємна реакція на нервові чи фізичні навантаження, швидка стомлюва­ність, тощо.

При описанні цього розділу виокремлюють також третю групу скарг — це скарги на виявлені безпосередньо хворим об’єктивні порушення у функціональній діяльності організму та окремих його систем. Такими можуть бути скарги на зміни у забарвленні шкіри (бліда, червона, жовта, бронзова, брунатна, плямиста, пігментована, депігментована), сечі (водяниста, кров’яниста, кольо­ру пива), калу (глинисто-сірий, пінистий, горохового відвару), появу незвичних або зміненої кількості (збільшення, зменшення) фізіологічних виділень (харкотиння, сечі, калу, потовиділень), зміни їх запаху (гнилісного — харкотиння, калу; «фруктового» — сечі; «зіпрілого сіпа» — потовиділень). З’ясовують також скарги на одночасно суб’єктивні і об’єктивні ознаки хвороби, які виявля­ються хворим. Такими можуть бути скарги на незвичайні зміни маси тіла (схуднення, ожиріння), форми окремих частин тулуба — суглобів, кінцівок, обличчя та інших частин голови, а також шиї і живота. Зазначені прояви хвороби є водночас і об’єктивними, і суб’єктивними тому, що воли виявляються пацієнтом і лікарем (останнім — в процесі об’єктивного обстеження пацієнта).