IV. Серцево-судинна система

1. Огляд гірекардіальної ділянки та поверхнево розташованих судин

Визначають послідовно такі особливості: наявність (відсут­ність) пульсацій в ділянці серця, чи відмічаються незвичні (па­тологічні) пульсації в інших ділянках грудної клітки (яремна ямка, над-, підключицями, вздовж груднини — ліворуч, праворуч від неї), особливості шкірних покривів обличчя (блідість, ціаноз, набряк шкіри), шиї та верхньої частини грудної клітки (ціаноз, розширення підшкірних вен, телеангіектазії, судинні «зірочки», набряклість підшкірної клітковини), наявність пульсації сонних артерій («танок каротид») та набухання яремних вен (позитивний, негативний венний пульс), «комір Стокса», пульсації в ділянці верхівки серця, в епігастрії, в правому підребер’ї, їх особливості при вдиху і видиху.

2. Пальпація прекардіальної ділянки

Послідовно визначають і описують локалізацію та особливості верхівкового поштовху: сила (послаблений, помірний, виразний, інтенсивний), розповсюдженість (розлитий, обмежений), висота (високий, низький), зміщуваність при переміні положення тіла (в см), інші характеристики (позитивний, негативний, подвійний); феномен «котячого муркотіння» (систолічне, діастолічне), аневризматичні пульсації (зазначити локалізацію). Патологічні пуль­сації в надчеревній ділянці: печінкова, правого шлуночка, черев­ного відділу аорти, симптом Плеша. Пульсації в ділянці II між- ребер’я вздовж правого і лівого країв груднини, в яремній ямці, в ділянці абсолютної тупості серця (3—4 міжребер’я зліва від лівого краю груднини).

3.Перкусія серця, визначення меж відносної та абсолютної тупості,а також ширини судинного пучка

Послідовно визначають і описують в історії хвороби резуль­тати визначення границь (меж) відносної та абсолютної тупості серця: послідовно — права, верхня, ліва (для більшої наочності отримані дані можна представити у вигляді таблиці). Далі визна­чають і фіксують в історії хвороби дані визначення (в см) ширини судинного пучка (в 2-му міжребер’ї обабіч груднини).

4.Аускультація серця

Згідно з традиціями Київської терапевтичної школи, аускуль­тацію серця проводять і її результати фіксують та аналізують у такій послідовності:

1)верхівка серця (мелодія мітрального клапана);

2)основа мечоподібного відростка (мелодія тристулкового клапана);

3)друге міжребер’я праворуч біля груднини (мелодія клапа­нів аорти);

4)друге міжребер’я ліворуч біля груднини (мелодія клапанів легеневої артерії);

5)п’ята точка (зона) Боткіна-Ерба (мелодія мітрального клапана; в цю ділянку проводиться також діаснолічний шум у разі недостатності клапанів аорти).

Крім 5-ти основних точок аускультації, серце вислуховують в 5-ти додаткових точках:

перша — точка Науніна; знаходиться в 2-му міжребер’ї по лівій білягруднинній лінії; в ній вислуховують систолічний шум при недостатності мітрального клапана;

друга — під мечоподібним відростком; в ній вислуховують ме­лодію тристулкового клапана у разі значної гіпертрофії і дила­тації правого шлуночка;

третя — мезокардіальна точка; розташована у четвертому між­ребер’ї по лівій білягруднинній лінії; в ній виразно вислуховується внутрішньошлуночковий хордальний систолічний шум;

четверта — знаходиться у ділянці яремної ямки; в ній вислу­ховують систолічний шум при стенозі гирла аорти і гирла легене­вої артерії;

п’ята — розташована в 5-му міжребер’ї по лівій передній пахво­вій лінії; в цій точці виразно вислуховується мелодія серця у разі стенозу правого атріовентрикулярного отвору.

На кожній аускультативній точці послідовно визначають:

1)ритм серцевої діяльності (правильний, неправильний, ритм перепела, ритм галопу);

2)частота серцевих скорочень (за 1 хвилину);

3)тони серця: кількість (один, два, три), співвідношення їх за звучністю; оцінюється за такою особливістю:

характеристику і-го тону проводять при аускультації на вер­хівці, на основі мечоподібного відростка, в 5-ій точці Боткіпа та визначають такі дані: гучність (звичайної гучності, посилений, послаблений, глухий, «оксамитовий»); розщеплення; роздвоєння;

характеристику 2-го тону проводять при аускультації на основі серця — аорті і легеневій артерії; визначають гучність, акцент, розщеплення, роздвоєння;

4)шуми серця: локалізація, відношення до фаз серцевої ді­яльності (систолічний, діастолічний, протодіастолічний, мезодіасто- лічний, пресистолічний); характер (м’який, дмухаючий, жорсткий, шкребучий); сила (інтенсивний, слабкий, помірний); тривалість (довгий, короткий, наростаючий, спадаючий); ділянки проведення шуму: ліва пахвова, права підключична, яремна ямка; шум тертя перикарда (над площею абсолютної тупості серця) та його харак­тер (м’який, ніжний, виразний, грубий).

Відмітити зміни характеру аускультативних феноменів залеж­но від різних положень хворого (вертикальне, горизонтальне, лівий бік, нахил допереду); функціональні проби — після фізич­ного навантаження, прийоми Удінцева, Сиротиніна — Куковерова. Наявність (відсутність) позасерцевих шумів — плевроперикар- діального, кардіопульмональиого.