Оценка результатов микробиологического исследования крови

При выделении типичных патогенов (золотистый стафилококк, листерии, клебсиелла, другие колиформные бактерии, синегнойная палочка), а также грибов диагностическую значимость имеет даже одна положительная гемокультура.

При выделении микроорганизмов, которые признаны кожными сапрофитами (коагулазоотрицательные стафилококки, дифтероиды, микрококки), для подтверждения истинной бактериемии требуется две положительные гемокультуры.

Оценка результатов микробиологического исследования мочи

Степень бактериурии - главный критерий при дифференциации инфекционного процесса в мочевых путях от контаминации мочи нормальной микрофлорой. Степень бактериурии, не превышающая 3 lg КОЕ/мл, - обычно результат контаминации. Степень бактериурии 3-4 lg КОЕ/мл расценивают как сомнительный результат,

иисследование необходимо повторить. Степень бактериурии, равная и выше 5 lg КОЕ/мл, указывает на наличие воспалительного процесса. Однако необходимо учитывать особенности клинических проявлений заболевания и проводимую терапию (не только антибактериальную). Например, при плохом пассаже мочи, при ее низкой относительной плотности, при рН ниже 5,0 можно наблюдать низкую степень бактериурии при активном воспалительном процессе. Поэтому следует учитывать

идругие факторы, в первую очередь вид выделенного микроорганизма.

Эшерихии, протеи, клебсиеллы, синегнойная палочка - наиболее частые возбудители мочевых инфекций. Дифтероиды, лактобациллы - обычно контаминанты, их часто встречают в моче здоровых людей. Монокультура чаще характерна для острых

206

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

из основных тестов в оценке гуморального В-клеточного звена иммунитета), метод оценкифункциональнойактивностилейкоцитовкровис помощьюхемилюминесценции [исследование спонтанной и индуцированной продукции активных форм кислорода лейкоцитами крови для оценки функционального состояния фагоцитов периферической крови (гранулоцитов и моноцитов) для прогнозирования тяжести заболевания и контроля эффективности терапии при воспалительных процессах], оценка интерферонового статуса (для определения содержания общей фракции сывороточных ИФН, уровня спонтанной и индуцированной in vitro продукции ИФН- α и ИФН-γ для оценки функционального состояния лейкоцитов периферической крови, для прогнозирования тяжести заболевания и для контроля эффективности терапии при острых и хронических вирусных инфекциях, аллергических и аутоиммунных заболеваниях, при разработке индивидуальных схем лечения препаратами ИФН и его индукторами), определение концентрации цитокинов в сыворотке крови иммуноферментным методом (для уточнения диагноза или стадии заболевания при острых и хронических воспалительных, гиперпластических и опухолевых процессах в органах женской репродуктивной системы), иммуноферментный анализ для количественного определения антифосфолипидных АТ к кардиолипину, фосфатидилсерину, β2-гликопротеину, аннексину, протромбину (для включения

иммуноферментный анализ для количественного определения антиовариальных АТ (для включения в план обследования женщин с бесплодием неясного генеза, с первичной яичниковой недостаточностью), иммуноферментный метод обнаружения АТпротиввозбудителейурогенитальных инфекций(для количественного определения АТ к антигену цитомегаловируса, ВИЧ, вируса простого герпеса; хламидий или

имониторинга течения и эффективности лечения).

11.3.Инструментальные методы диагностики

11.3.1. Гистеросальпингография

Гистеросальпингография (ГСГ) - метод рентгенодиагностики заболеваний матки и ее труб, основанный на введении в них контрастных веществ.

Показания

Подозрение на трубное бесплодие, туберкулез полости матки и труб, внутриматочную патологию (подслизистая миома матки, полипы и гиперплазия эндометрия, внутренний эндометриоз), аномалии развития матки, внутриматочные сращения, инфантилизм, истмико-цервикальную недостаточность.

В зависимости от цели исследования и предполагаемого диагноза ГСГ проводят в различные дни менструального цикла: для выявления проходимости маточных труб, истмико-цервикальной недостаточности - во II фазу цикла, при подозрении на внутренний эндометриоз - на 7-8-й день цикла, при подозрении на подслизистую миому матки - в любую фазу цикла при отсутствии обильных кровянистых маточных выделений.

