СНМ, или недержание мочи при напряжении, - самое распространенное из урологических заболеваний. СНМ всегда связано с несостоятельностью структур тазового дна, так как при этом создаются условия для патологической подвижности
инедостаточности сфинктеров мочевого пузыря и уретры. При травматическом повреждении тазового дна, тканей промежности
имочеполовой диафрагмы смещаются стенки влагалища, вместе с ними матка и мочевой пузырь. СНМ в первую очередь необходимо дифференцировать от ургентного недержания мочи, когда больные не могут противостоять немедленному удовлетворению позыва, поскольку различна лечебная тактика этих патологических состояний.
Применение данной классификации позволяет не только установить тип недержания мочи, но и выработать адекватную тактику оперативного лечения стрессовой инконтиненции. Из классификации видно, что типы 1 и 2 СНМ - следствие нарушений
анатомии тазового дна, при которых
происходят
дислокация
и деформация
уретровезикального
сегмента
в сочетании
с вовлечением в процесс мочевого пузыря с возможным развитием цистоцеле. Основа лечения СНМ типов 1 и 2 - оперативное восстановление измененных топографо-анатомических соотношений органов малого и уретровезикального сегмента.
СНМ типа 3 обусловлено несостоятельностью сфинктера мочевого пузыря, который может быть рубцово-измененным. Кроме того, при типе 3 СНМ нарушение сфинктера сопровождается воронкообразным расширением уретры. При хирургическом устранении НМ необходимо создание условий для удержания мочи у таких пациенток путем придания дополнительной опоры мочеиспускательному каналу и дополнительной компрессии уретры, так как функция сфинктера у данных больных полностью утрачена.
В свою очередь, ургентность, являясь ключевым симптомом ГМП, с 2003 г. определяется ICS как "жалоба пациента на непреодолимое желаниеопорожнитьмочевойпузырь,котороетрудноотложить".Для облегчения понимания ургентности часто применяют понятие "время предупреждения" - это промежуток времени между первым позывом на мочеиспускание и произвольным мочеиспусканием или НМ. При ургентности оно очень мало и может составлять до нескольких секунд, это также патофизиологически объясняет возникновение ночной поллакиурии. Другие симптомы ГМП являются вторичными.
452
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Лечение
Лечение гиперактивного мочевого пузыря
Цель лечения - снижение частоты мочеиспусканий, увеличение интервалов между микциями, увеличение емкости мочевого пузыря, улучшение качества жизни. Основными направлениями лечения ГМП являются:
•немедикаментозное лечение;
•медикаментозное лечение;
•хирургическое лечение.
Необходимо отметить, что ГМП - хроническое заболевание, требующее длительного лечения. Часто женщины (около 80% случаев) прерывают лечение в среднем через 6 мес.
•тренировка мышц тазового дна в режиме биологической обратной связи;
•экстракорпоральная магнитная стимуляция;
•электрическая стимуляция мочевого пузыря.
Тренировка мочевого пузыря. Тренировка мочевого пузыря чаще всего проводится в сочетании с медикаментозным лечением. Ко времени окончания курса медикаментозной терапии, обычно продолжающейся 3 мес, должен быть сформирован новый психологический стереотип мочеиспусканий. Прекращение приема препаратов вследствие этого не должно приводить к возобновлению учащения мочеиспускания и НМ.
Основной смысл тренировки заключается в соблюдении больным заранее установленного и согласованного с врачом плана мочеиспусканий, то есть пациент должен мочиться через определенные интервалы времени. У пациентов в течение нескольких лет заболевания формируется своеобразный стереотип мочеиспускания, заключающийся в стремлении опорожнить мочевой пузырь при возникновении даже незначительного позыва. Это стремление обусловлено страхом НМ, которое может произойти внезапно и в неподходящей обстановке.
