Зразок запису Перший варіант

Хворий скаржиться на періодичний ниючий біль в епігастральній ділянці, який з’являється через 1,5—2 години після вживання їжі, насамперед кислої, гострої, грубої. Біль виникає переваж­но натще або вночі; іррадіює у поперек, зменшується через декіль­ка хвилин після приймання некислої і негрубої їжі, лужної мі­неральної води, молока, харчової соди. Біль супроводжується печією, кислою відрижкою, нудотою, часто блюванням з кислим присмаком блювальних мас, які містять велику кількість слизу. Після блювання зазвичай больові відчуття в епігастрії зменшую­ться.

Хворий скаржиться також на нападоподібний стисний біль у ділянці серця, який супроводжується серцебиттям, задишкою при помірних фізичних навантаженнях; турбує також періодичний вологий кашель, переважно щоранку, з виділенням кількох плюв­ків харкотиння сірого кольору. Хворий відмічає також загальну слабкість, зниження фізичної і розумової працездатності, надмір­ну дратівливість, нервовість, схуднення за останні 6 місяців на 2—3 кг.

Другий варіант

Хвора скаржиться на постійну задишку змішаного (інспіра- торно-експіраторного) характеру в стані спокою, яка значно по­силюється при помірному фізичному навантаженні; на появу (частіше в досвітній період) нападів задухи, яка супроводжуєть­ся відчуттям серцебиття, перебоїв у роботі серця, стисним болем у загруднинній ділянці. Задуха часто супроводжується також каш­лем з виділенням пінистого харкотиння сіро-білого, а іноді і ро­жевого кольору. Крім того, хвору турбують постійна набряклість ступнів і гомілок, розпираючого характеру біль і відчуття важ­кості в правому підребер'ї. Хвора відмічає також надмірну за­гальну слабкість, зниження апетиту, пригнічений настрій, іноді нудоту, переважно вранці, порушення сну, значне зниження ро­зумової і фізичної працездатності.

III. Історія теперішнього (нинішнього) захворювання (Anamnesis morbi)

Перебіг захворювання необхідно викласти в хронологічній послідовності — від терміну появи найперших проявів хвороби до моменту курації. Для чіткого визначення хронологічних даних (дата, доба, година, місяць, пора року) початкового періоду хво­роби і з'ясування особливостей її виникнення хворому слід за­дати такі запитання: з якого періоду ви вважаєте себе хворим (хворою), якими ознаками проявлявся початок захворювання; які, за вашою думкою (з вашої точки зору) причини, чи фактори, що викликали захворювання?

При з’ясуванні початкового етапу захворювання необхідно від мітити такі особливості: раптово чи повільно розвивалося захво­рювання, в якій послідовності проявлялися його найперші й на­ступні ознаки, через який період після початку захворювання хворий звернувся за медичною допомогою (відмітити її характер та ефективність, проведені медичні обстеження та їх результати).

При виясненні даних початкового періоду захворювання слід зважити на те, що деякі хворі часто дійсний початок захворю­вання ототожнюють з терміном його загострення, особливо при хронічному перебігу недуги, коли її початок не зберігся чітко в пам’яті хворого. В цих випадках слід тактовно і терпляче, але наполегливо домагатися з’ясувати (викликати згадку) у пацієнта саме той період, коли наступив дійсний перехід від повного здо­ров’я до хворобливого стану, тобто встановити істинний момент початку захворювання, що конче важливо не лише для логічного осмислення подальшої еволюції недуги, але й для встановлення зрештою правильного діагнозу.

Після цього етапу необхідно послідовно, в повному обсязі та в необхідних деталях і конкретних фактах відобразити всю наступ­ну динаміку хвороби. Для цього слід в хронологічній послідов­ності відобразити розвиток первинних ознак захворювання, послі­довні періоди і особливості появи нових симптомів, простежити їх розвиток до моменту нинішнього обстеження.

При описуванні цього розділу історії хвороби необхідно відмі­тити дати або періоди загострень і ремісій захворювання, відобразити (в датах, періодах) проведене стаціонарне, післягоспітальне реабілітаційне, амбулаторне або санаторно-курортне лікування, його тривалість та ефективність, проведені діагностичні дослід­ження та їх результати.

В заключній частині цього розділу історії хвороби відмічають можливі (за думкою пацієнта) причини останнього загострення захворювання, що зумовило необхідність теперішньої госпіталіза­ції хворого. Оскільки студент найчастіше обстежує хворого і офор­мляє історію хвороби не в перший день поступлення пацієнта до клініки (стаціонарного лікарняного відділення), то в розділі «Анамнез захворювання» варто відобразити динаміку хвороби за весь період перебування хворого в клініці — від початкового періоду (дня) його прибуття до клініки (лікарні) до моменту об­стеження студентом.