ГЛАВА 3. РЕЗУС-ИЗОИММУНИЗАЦИЯ (гемолитическая болезнь плода)
Резус-изоиммунизация - наличие в крови матери IgG-АТ [анти-Rh(D)- АТ] как проявление вторичного иммунного ответа у сенсибилизированных пациенток вследствие несовместимости крови матери и плода по антигенам системы резус.
Синонимы - резус-изоиммунизация, резус-конфликт, резуссенсибилизация, резус-аллоиммунизация.
Гемолитическая болезнь плода - заболевание, характеризующееся гемолизом резус(D)-положительных эритроцитов плода под воздействием анти-Rh(D)-АТ матери, проникающих в кровоток плода через плацентарный барьер, при несовместимости крови матери и плода по системе резус, и проявляющееся развитием анемии, увеличением числа бластных форм эритроцитов.
Синонимы: эритробластоз плода, гемолитическая желтуха.
Коды по МКБ-10
O36.1 Другие формы изоиммунизации, требующие предоставления медицинской помощи матери.
P55.0 Резус-изоиммунизация плода и новорожденного.
P55.8 Другие формы гемолитической болезни плода и новорожденного.
P55.9 Гемолитическая болезнь плода и новорожденного неуточненная.
P56.0 Водянка плода, обусловленная изоиммунизацией.
P56.9 Водянка плода, обусловленная другой и неуточненной гемолитической болезнью.
Классификация
I. По характеру иммунологического конфликта между кровью матери
иплода (указано для проведения дифференциальной диагностики):
•несовместимость по резус-фактору;
•несовместимость по системе АВ0;
•несовместимость по другим антигенам эритроцитов. II. Формы гемолитической болезни плода по тяжести анемии и наличию водянки плода:
умеренная анемия; тяжелая анемия;
тяжелая анемия с водянкой плода.
46
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
III. Формы гемолитической болезни плода по уровню Hb/гематокрита
уплода:
•легкая анемия - дефицит Hb в пределах 20 г/л по сравнению со средними значениями для данного срока (Hb <0,84 МоМ);
• |
умеренно |
тяжелая - |
дефицит |
в пределах |
20-70 г/л |
|
(Hb <0,65 МоМ); |
|
|
|
|
• |
тяжелая - >70 г/л (Hb <0,55 МоМ). |
|
|
||
Клиническая картина
Специфические клинические проявления гемолитической болезни плода на ранних ее этапах у резус-изоиммунизированных беременных отсутствуют. При развитии
тяжелой анемии и отечной формы гемолитической болезни плода беременная может отмечать снижение интенсивности шевелений, что является отражением
слабой двигательной активности плода на фоне развития у него сердечной недостаточности. При осмотре беременной во II и III триместрах беременности могут быть выявлены клинические признаки многоводия. Основная роль в ди-
агностике гемолитической болезни плода отводится лабораторным и функциональным методам исследования, по которым определяется тяжесть состояния плода.
Критерии Комментарии
диагностики
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных (С3)
1.1. Жалобы Специфические жалобы у беременных с резус-изоиммунизацией при развитии гемолитической болезни
плода на ранних этапах наблюдения отсутствуют
1.2. Сбор |
• |
Устанавливаются группа крови по системе АВ0, резус-фактор беременной, группа крови, резус- |
||||||
и анализ |
|
фактор биологического отца, наличие или отсутствие резус-АТ. |
|
|
|
|||
анамнестиче |
• Выясняетсяанамнезпроведениятрансфузийкомпонентовкровирезус-отрицательнойженщине. |
|||||||
• |
Анализ данных о количестве беременностей, их течении и исходах, проведении профилактики |
|||||||
ских данных |
||||||||
|
резус-изоиммунизации путем введения иммуноглобулина человекаантирезус Rhо(D). |
|
||||||
|
|
|
||||||
|
• Анамнестическиеданныео рождениипредыдущихдетейс признакамигемолитическойболезни |
|||||||
|
|
новорожденных, методах лечения, сроках |
родоразрешения, |
степени тяжести заболевания |
||||
|
|
у новорожденных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
1.3. Оценка |
• |
Переливание компонентов крови без учета резус-принадлежности женщинам |
с резус- |
|||||
анамнестиче |
|
отрицательной кровью. |
|
|
|
|
|
|
ских |
• |
Роды, медицинские аборты, |
выкидыши, |
внематочная беременность |
у женщин |
с резус- |
||
факторов |
|
отрицательной принадлежностью крови при беременности от резус-положительного партнера. |
||||||
риска резус- |
|
|||||||
• |
Инвазивные диагностические |
и лечебные |
вмешательства |
(аспирация |
ворсин |
хориона, |
||
изоиммуниз |
|
амниоцентез, кордоцентез, серкляж, редукция числа эмбрионов при многоплодии, поворот |
||||||
|
плода на головку при тазовом предлежании). |
|
|
|
|
|||
ации |
|
|
|
|
|
|||
• |
Кровотечения во время беременности. |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
||||
|
• Внутриутробная гибель плода при данной беременности. |
|
|
|
||||
|
• |
Абдоминальные травмы |
|
|
|
|
|
|
47
2. Рекомендована лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика Rh-изоиммунизации
2.1. Определение |
Однократно при 1-м визите |
|
группы |
крови |
|
(АВ0) |
и резус(D)- |
|
фактора |
|
|
(с |
точностью |
|
до Du) |
|
|
2.2. Определение |
При 1-м визите, затем при отсутствии АТ в 18-20 нед перед проведением второго ультразвукового |
|
|
|
скринингаи всроке28 недпередпроведениемспецифическойпрофилактикирезус-изоиммунизации |
антирезусных АТ |
антирезусным иммуноглобулином. Если профилактика резус-изоиммунизации проводится в более |
|
|
|
позднем сроке, то определение анти-Rh-АТ проводится перед введением антирезусного |
|
|
