- •4 Рівня акредитації
- •Титульна сторінка (титул) історії хвороби
- •І. Загальні відомості про хворого
- •Іі. Скагри хворого ( Molestiae aegroti)
- •Зразок запису Перший варіант
- •Другий варіант
- •III. Історія теперішнього (нинішнього) захворювання (Anamnesis morbi)
- •Зразок запису
- •IV. Розпитування хворого про функціональний стан окремих органів і систем (загальний анамнез — anamnesis communis)
- •Система кровообігу (Systenia circulationis sanguinis)
- •Система дихання (Systema respiratorium)
- •Система травлення (Systema digestorii)
- •Система сечовиділення (Systema diuretica)
- •Статева система ( Systema sexualis )
- •Нервова система (Systema nevrotica)
- •Опорно-руховий апарат
- •Зразок запису Система кровообігу
- •2. Система дихання
- •3. Система травлення
- •Система сечовиділення
- •Статева система (у жінки)
- •Нервова система
- •Органи чуття
- •Опорно-руховий апарат
- •V. Анамнез життя (Anamnesis vitae)
- •Зразок запису
- •Зразок запису
- •Об’єктивне фізичне (фізикальне) обстеження
- •І. Загальний огляд хворого
- •II. Огляд окремих частин тулуба
- •Зразок запису
- •III. Система дихання
- •Огляд грудної клітки
- •II. Динамічний огляд:
- •Пальпація грудної клітки
- •Перкусія легень
- •Зразок запису
- •1)Висота стояння верхівок легень (верхні межі):
- •2)Ширина полів Креніга справа і зліва становить 6 см;
- •3)Нижні межі легень визначені за такими топографічними лініями:
- •IV. Серцево-судинна система
- •Огляд гірекардіальної ділянки та поверхнево розташованих судин
- •Пальпація прекардіальної ділянки
- •3.Перкусія серця, визначення меж відносної та абсолютної тупості,а також ширини судинного пучка
- •4.Аускультація серця
- •5.Дослідження периферійних судин, вимірювання артеріального тиску і запис екг у 12 відведеннях
- •Зразок запису
- •V. Дослідження живота і органів черевної порожнини
- •Порожнина рота
- •2.Поверхнева (орієнтовна) пальпація.
- •3.Глибока ковзна методична (топографічна) пальпація за
- •4.Перкусія.
- •5.Аускультація.
- •Зразок запису
- •Висновок до фрагменту історії хвороби № 2
- •Варіанти висновку (зразки запису)
II. Огляд окремих частин тулуба
голова: форма, пропорційність щодо інших частин тулуба, симетричність, співвідношення лицьової і мозкової частин;
волосся: колір, еластичність, блиск, розвиток (густі, рідкі, посивіння, облисіння), ламкість;
обличчи: симетричність, вираз (звичайний, насторожений, страждальницький, амімічний, збудливий, здивований, пригнічений), патологічні форми: мітральне, одутле (обличчя Корвізара), Гіппократа, тиреотоксичне, мікседематозне, нефритичне, бліде, анемічне, місяцеподібне (кушингоїдне), аденоїдне, вівчакоспецифічне (метеликоподібне), амімічне, акромегалічне, «воскової ляльки», обличчя алкоголіка, асиметричне; колір шкіри: тілесний, блідий, землистий, жовтий, ціанотичнип, бронзовий, плеторичний; рослинність (за чоловічим чи жіночим типом), гірсутизм, фемінізм, випадіння брів (зовнішніх ділянок);
очі: ширина очних щілин (помірна, широка, звужена), екзофтальм, ендофтальм, сльозотеча, косоокість, очні симптоми (Штель- вага, Мебіуса, Грефе); повіки (птоз, набряклість, ксантелазми); склери (звичайні, жовтуваті, гіперемійовані, крововиливи); зіпи ці — форма, величина, реакція на світло (жвава, повільна, відсутня), «пульсація» зіниць; кон’юнктиви (звичайні, гіперемійовані, наявність сльозотечі, рубців, вологість);
ніс: внраженість носогубної складки, величина носа (пропорційність до інших частин обличчя, збільшений або зменшений); форма; (звичайна, сідлоподібна, качина, горбиста, подовжена); шкіра носа; рожева, ціапотична, червона; участь крил носа в акті дихання, наявність герпетичної висипки, сальних пробок, вугрових утворень;
вуха: форма, колір шкіри вушних ракових (звичайний, жовтавий, ціаиотичний, червоний), наявність вузликів (визначається пальпаторно);
шия: форма (звичайна, коротка, подовжена, набряклість («комір» Стокса), пульсація артерій («танок каротид»), набухання шийних вен, пульсації в яремній ямці; огляд доповнюють пальпацією і аускультацією: шум «дзиги», позитивний, негативний венний пульс; щитоподібна залоза: звичайна, збільшена, випуклість залози (дифузна чи в окремих ділянках), консистенція (визначається пальпаторно): щільна, тістоподібна, вузликувата, горбиста, м’яка, безболісна, болісна.
кінцівки: симетричність та пропорційність стосовно інших частин тулуба; пальці (подовжені, укорочені, у вигляді «барабанних паличок»); нігті (звичайної форми, у вигляді годинникових скелець, рожеві, ціанотичні, бліді, наявність трофічних розладів — розпушення, поперекова чи подовжня смугастість, плямистість); долоні (колір, наявність «печінкових» долонь); варикозне розширення вен на гомілках і ступнях; наявність набряків (огляд доповнюється пальпацією);
суглоби: (огляд доповнюється пальпацією): форма (звичайна, наявність деформацій, набряклість), болючість, активні та пасивні рухи (в фізіологічному об’ємі, обмежені, болісність при рухах) наявність підшкірних вузликів (визначається пальпаторно);
м’язи: (огляд доповнюється пальпацією): ступінь розвитку (задовільний, недостатній, наявність атрофій); тонус (звичайний, знижений, підвищений), болючість при пальпації;
хребет: (огляд доповнюється пальпацією): без особливостей, наявність патологічних викривлень (лордоз, кіфоз, сколіоз), обмеження рухливості, болючість при згинанні хребта;
ріст (в см); маса тіла (в кг).