Противопоказания

Общие инфекционные процессы в организме (грипп, ангина, ринит, тромбофлебит, фурункулез), тяжелые заболевания паренхиматозных органов (печени, почек), недостаточность сердечно-сосудистой системы, гипертиреоз, острые и подострые

208

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

вытекает в виде полоски и затем в большей или меньшей степени размазывается по брюшной полости в виде дыма горящей сигареты. Показатель хорошей проходимости труб - растекание контрастного вещества по брюшине в отдаленные от ампулы места.

Из причин, вызывающих трубное бесплодие, на первом месте стоят воспалительные процессы. Чаще обнаруживают непроходимость труб в интерстициальном отделе и реже - некоторое расширение этого отдела. Это характерно для туберкулезного поражения. Непроходимость труб в ампулярном отделе дает различные картины в зависимости от причины и продолжительности воспалительного процесса. Брюшное отверстие трубы часто склеивается спайками, а экссудат растягивает ампулярную часть трубы до различных размеров. Контрастное вещество легко смешивается с серозным экссудатом и придает отчетливую картину колбообразной ампулярной части трубы. Иногда после ранее проведенного лечения происходит резорбция содержимого сактосальпинкса, стенки его спадаются. При проведении перед ГСГ

Сактосальпинкс. Если в результате воспалительного процесса происходит неполное склеивание ампулярного отдела трубы, на рентгенограммах обнаруживают, что

ГСГ при бесплодии помогает распознать часто бессимптомно протекающий туберкулез женских половых органов. Туберкулезный процесс поражает ампулярный и истмический отделы труб. Происходит облитерация просвета ампулярного отдела. Истмические отделы в результате поражения мышечного слоя становятся ригидными, нередко расширенными и заканчиваются бульбообразными утолщениями на конце. Рентгенологически тени напоминают по форме трубку для курения. При туберкулезном эндометрите в далеко зашедших случаях возникает деформация полости матки, частичная или полная ее облитерация. На рентгенограмме определяют резко деформированную, небольших размеров полость матки.

Большое значение ГСГ имеет для выявления пороков развития матки. При неполной перегородке маткирентгенологическивыявляют перегородку,идущую от дна,широкую в верхней части, у основания. Своей вершиной она почти доходит до перешейка, разделяя полость матки на две половины. При этом угол, образовавшийся между двумя отделами полости матки, острый. Почти такую же картину наблюдают и при двурогой матке, но угол между двумя отделами полости матки при этом будет тупым. При инфантильной матке ее полость на рентгенограммах уменьшена, а шейка удлиненатак,чтоотношениедлинышейкии полостиматкиравно3:2 или 1:1. Издругих пороков развития различают седловидную, однорогую, двойную матку.

ГСГ широко используют для диагностики различной внутриматочной патологии. При гиперплазии и полипозе эндометрия на рентгенограммах видна неровность контуров полости, неравномерная интенсивность тени, связанная с неполным распределением контрастной жидкости в ней, дефекты наполнения размерами от 0,5 до 0,7 см. Форма дефектов округлая, овальная, иногда линейная. Они располагаются чаще в дне и у трубных углов. При крупных полипах эндометрия величина дефектов наполнения бываетот 1×1,5 до 2×4,5 см.Чащеониединичные.Крупныеполипырентгенологически отличить от небольших подслизистых миом трудно. У больных с подслизистой миомой матки основные признаки проявляются на рентгеновских снимках - увеличение полости матки, ее деформация и крупный дефект наполнения - полость матки иногда принимает причудливые формы: блюдцеобразную, в виде тюльпана, округлую, серповидную и т.д. Дефекты наполнения частично или полностью покрываются тонким слоем контрастной жидкости. При раке тела матки в зависимости от распространенности процесса рентгенологическая картина бывает неодинаковой.

210

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

а также показатели скорости кровотока: пульсационный индекс, индекс резистентности (ИР) и максимальную систолическую скорость кровотока.