453
Программа тренировки мочевого пузыря направлена на прогрессивное повышение временного интервала между мочеиспусканиями. При этом пациентка должна стараться мочиться не когда возникает позыв на мочеиспускание, а в соответствии со своим индивидуальным планом на день. Для этого пациентки стремятся сдерживать возникающие позывы на мочеиспускание посредствомсильногосокращенияанальногосфинктера.Программа тренировок мочевого пузыря обычно продолжается несколько месяцев. При этом рекомендуется увеличивать интервал между мочеиспусканиями на полчаса каждые 2-3 нед до достижения периода времени в 3-3,5 ч. В дневнике регистрируется количество эпизодов мочеиспускания.
Тренировка мышц тазового дна. Клиническое применение тренировки мышц тазового дна при ГМП основано на эффекте рефлекторного торможения сокращений детрузора при произвольных и достаточных по силе сокращениях мышц тазового дна.
Система выполнения упражнений Кегеля включает поочередное сокращение и расслабление мышц, поднимающих задний проход. Упражнения выполняются 3 раза в сутки. Длительность сокращений постепенно увеличивают от 1-2 с, 5 с, 10-15 с, 30 с и до 2 мин. Для контроля правильности выполнения упражнений используют перинеометр. Он состоит из баллончика, соединенного с манометром. Пациентке вводится баллончик во влагалище, и по манометру определяют силу мышечных сокращений во время упражнений.
Пациенткам, которые не могут идентифицировать необходимые группы мышц, вследствие чего не в состоянии корректно выполнять упражнения, рекомендуется использовать специальные устройства - влагалищные конусы, баллоны и др. Сначала пациентка вводит во влагалище конус наименьшей массы и удерживает его в течение 15 мин, затем постепенно конусы большей массы.
Для тренировки мышц тазового дна широко используется метод биологической обратной связи. Эффективность методики обусловлена активной ролью пациенток в процессе лечения на аппаратно-компьютерном комплексе. Технология использования прибора заключается во введении во влагалище специального датчика, выполненного из фарфора с золотым напылением, измеряющего электромиографические потенциалы окружающих мышц. Датчик можно использовать многократно после предварительной стерилизации. Электромиографические сигналы анализируются компьютером, на экране монитора которого демонстрируются графики, информируя пациентку о том, как работают мышцы промежности (напряжение и расслабление мышц
454
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
тазового дна). Для максимальной эффективности процедуры используют технологию мотивационного подкрепления: каждое правильно выполненное упражнение сопровождается показом фильма, слайдов и т.д.
Экстракорпоральная магнитная стимуляция приводит к снижению чувствительности мочевого пузыря и увеличению его функциональной емкости, что достигается путем прямого или опосредованного раздражения нервных волокон слабым электрическим током. Точками приложения являются уретральный и анальный сфинктеры, мышцы тазового дна, корешки сакрального отдела спинного мозга.
Медикаментозная терапия.ОсновнымметодомтерапииГМПсчитают медикаментозное лечение антихолинергическими препаратами, бета-3-адреномиметиками, препаратами смешанного действия, антидепрессантами (трициклической группы или
ингибиторами обратного захвата
серотонина и норадреналина).
Наиболее
известные
препараты: мирабегрон, солифенацин, фезотеродин, оксибутинин, т олтеродин, троспия хлорид.
мочеиспусканием. Мирабегрон является первым пероральным бета- 3-адреномиметиком, принимаемым 1 раз в сутки, для лечения ГМП, механизм действия которого отличается от антихолинергических препаратов, появившихся 30 лет назад. Мирабегрон является
пероральным
бета-3-
адреномиметиком.
Его эффективность
изучалась
более чем
на 10 000 пациентах
в течение более
10 лет. Он
действует
посредством расслабления детрузора во время фазы накопления мочи за счет активации бета-3-адренорецепторов симпатической нервной системы, которые повышают емкость мочевого пузыря. Антимускариновые препараты, которые являются стандартом
влечении ГМП, работают путем блокады мускариновых рецепторов
вмочевом пузыре и ингибирования непроизвольных сокращений мочевого пузыря.
Рекомендованная стартовая доза мирабегрона составляет 50 мг,
1
раз в сутки,
независимо
от приема
пищи.
