Глава 6. Физиологический послеродовый период
Послеродовый период - период, в течение которого у родильниц происходит инволюция тех органов и систем, которые подверглись изменениям в связи с беременностью и родами. Этот период продолжается 6-8 нед.
Коды по МКБ-10
Z39.0 Помощь и обследование непосредственно после родов. Помощь и наблюдение при неосложненных случаях.
Исключена: помощь при послеродовых осложнениях.
Z39.1 Помощь и обследование кормящей матери. Наблюдение за лактацией. Исключено: нарушение лактации.
Z39.2 Рутинное послеродовое наблюдение
Примеры диагнозов
О80.0 Своевременные самопроизвольные роды в головном предлежании. О80.1 Своевременные самопроизвольные роды в ягодичном предлежании. О81.4 Своевременные оперативные роды путем вакуум-экстракции плода. О82.0 Своевременные оперативные роды.
О84.0 Своевременные самопроизвольные роды двойней. О84.2 Своевременные оперативные роды двойней.
Критерии |
Комментарии |
|
|
диагностики |
|
|
|
Ранний |
Длится 2 ч после окончания родов. |
В это время |
за родившей женщиной |
послеродовой |
необходимо вести тщательное наблюдение, так как именно в первые часы |
||
период |
после родов наиболее вероятно проявление самых серьезных послеродовых |
||
|
осложнений |
|
|
Поздний |
Начинается через 2 ч после родов и заканчивается полным восстановлением |
||
послеродовой |
половых органов, нервной, сердечно-сосудистой и других систем женского |
||
период |
организма, а также изменениями |
в эндокринной |
системе и молочных |
|
железах, обеспечивающих функцию лактации |
|
|
114
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Ведение послеродового периода после самопроизвольных родов
В раннем послеродовом периоде родильница остается в родильном отделении. Необходимо внимательно следить за общим состоянием родильницы, ее пульсом, АД, температурой тела, постоянно контролировать состояние матки через переднюю брюшную стенку, следить за степенью кровопотери.
Производят осмотр мягких родовых путей. Акушерка обрабатывает дезинфицирующим раствором наружные половые органы, внутренние поверхности бедер и ассистирует врачу при осмотре родовых путей.
Осмотршейкиматкипроизводятс помощьюзеркал.Всеобнаруженныеразрывышейки матки, влагалища и наружных половых органов, промежности зашивают, так как они могут стать источником кровотечения и входными воротами инфекции для послеродовых гнойно-септических заболеваний.
При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся из полости матки в последовом и раннем послеродовом периодах. Физиологическая кровопотеря составляет 0,5% массы тела.
Перед переводом родильницы в послеродовое отделение необходимо:
•оценить состояние (выяснить жалобы, оценить цвет кожных покровов, видимых слизистых оболочек, измерить АД, пульс, температуру тела);
•через переднюю брюшную стенку определить состояние матки: высоту стояния дна матки, ее консистенцию, конфигурацию, чувствительность при пальпации;
•определить количество, характер выделений из половых путей;
•опорожнить мочевой пузырь, при отсутствии самостоятельного мочеиспускания выпустить мочу катетером.
Впослеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности
заполнения палат: в одну палату помещают родильниц, родивших в течение одних
итех же суток. Следует отдавать предпочтение совместному пребыванию матери
иребенка.
Совместное пребывание родильницы и новорожденного в палате послеродового отделения значительно снижает частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний новорожденных.
Режим работы послеродового отделения ориентирован на кормление новорожденных. Обходы врача, перевязки, процедуры проводят в перерывах между кормлением новорожденных. Кормление ребенка грудью - важнейшая функция родильницы. Оно не только обеспечивает нормальное питание и развитие ребенка, но и приводит к правильному быстрому обратному развитию половых органов женщины. Для стимуляции и поддержания лактации большое значение имеет время первого прикладывания новорожденного к груди матери. В отделениях совместного пребывания матери и ребенка рекомендуется грудное вскармливание по "требованию" младенца.
Противопоказания к раннему прикладыванию - тяжелые формы экстрагенитальной патологии у матери, осложненное течение беременности и родов, травма и гемолитическая болезнь новорожденного.
115
Трещины сосков
Появление трещин сосков - одно из наиболее частых состояний в послеродовом периоде. Основные причины появления трещин на сосках: позднее прикладывание ребенка к груди, неправильная техника кормления ребенка грудью, неправильное (грубое) сцеживание молока, негигиеничный уход за молочными железами.