Интерпретация результатов

Интерпретацию эхограмм осуществляют на основании анализа внутренней структуры образования, его эхогенности, звукопроводимости и оценки контура. После завершения исследования дают заключение о структуре образования (кистозное, солидно-кистозное, солидное) и по возможности делают заключение о его нозологической принадлежности.

Допплерография имеет наибольшее клиническое значение в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей яичников. Наиболее характерными допплерографическими признаками злокачественного процесса являются наличие большого числа зон васкуляризации,мозаичность кровотока, низкие значения пульсационного индекса (<0,6) и ИР (<0,45) и высокая скорость кровотока.

Сонографическая характеристика матки и яичников

сканировании выявляют множественныепроисходит исчезновение фолликулярного

элементы фолликулярного аппаратааппарата и постепенное уменьшение размеров диаметром 0,3-0,6 см, а в середине циклаяичников доминантный фолликул диаметром 1,8-

2,4 см

Чувствительность и специфичность метода варьируют в широких пределах и колеблются соответственно от 25% и 50% при аденофибромах яичника до 90% и 98% при функциональных кистах. Информативность метода зависит от характера образования, его размеров, опыта исследователя и качества используемой ультразвуковой аппаратуры.

212

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

воднорогой матке. Так, если при нормальной матке эндометрий имеет удлиненную форму, то при однорогой матке он овальной или круглой формы. Помогает в диагностике однорогой матки измерение толщины стенок возле ее углов при продольном сканировании. Установлено, что

внорме различие толщины матки в области ее углов не должно быть больше, чем 0,1-0,2 см при ее измерении с каждой стороны. В то же время при однорогой матке это различие составляет 0,5-1,0 см. Причем более толстая стенка расположена на стороне порока

системы, встречается у каждой четвертой женщины, достигшей 40 лет. Основными признаками данной патологии считают обнаружение опухолевого образования пониженной эхогенности с ровным и не всегда четким контуром. Обращает на себя внимание слоистость образования, проявляющаяся в том, что ближний его контур

и гипоэхогенных полос, ориентированных перпендикулярно к плоскости сканирования. Основным эхографическим признаком субмукозных миом считают выраженную деформацию М-эхо, что наиболее четко можно определить во II фазу менструального цикла. Отек миоматозного узла на сканограммах в основном проявляется повышением эхогенности образования, усилением дальнего контура и появлением выраженной болезненности при надавливании на него датчиком. Для кистозной дегенерации узла характерно появление в нем анэхогенной полости, которая может быть как полностью однородной, так и содержать различной формы и размеров плотные эхоструктуры. В ряде случаев наблюдают жировую дегенерацию миоматозного узла. Она может быть как полной, так и частичной. При очаговой форме жировой дегенерации на сканограммах в узле определяют отдельные гиперэхогенные участки различных форм и размеров, при тотальной жировой дегенерации весь миоматозный узел

образования.Еслитолщинакальцификатапревышает0,5 см,то позадинеговозникает акустическая тень. В отдельных наблюдениях возможно полное обызвествление миоматозного узла. В подобных ситуациях миоматозный узел на сканограммах изображен как плотное образование, окруженное четким гиперэхогенным контуром, позади которого также выявляют акустическую тень. При миомах кровоток отмечается в большинстве наблюдений. Установлена определенная зависимость между локализацией миомы и частотой выявления кровотока: при субсерозных миомах кровоток определяется в 58% наблюдений, в интерстициальных узлах - в 85%,

214

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Различают также очаговую и узловую форму эндометриоза. Для узловой формы характерно наличие достаточно четко отграниченных от окружающего миометрия узлов, в то время как при очаговой форме этого не наблюдают.

Ретроцервикальный эндометриоз считают редким заболеванием. Он составляет 3,5% всех локализаций этой патологии. При ретроцервикальном эндометриозе патологический процесс выявляют в области задней поверхности перешейка и шейки матки. На сканограммах ретроцервикальный эндометриоз выявляют как образования различных размеров, неоднородной структуры, гипоэхогенные, обычно с четким наружным и нечетким внутренним контуром. При надавливании на него влагалищным датчиком определяют выраженную болезненность. Применение эхографии в подавляющем числе случаев позволяет установить прорастание эндометриозных очагов в прямую кишку. В подобных случаях в месте прорастания в прямой кишке на сканограммах определяют зоны низкой эхогенности различных размеров овальной формы.