Эффективность
и
безопасность
мирабегрона
в дозировке
50 мг
подтверждены
данными международных клинических исследований.
455
Антихолинергические препараты блокируют мускариновые холинорецепторы в детрузоре, предупреждая или значительно снижая действие ацетилхолина. Этот механизм приводит к уменьшению частоты сокращения детрузора при его гиперактивности.
В настоящее время известно пять видов мускариновых рецепторов (М1-М5), из них в детрузоре локализуются два - М2 и М3.
Солифенацин (везикар) относится к препарату, который воздействует селективно на М3-рецепторы мочевого пузыря и имеет низкую частоту побочных явлений. Достоинством препарата является применение его 1 раз в сутки и возможность варьировать дозу в зависимости от степени тяжести заболевания. Для симптомов лечения ГМП его назначают в дозировке 5 мг в сутки с дальнейшим решением об увеличении дозы в течение 4-6 нед. При использовании 10 мг чаще встречается 50% уменьшение количества эпизодов НМ, однако количество нежелательных явлений также повышается. Солифенацин купирует все симптомы ГМП, качество жизни пациенток и особенно ургентность.
Толтеродин - конкурентный антагонист мускариновых рецепторов, обладающий высокой селективностью в отношении рецепторов мочевого пузыря по сравнению с рецепторами слюнных желез. Хорошая переносимость препарата позволяет применять его длительно у женщин всех возрастных групп, назначают по 2 мг 2 раза в день.
Троспия хлорид - антихолинергический препарат из группы четвертичных аммониевых оснований, расслабляет гладкую мускулатуру детрузора мочевого пузыря как за счет антихолинергического эффекта, так и вследствие прямого снижения тонуса гладких мышц мочевого пузыря. Механизм действия этого препарата заключается в конкурентном ингибировании ацетилхолина на рецепторах постсинаптических мембран гладких мышц. Препарат обладает ганглиоблокирующей активностью. Активное вещество препарата обладает большей гидрофильностью, чем третичные соединения, препарат практически не проникает через гематоэнцефалический барьер, что способствует его лучшей переносимости. Препарат назначают по 5-15 мг 2-3 раза в день.
Оксибутинин - препарат с сочетанным механизмом действия, наряду с антихолинергической активностью обладает спазмолитическим и местноанестезирующим действием. Препарат назначают по 2,5- 5 мг 2-3 раза в день. Препарат нуждается в подборе дозы в связи с выраженностью побочных эффектов: сухость во рту, дисфагия, диспепсия, запоры, тахикардия, ксерофтальмия.
456
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Лечение стрессового недержания мочи
Неоперативные методы лечения показаны больным с легкой степенью НМ. Наиболее эффективный метод лечения стрессового недержания мочи - хирургическое вмешательство. В настоящее время преимущество отдают малоинвазивным слинговым операциям с применением синтетических протезов - уретропексии свободной синтетической петлей (TVT, TVT-O).
При сочетании СНМ с цистоцеле, неполным или полным выпадением матки и стенок влагалища основным принципом хирургического лечения считают восстановление нормального анатомического положения органов малого таза и тазовой диафрагмы абдоминальным, вагинальным или комбинированным доступами (экстирпация матки с применением кольпопексии собственными тканями или синтетическим материалом). Вторым этапом выполняют кольпоперинеолеваторопластику, при необходимости - уретропексию свободной синтетической петлей
(TVT, TVT-O).
Учитывая наметившуюся современную тенденцию к минимизации
хирургических
пособий,
использование
периуретрального
введения объемообразующих
средств становится все более
актуальным.
В настоящее время предложено новое объемообразующее средство для периуретральных инъекций - декстраномер/гиалуроновая кислота. В его состав входят положительно заряженные микрочастицы декстраномера и гиалуроновая кислота неживотного происхождения. Периуретральное введение объемообразующего средства декстраномер/гиалуроновая кислота рекомендовано пациенткам со стрессовым и смешанным НМ, с недостаточностью замыкательного аппарата уретры легкой и средней степени при отсутствии опущения стенок влагалища или с опущением не более
II степени (по классификации Pelvic Organ Prolaps Quantification).