иммуноглобулина. |
|
|
Более частое определение анти-Rh-АТ не рекомендовано. |
Диагностика резус-изоиммунизации основывается на определении анти-Rh-АТ в крови, а степень выраженности изоиммунизации оценивается по величине титра анти-Rh-АТ. Выявление и определение значений титра АТ не позволяют достоверно установить наличие и степень тяжести гемолитической болезни плода, особенно при гетерозиготном генотипе отца по резус-фактору
2.3. Неинвазивное |
Неинвазивное определение резус-генотипа плода по анализу свободной ДНК в крови беременной. |
|||||
определение резусРекомендуется вконцеIтриместрабеременностипутемпренатальноготестированиясвободнойДНК |
||||||
генотипа |
плодаплода в крови матери, которое имеет чувствительность и специфичность 98-100%. Неинвазивное |
|||||
по анализу |
|
определение |
Rh-генотипа плода у резус-отрицательных неизоиммунизированных беременных |
|||
свободной |
|
позволяет снизить затраты на ведение беременности и обеспечить профилактическое применение |
||||
дезоксирибонук- |
антирезусной иммунопрофилактики только при резус-положительном генотипе плода. При |
|||||
леиновой |
кислотыотсутствии возможности определения резус-генотипа плода беременность должна быть проведена |
|||||
(ДНК) |
|
как беременность резус-положительным плодом. |
У резус-изоиммунизированных женщин |
|||
|
|
определение |
резус-D-генотипа плода и выявление |
его резус-отрицательной принадлежности |
||
в крови |
|
позволяет избежать непоказанных |
инвазивных диагностических и лечебных |
вмешательств. |
||
беременной |
В случаях выявления резус-положительной принадлежности плода предоставляется возможность |
|||||
|
|
уже на ранних сроках беременности |
оценить риск |
развития гемолитической |
болезни плода |
|
исвоевременно провести диагностические мероприятия
3.Рекомендованы физикальные, инструментальные обследования
3.1. Физикальное Проводится в соответствии с обследованием беременных женщин, согласно нормативным
обследование документам
3.2. Пренатальная Проводится при наличии резус-изоиммунизации матери, начиная с 18-19 нед беременности. |
|
|||||||
диагностика |
Современная пренатальная диагностика гемолитической болезни плода основана на неинвазивной |
|||||||
гемолитической |
||||||||
оценке степени выраженности анемии у плода по результатам определения значений максимальной |
||||||||
болезни плода |
||||||||
систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии (МССК СМА), величина которой |
||||||||
|
||||||||
|
начиная с конца II и на протяжении III триместра беременности имеет выраженную корреляцию |
|||||||
|
с уровнями гематокрита и Hb в крови плода. |
|
|
|
|
|||
|
Необходимо учитывать, что после 35 нед беременности чувствительность и специфичность данного |
|||||||
|
неинвазивного теста несколько снижается и комплексная оценка состояния плода должна включать |
|||||||
|
дополнительно результаты ультразвуковой фетометрии и кардиотокографии. |
|
|
|||||
|
Увеличение МССК СМА плода для |
соответствующего срока беременности с высокой |
||||||
|
чувствительностью и специфичностью свидетельствует |
о развитии у плода |
гипердинамического |
|||||
|
типа кровообращения, а повышение значений этого показателя более 1,5 МоМ характерно для |
|||||||
|
тяжелой анемии, требующей вмешательства в течение беременности. |
|
|
|||||
|
При |
резус-изоиммунизации |
матери |
показано |
последовательное |
проведение |
серии |
|
|
допплерометрических определений МССК СМА с последующей зональной оценкой величин ее |
|||||||
|
показателей (см. рисунок). Данное исследование может проводиться амбулаторно, в условиях |
|||||||
|
консультативного отделения регионального центра, имеющего возможность выполнения |
|||||||
|
диагностических и лечебных внутриматочных инвазивных вмешательств. Кроме того, существует |
|||||||
|
вероятность досрочного экстренного родоразрешения ввиду развития осложнений при |
|||||||
|
диагностических и лечебных внутриматочных инвазивных вмешательствах, что может потребовать |
|||||||
|
оказания специализированной неонатальной помощи |
|
|
|
||||
48
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
•При величине показателя МССК СМА в зоне "С" показано повторное допплерометрическое исследование через 2 нед. При отсутствии повышения МССК СМА до зоны "А" - родоразрешение в соответствии с акушерской ситуацией при сроке беременности 38 нед и более. Начиная с 36-й недели беременности рекомендовано выполнение кардиотокографии и допплерометрии кровотока в артерии пуповины и СМА 1 раз в неделю.
•При величине показателя МССК СМА, соответствующей зоне "В", допплерометрию необходимо повторить через 7 дней. При отсутствии повышения МССК СМА до зоны "А" родоразрешение проводится в соответствии с акушерской ситуацией при сроке беременности ≥38 нед. Начиная с 36-й недели беременности кардиотокография и допплерометрия кровотока в артерии пуповины и измерение МССК в СМА проводятся каждые 3 дня.
•При величине МССК СМА, соответствующей зоне "А", которая указывает на высокую вероятность развития тяжелой анемии у плода, показано вмешательство в течение беременности, вид которого зависит от срока беременности и возможности проведения кордоцентеза и последующего внутриматочного внутрисосудистого переливания плоду эритроцитной массы, отмытой от лейкоцитов и тромбоцитов.
49