Хронический эндометрит наблюдают у 6-8% женщин детородного возраста. Для диагностики этой патологии исследование проводят либо сразу после окончания менструации, либо за 2-3 сут до ее начала. Наиболее характерными признаками эндометрита считают следующие:

•расширение полости матки;

•наличие в ней газа;

•неоднородность структуры эндометрия;

•локальное уменьшение толщины эндометрия;

•асимметрию толщины стенок эндометрия;

•уменьшение толщины эндометрия до 5 мм и менее;

•наличие небольших гиперэхогенных включений (очагов фиброза) в базальном слое эндометрия.

Основными причинами развития синехий считают: выскабливание стенок полости матки во время беременности или после родов, оперативные вмешательства с вскрытием полости матки, эндометрит. Частичное или полное сращение полости матки проявляется появлением в месте сращения линейной структуры повышенной эхогенности различной протяженности толщиной около 2 мм. Отдельные синехии

216

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

(сгустки крови). Иногда при обильном кровотечении свободную жидкость обнаруживают и в брюшной полости.

Синдром поликистозных яичников клинически проявляется нерегулярностью менструального цикла. Эхографические признаки синдрома:

•уменьшение матки, преимущественно ее толщины;

•увеличение размеров яичников;

•отсутствие доминантного фолликула или желтого тела;

•увеличение числа и диффузное расположение фолликулов, а также уменьшение различий их величины.

Диагноз синдрома истощения яичников правомочен у женщин моложе 40 лет. На сканограммах органов малого таза при этой патологии выявляют уменьшенную матку и яичники, размеры которых приблизительно соответствуют постменопаузальному периоду. М-эхо обычно имеет вид тонкой полоски. Фолликулярный аппарат не определяется.

Кисты - очень частая патология яичников. В основном это фолликулярные кисты и кисты желтого тела.

Фолликулярные кисты на сканограммах выявляют как круглые, реже - овальной формы образования. Их внутренняя поверхность ровная, гладкая, стенка тонкая, около 1 мм. Внутреннее содержимое однородное, анэхогенное. Диаметр кист варьирует в пределах 3-10 см. Кисты исчезают в течение 1-3 мес после их возникновения. Форма кист желтого тела в основном круглая, стенка толстая - 2-6 мм. Величина кист варьирует в пределах 3-7 см. Для внутреннего строения кист характерно большое разнообразие. Содержимое может быть полностью анэхогенным, иметь паутинообразную или сетчатую структуру, содержать неправильной формы перегородки или различной величины и формы гиперэхогенные включения (сгустки крови). В течение 1-3 нед происходит спонтанное исчезновение кисты.

При кистах желтого тела, как и в желтом теле, кровоток определяется в 95-100% случаев. Наряду с этим определяются низкие значения ИР (0,32-0,46) в сочетании с высокой скоростью кровотока (1,5-42,5 см/с). Текалютеиновые кисты возникают при пузырном заносе и СГЯ. На сканограммах их выявляют как односторонние или двусторонние многокамерные образования, диаметр которых в основном составляет 4-8 см. Стенка кисты тонкая, около 1 мм. Содержимое кист однородное, анэхогенное. После ликвидации патологического процесса происходит постепенное исчезновение кисты.

Эндометриоидные кисты на сканограммах бывают изображены как образования круглой или овальной формы, расположенные в основном позади матки.

В значительном числе случаев они двусторонние и множественные. В связи со спаечным процессом в маломтазу онине смещаются припальпации.Величина кист бывает различной (в основном от 1 до 8 см). Толщина их стенки варьирует в пределах 2-6 мм.Внутреннеесодержимоекистзаполненовысокоилисреднеэхогеннойвзвесью, не смещаемой при перкуссии образования. Одним из основных эхографических признаков эндометриоидной кисты считают наличие двойного контура ее стенки. Кровоток в стенке эндометриоидных кист регистрируется в 70-80% случаев. Величина ИР варьирует в пределах 0,46-0,65, а кровоток (Vс) колеблется в пределах 6-18 см/с.