Трещины сосков представляют собой входные ворота для патогенных микроорганизмов и способствуют нарушению физиологического течения пуэрперия и увеличению частоты септических осложнений у родильниц. Существуют многочисленные методы профилактики и лечения трещин сосков: жидкостные средства (алоэ древовидного листьев экстракт, Каланхоэ сок♠); мазевые [5% линимент хлорамфеникола (Синтомицин♠), декспантенол (Бепантен♠), масляный раствор ретинола (Ретинола ацетат♠) и др.]; физические методы воздействия (ультразвук в дозах 0,2-0,4 Вт/см2 улучшает трофику тканей).
Иногда родильницам противопоказано кормление грудью. Показаниями к подавлению лактации являются гнойный мастит в анамнезе, рубцовые изменения молочных желез, выраженная экстрагенитальная патология. В этих случаях производится медикаментозное подавление лактации с первых дней пуэрперия (до начала нагрубания молочных желез).
Ведение послеродового периода после операции кесарева сечения
Ведение родильниц после операции кесарева сечения имеет свои особенности. Из них наиболее важны следующие:
•ранний перевод из отделения реанимации в послеродовое отделение;
•ранняя активизация;
•отказ от применения неэффективных, по данным доказательной медицины, лекарственных препаратов;
•адекватное обезболивание, оценка степени боли по визуально-аналоговой шкале;
•энтеральное питание;
•профилактика послеоперационных осложнений;
•адекватное обследование и наблюдение после операции;
•ранняя выписка.
Адекватное обследование и наблюдение после операции
После операции кесарева сечения и до выписки необходимо проводить динамическое наблюдение для раннего выявления послеоперационных осложнений:
•мониторный контроль в течение 2 ч (электрокардиография, неинвазивное измерение АД, пульсоксиметрия);
•оценка степени боли по визуально-аналоговой шкале;
•определение АД, пульса, оценка состояния кожных покровов;
•оценка перистальтики кишечника;
•наружный осмотр для определения размера матки, консистенции, болезненности;
•оценка количества и характера лохий, соответствие сроку инволюции матки;
• определение состояния молочных желез (отсутствие трещин на сосках
с признаками нагноения и лактостаза);
•оценка состояния послеоперационного шва (признаков воспаления, отека, инфильтрации, расхождения);
•пальпация вен нижних конечностей.
116
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Частота акушерского осмотра:
•сразу после операции кесарева сечения;
•каждые 20-30 мин после операции в течение 2 ч;
•каждые 2 ч после операции до 6 ч;
•после перевода в послеродовое отделение;
•один раз в день в послеродовом отделении;
•при любых жалобах пациентки, гипертермии, обильных кровянистых выделениях и т.д.
Ранний перевод из отделения реанимации в послеродовое отделение:
•через 6-8 ч после операции, выполненной в условиях нейроаксиальной (спинномозговой, эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной) анестезии;
•через 8-12 ч после операции, выполненной в условиях общей анестезии.
Исключения составляют следующие осложнения:
•ПЭ;
•кровотечение до, во время операции или в раннем послеоперационном периоде;
• тяжелая соматическая |
патология, требующая мониторинга гемодинамики |
и функции жизненно |
важных органов, а также наблюдение врача |
реаниматолога; |
|
•технические сложности во время операции, расширение объема операции (миомэктомия, гистерэктомия, спаечный процесс и т.д.).
Мочевой катетер удаляют после активизации пациентки, но не ранее чем через 4- 6 ч после введения последней дозы анестетика в эпидуральное пространство.
Ранняя активизация
•Важный момент ведения послеоперационного периода - ранняя активизация
пациентки. Суть ее заключается в том, что через 4-6 ч после окончания операции женщине помогают сначала сесть в постели, спустить ноги на пол и затем понемногу начать ходить. Это позволяет свести к минимуму риск развитияспаечныхосложненийв брюшнойполости,застойныхявленийв легких (особенно вероятны после общей анестезии), а также тромбоэмболических осложнений при длительной иммобилизации.
•Противопоказания к ранней активизации: температура тела выше 38 °С; тромбофлебит вен нижних конечностей; кровотечение; выраженный болевой синдром у женщин (степень боли по визуально-аналоговой шкале >50 мм).
Адекватное послеоперационное обезболивание
•Всем пациенткам (при отсутствии противопоказаний) назначают в конце операции или в начале раннего послеоперационного периода внутривенно инфузию парацетамола.
•ТрадиционныенестероидныепротивовоспалительныесредстваIIпоколениякак
альтернатива снижению потребления опиоидов. Препарат выбора - декскетопрофен, правовращающий изомер кетопрофена, побочные эффекты которого в виде ульцерогенного действия значительно менее выражены, чем у кетопрофена.
•Продолжение эпидуральной аналгезии местными анестетиками.
•При выраженном болевом синдроме (степень боли по визуально-аналоговой шкале >50 мм) добавить сильные опиоиды (внутривенно).
117