Зразок запису

Народилася вчасно, перебіг пологів — без ускладнень. Виго­довувалась грудним молоком до 6-місячного віку. Житлово-побутові умови у дитинстві були задовільні, матеріальне забезпечення сім'ї знаходилось також на задовільному рівні. В дитячому віці хворіла на кір, паротит, вітряну віспу. В школу пішла з 7-річного віку, в дитячому і юнацькому віці в розумовому і фізичному від­ношеннях від своїх одноліток не відставала. Трудовою діяльністю займається з 18-річного віку. Протягом 5 років працювала під­собним робітником на поліграфічному підприємстві. Робота була пов’язана з професійними шкідливостями — контакт із свинцем, толуолом. Часто працювала у нічні зміни. Основну частину жит­тя прожила в місті, основний виробничий напрям діяльності — робота на поліграфічному підприємстві — спершу підсобником, а потім помічником друкаря. В останні 4 роки трудової діяльно­сті контактувала із сірчаною кислотою. Житлово-побутові умови задовільні (ізольована трикімнатна квартира, в якій мешкають чотири члени сім’ї). Харчується, в основному, регулярно, але іноді зловживає сухою їжею. Не курить, алкоголем, чаєм, кавою не зловживає. Пристрасті до наркотичних засобів не має. Зловжи­ває рідиною і кухонною сіллю.

В_____ р. перенесла апендектомію, в_____ р. вірусний гепатит, після якого часто відмічає біль у правому підребер’ї.

З____р. страж­дає на хронічний гайморит. В_____р. у хворої діагностовано хронічний холецистит. Відмічає схильність до простудних захво­рювань. Має двох дітей віком 19 та 14 років. Члени сім’ї здо­рові. Мати та батько хворої померли, мати в р.— від ревма­тичної вади серця, батько — в____р.— від інфаркту міокар­да. Непереносності лікарських засобів, харчових продуктів, хіміч­них речовин, а також алергійних захворювань або реакцій родичі за прямою лінією не мали.

Анамнез завершується висновком, який містить оцінку анам­нестичних даних.

В історії хвороби № 1 він має назву «Підсумковий висновок на основі даних анамнезу».

В аналітичній оцінці даних анамнезу і написанні історії хво­роби № 1 необхідно висвітлити послідовно такі питання:

1. Які скарги у сукупності свідчать про захворювання певної системи, або систем чи органів (серцево-судинної, дихальної, трав­ної, нервової, тощо).

2. Захворювання якої системи або яких органів є провідним у клінічній картині захворювання (синдрому), а ураження яких — супутнім до основного захворювання (синдрому).

3. Обгрунтування конкретними даними характеру перебігу захворювання (гостре, підгостре, хронічне).

4. Найвірогідніші причини (фактори ризику) виникнення та розвитку захворювання у обстеженого хворого (порушення ритму праці, відпочинку, харчування, нервові та фізичні перевантажен­ня, контакт із токсичними речовинами, іонізуючою радіацією, простудні, спадкові та професійні фактори, зловживання алкого­лем, тютюнопаління, вживання наркотиків та ін.)

Зразок запису

1. Скарги пацієнтки на задишку при незначних фізичних на­вантаженнях, а також у стані спокою, біль у ділянці верхівки серця і за грудиною, періодичні серцебиття та відчуття перебоїв в серці, набряки ніг, позитивний ефект застосування серцево-су- динних препаратів в лікуванні недуги дають підставу вважати, що в клінічній картині хвороби провідним є захворювання серцево-судинної системи. Супутнім є захворювання нервової системи. Про це свідчать скарги хворої на головний біль, запаморочення, порушення сну, надмірна збудливість, нервовість.

Вірогідно, що перебіг основного захворювання ускладнився недостатністю кровообігу. Про це свідчать скарги хворої на за­дишку, набряклість нижніх кінцівок, напади задухи, що супровод­жуються кашлем з виділенням пінистого харкотиння, іноді роже­вого кольору.

2. Зважаючи на тривалість захворювання, яке становить понад 4 роки, особливості його перебігу, який проявляється періодични­ми змінами загострень і ремісій, слід зробити висновок, що пере­біг захворювання тривалий (хронічний).

Найімовірніша причина виникнення захворювання — про­студні та виробничі чинники, зокрема, тривалий, багаторічний контакт пацієнтки з токсичними речовинами виробничого поход­ження (свинець, сірчана кислота, толуол). Певну роль у виник­ненні недуги відіграють генетичні фактори, перенесені захворю­вання, порушення у дотриманні вимог здорового способу життя. Про це свідчать дані анамнезу, згідно з якими батько і мати хво­рої страждали на серцево-судинні хвороби. Певне значення мають такі фактори ризику, як перенесені пацієнткою захворювання — простудні хвороби, вірусний гепатит, численні порушення нею режиму праці і відпочинку.