Перед периуретральным введением объемообразующего средства декстраномер/гиалуроновая кислота рекомендовано провести коррекцию ургентного компонента м-холиноблокатором (солифенацин) не менее 1 мес с последующим продолжительным приемом.
Пациенткам с наличием уретровагинальной атрофии в пери- и постменопаузе для подготовки парауретральных тканей перед введением средства рекомендуется использование локальной заместительной гормональной терапии (эстриол) не менее 2 нед.
457
Лечение смешанного недержания мочи
К смешанной
форме
НМ относят стрессовое
НМ в сочетании
с опущением
половых
органов и детрузорной
гиперактивностью,
а также рецидивные формы заболевания.
Однозначного подхода
к лечению пациенток
со смешанным НМ
и опущением половых
органов, составляющих наиболее тяжелый контингент больных, до сих пор нет.
Необходимость хирургического вмешательства у таких больных - дискуссионный вопрос. Многие исследователи считают, что
необходим
длительный
курс
медикаментозного
лечения
с применением
антихолинергических
препаратов,
другие
доказывают
необходимость
комбинированной
терапии:
хирургическая коррекция стрессового компонента и последующее медикаментозное лечение. Эффективность коррекции симптомов НМ у таких больных до недавнего времени не превышала 30-60%.
Этиопатогенетически недостаточность замыкательного аппарата уретры имеет много общего с опущением женских половых органов, эти состояния практически всегда связаны друг с другом. По данным российских акушеров-гинекологов, опущение половых органов
диагностируют
у 80% пациенток со СНМ
и у 100%
больных -
со смешанным.
Поэтому
принципы
лечения
должны
предусматривать восстановление сфинктерных механизмов уретры, нарушенной анатомии малого таза и реконструкцию тазового дна.
Принятие решения о необходимости хирургического лечения пациенток со смешанной формой НМ происходит после 2-3 мес консервативного лечения. Этот срок достаточен для того, чтобы оценить изменения, происходящие на фоне терапии.
Объем операции зависит от сопутствующего гинекологического заболевания, степени опущения половых органов, возраста и социальной активности женщины. Наиболее предпочтительный метод коррекции стрессового НМ - уретропексия свободной синтетической петлей (TVT-О). Для достижения хороших функциональных результатов у пациенток со сложной и смешанной
формами НМ
немаловажным этапом
считают не только
своевременную
диагностику
нереализованной
сфинктерной
недостаточности,
но и выбор
гинекологической
операции,
корригирующей
опущение
половых
органов.
По данным
исследователей, вероятность исчезновения клинических симптомов ургентного НМ после хирургической коррекции пролапса составляет почти 70%.
Эффективность хирургического лечения у пациенток со смешанной формой НМ оценивается по следующим параметрам: ликвидация симптомов ургентности, восстановление нормального
458
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
мочеиспускания и восстановление нарушенных анатомических взаимоотношений органов малого таза и тазового дна. Критерии положительной оценки операции включают и удовлетворенность пациенткой результатами лечения.
Если выраженного опущения половых органов нет, лечение пациенток со смешанным типом НМ начинают с приема антимускариновых препаратов. Всем пациенткам в постменопаузе одновременно рекомендуют местную гормонотерапию свечами или кремом, содержащими натуральный эстроген (эстриол).
После проведения консервативной терапии около 20% пациенток отмечают значительное улучшение состояния. Сочетание НМ при напряжении и нестабильности детрузора следует для начала пытаться лечить медикаментозно, что может уменьшить необходимость в хирургическом вмешательстве.
Предварительная терапия М-холинолитиками создает предпосылки для восстановления нормального механизма мочеиспускания благодаря улучшению сократительной способности детрузора, восстановлению кровообращения мочевого пузыря и уретры.
При выраженном опущении и выпадении внутренних половых органов, обструктивном мочеиспускании и нереализованной сфинктерной недостаточности целесообразно первоначально провести коррекцию пролапса и антистрессовую операцию, после чего решать вопрос о необходимости медикаментозного лечения. Оптимальный выбор лечебной тактики и получение наилучших результатов зависят от качества дооперационной диагностики и уточнения первично-следственной связи сочетанной патологии.