Расположение параовариальных кист может быть различным. Их размеры в основном колеблются от 3 до 12 см. Иногда обнаруживают кисты значительно больших размеров. Стенка кисты тонкая, около 1 мм. Содержимое кисты в основном однородное, анэхогенное, иногда выявляют нежную мелкодисперсную взвесь, смещаемую при перкуссии образования. Единственный надежный эхографический признак параовариальной кисты - наличие отдельно расположенного яичника.

218

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

от матки, и их размеры колеблются в пределах 3-15 см. Образования небольших размеров (3-5 см) солидные, эхогенность их средняя или пониженная. Опухоли средних размеров (6-9 см) имеют среднюю эхогенность и повышенную звукопроводимость. В них довольно часто определяют небольшие жидкостные включения с четкими, ровными контурами. В опухолях, составляющих в диаметре 9 см и более, довольно часто выявляют кистозные включения больших размеров, причем многие из них имеют губчатое строение вследствие большого числа тонких перегородок.

Андробластомы относят к опухолям полового тяжа и стромы яичника. Данные опухоли являютсямаскулинизирующими.На сканограммахопухолив основномопределяюткак образования круглой или овальной формы, располагающиеся сбоку или выше дна матки. В среднем диаметр андростером составляет 10 см. Эхогенность их различная, а звукопроводимость повышенная. В 1/3 случаев опухоли имеют солидное строение. Паренхима андростером в основном неоднородная за счет появления в них участков повышенной эхогенности различных форм и размеров и кистозных включений. При андробластомах артериальный кровоток констатируют в 100% наблюдений, мозаичность - в 22% случаев. Значения ИР варьируют в пределах 0,4-0,52 (в среднем

0,45), Vс - 5,0-27,0 см/с (в среднем 11,4 см/с).

Дисгерминомы - герминогенные опухоли яичников. Форма опухолей чаще всего овальная, поверхность бугристая. В большинстве случаев опухоли локализованы сбоку или выше дна матки. Их строение, как правило, солидное, паренхима неоднородная с участками повышенной эхогенности различных размеров. Звукопроводимость дисгермином высокая. Для данных опухолей характерны быстрый рост и раннее метастазирование. При дисгерминомах кровоток выявляется в 100% наблюдений, его мозаичность отмечается в 2/3 случаев. ИР варьирует в пределах 0,23-0,68 (в среднем 0,5), а Vс - в пределах 6,0-18 см/с (в среднем 12,3 см/с).

Раку яичников принадлежит первое место среди всех причин смертности от опухолей органоврепродуктивнойсистемыу женщин.Дляракаяичниковхарактерныследующие эхографические признаки:

•увеличение толщины перегородок;

•появление на них фрагментарных утолщений;

•выявление в жидкостном образовании круглой или овальной формы плотных пристеночных компонентов с бугристой поверхностью;

•наличие кистозно-солидного образования больших размеров с плотным компонентом или неровной, наподобие цветной капусты, внутренней поверхностью;

•неровность контура, повышенная эхогенность, неоднородность внутренней структуры и высокая звукопроводимость образования в случае солидного или солидно-кистозного строения опухоли.

Кдополнительным факторам, указывающим на развитие рака яичников, следует

отнести: двусторонность процесса, наличие асцита, опухолевых инфильтратов в малом тазу, увеличение тазовых, парааортальных и паракавальных лимфоузлов. При раке яичников внутриопухолевый кровоток отмечается в 98% случаев. В 78% он бывает мозаичным, величина ИР при этой патологии яичников варьирует в пределах 0,24-0,62 (в среднем 0,44), а Vс - в пределах 0,4-40 см/с (в среднем 10,5 см/с).

Абсцесс яичника на сканограммах выявляют как образование небольших размеров, круглой формы с толстыми стенками, расположенное в паренхиме органа. Содержимое абсцесса представлено среднеили высокоэхогенной несмещаемой мелкодисперсной взвесью. Яичник несколько увеличен в размерах, фолликулярный аппарат частично или полностью отсутствует. При надавливании на него датчиком определяют выраженную болезненность.

220

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/