Анализ факторов, провоцирующих НМ, показал, что нерожавших среди больных со сложной и смешанной формами НМ не было, все пациентки имели от 1 до 5 родов в анамнезе. Частота разрывов промежности во время родов составляет 33,4%. Из особенностей течения родов обращает на себя внимание то, что у каждой четвертой пациентки родился ребенок массой более 4000 г.
Течение
основного заболевания усугубляется при наличии
у больных
различных
гинекологических и экстрагенитальных
заболеваний. Наиболее
часто больные со сложной и смешанной
формами НМ страдают заболеваниями сердечно-сосудистой системы (58,1%), хроническими заболеваниями желудочнокишечного тракта (51,3%) и органов дыхания (17,1%), имеют эндокринную патологию (41,9%). Частота остеохондроза позвоночника составляет 27,4%, кроме того, неврологические
заболевания
(острое нарушение
мозгового
кровообращения
в анамнезе,
атеросклероз сосудов
головного
мозга, болезнь
Альцгеймера) выявляют у 11,9%. Достаточная частота варикозной
459
болезни (20,5%), грыж различной локализации (11,1%) свидетельствуют о системной несостоятельности соединительной ткани у пациенток со смешанным НМ.
Сочетанную патологию половых органов диагностируют у 70,9% пациенток. Наиболее часто обнаруживают миому матки (35,9%), аденомиоз (16,2%), опущение и выпадение внутренних половых органов (100%).
Сочетание органической патологии с опущением тазовых органов определяет многообразие клинических проявлений. Наиболее частые жалобы - ощущение инородного тела во влагалище, неполного опорожнения мочевого пузыря, ургентные позывы к мочеиспусканию, недержание мочи при ургентном позыве, недержание мочи при физической нагрузке, ноктурия.
Ультрасонографическое исследование (двух- и трехмерное сканирование) позволяет обнаружить признаки несостоятельности сфинктера уретры (широкая и короткая уретра, минимальная емкость мочевого пузыря, воронкообразная деформация уретры), что расценивают как "нереализованную" сфинктерную недостаточность, восстанавливающуюся после коррекции пролапса половых органов у 15,4% больных с выпадением матки. Именно УЗИ с трехмерной реконструкцией изображения позволяет избегать ошибочной оперативной тактики. В случаях, когда имеет место сочетание опущения половых органов c выраженным цистоцеле и сфинктерной недостаточностью, при влагалищном исследовании определяют только опущение и выпадение внутренних половых органов, по данным комплексного уродинамического исследования - обструктивный тип мочеиспускания. Если не принимать во внимание данные УЗИ и трехмерной реконструкции изображения, объем хирургического вмешательства ограничивается операцией, корригирующей пролапс, в послеоперационном периоде при восстановлении нормальных анатомических взаимоотношений органов исчезает механизм обструкции уретры и возникает клиническая реализация симптомов недержания мочи при напряжении, обусловленная сфинктерной недостаточностью. Проявление симптомов НМ в данном случае расценивают как рецидив и недостаточную эффективность оперативного лечения.
Показания для оперативного лечения пациенток со смешанной формой НМ - значительное опущение половых органов, наличие гинекологического заболевания, требующего хирургического лечения, недостаточная эффективность медикаментозной терапии и преобладание симптомов СНМ.
Коррекцию опущения половых органов проводят как абдоминальным, так и влагалищным доступом. При необходимости
460
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
выполняют гистерэктомию в качестве "базовой" операции. При чревосечении осуществляют фиксацию купола влагалища апоневротическим, синтетическим лоскутом или за счет связочного аппарата матки. Вагинопексия не осложняет операцию, физиологически обоснована, позволяет одновременно произвести репозицию мочевого пузыря и прямой кишки, восстановить или улучшить нарушенные функции тазовых органов. Операция не приводит к тяжелым интра- и послеоперационным осложнениям и значительно сокращает частоту рецидивов.
Кольпоперинеолеваторопластика - обязательный второй этап коррекции пролапса половых органов, одновременно выполняют и антистрессовую операцию (уретропексию свободной синтетической петлей: TVT или TVT-O).
Вагинальный доступ позволяет одномоментно устранить опущение половых органов и симптомы НМ при напряжении.
Симптомы ГМП после операции сохраняются примерно у 34% больных.
Эффективность
комбинированного
хирургического
лечения
с применением
антистрессовой
технологии
свободной
синтетической петлей составляет 94,2% при сроке наблюдения до 5 лет.
При сочетании пролапса тазовых органов и стрессового типа НМ, а также при отсутствии возможности проведения оперативного лечения, возможно применение урогинекологических пессариев.
Показаниями к использованию пессариев будут:
•стрессовое НМ на фоне пролапса;
•наличие симптоматического пролапса, в случаях когда проведение хирургического вмешательства невозможно - нежелание пациентки, наличие противопоказаний (наиболее часто пессарии применяют женщины старшей возрастной группы с одним или несколькими сопутствующими
заболеваниями, которым нельзя выполнить операцию);
• в целях
уродинамической
оценки
скрытого
НМ
в предоперационном
периоде
(положительная
"проба
с пессарием") для
прогноза
результатов
хирургического
лечения пролапса (уродинамические изменения, наблюдаемые на фоне пессариев, соответствуют послеоперационным, поэтому их также используют для диагностики скрытого стрессового НМ перед оперативным лечением, особенно если есть сомнения в необходимости вмешательства).
461
Цель применения пессариев:
•восстановление анатомического положения тела и шейки матки, что препятствует опущению стенок влагалища;
•предотвращение непроизвольного мочеиспускания при напряжении, кашле, чихании и поднятии тяжестей, так как некоторые виды пессариев обеспечивают возможность фиксации уретровезикального угла в правильном анатомо-- физиологическом положении;
Пессарий устанавливается во влагалище и создает дополнительную опору для органов малого таза. Это восстанавливает топографоанатомические взаимоотношения между органами малого таза
иустраняет/уменьшает проявления пролапса. Большинство авторов считают использование пессария более подходящим при цистоцеле
иопущении матки и менее подходящим - при ректоцеле.
Наименования и показания к применению пессариев
Тип пессария
Механизм действия
Показания
Тонкое кольцо
Поддерживающий
Цистоцеле, небольшой пролапс
Толстое кольцо
Поддерживающий/заполняющий
Небольшой и умеренный пролапс
внутреннее пространство
Кубический
с кнопкойЗаполняющий
внутреннее
Все виды пролапсов, НМ,
после
(перфорированный,
безпространство, самофиксирующийся
экстирпации матки
перфорации)
Тандемный
Заполняющий
внутреннее
I-IV степень
пролабирования
пространство, самофиксирующийся
матки или влагалищного свода
Грибовидный
Поддерживающий
и заполняющийЦистоцеле, пролапс III-IV степени
внутреннее пространство
Пессарий Ходжа
Поддерживающий
НМ (при нарушении нормальной
анатомии таза, когда другие виды
пессариев невозможно использовать)
Чашечно-уретральный
Поддерживающий
Умеренная степень пролапса, НМ
(с леватором)
Уретральный
Поддерживающий
НМ, цистоцеле, незначительный
(с леватором)
пролапс
Чашечный
Поддерживающий
Пролапс I-II степени
(перфорированный,
без
перфорации)
Пессарий
уретральный предназначен для
пациенток
с НМ
без
симптомов пролапса или если симптомы очень незначительны. Уплотнение в виде "шишечки" оказывает дополнительное давление в области уретры, что предотвращает НМ при нагрузке (кашле, чихании и т.д.). Он также помогает избежать просачивания мочи в уретру, что помогает справиться с недержанием при позывах, а также при одновременном воздействии нагрузки и позывов. Может находиться во влагалище от нескольких дней до 3 нед.
462
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
