|
Хронический аппендицит |
|
|
|
|
|
Нервные болезни: |
|
|
• |
туннельные нейропатии; |
|
• |
травматическая неврома. |
|
Патология опорно-двигательного аппарата: |
|
|
• боль в поясничной области; |
|
|
• |
пороки развития; |
|
• |
сколиоз, поясничный кифоз; |
|
• |
спондилолиз; |
|
• |
спондилолистез; |
|
• |
травмы; |
|
• |
воспалительные заболевания; |
|
• |
опухоли; |
|
• |
остеопороз; |
|
• остеохондроз и остеоартроз позвоночника; |
|
|
• |
кокцигодиния; |
|
• |
миофасциальная боль |
|
|
|
Другие заболевания |
Острая перемежающаяся и вариегатная порфирии. |
|
|
Абдоминальная форма ассоциированной мигрени (мигрень с тошнотой |
|
|
и рвотой). |
|
|
Системная красная волчанка. |
|
|
Лимфомы. |
|
|
Нейрофиброматоз |
|
|
Пальпация молочных желез |
|
Осмотр и пальпация молочных желез гинекологом являются обязательными.
Молочные железы - это часть репродуктивной системы, гормонально-зависимый орган, мишень для действия половых гормонов, пролактина и опосредованно гормонов других эндокринных желез (щитовидной и надпочечников), - примерно у 40% гинекологических пациенток наблюдают различные формы фиброзно-кистозной мастопатии, и, самое главное, пренебрежение данным этапом гинекологического обследования чревато поздней диагностикой онкологического процесса молочной железы.
Осмотр проводят в положениях женщины стоя и лежа с последовательной пальпацией наружных и внутренних квадрантов железы. Необходимо обращать внимание на наличие отделяемого из сосков (выделения коричневого цвета или с примесью крови указывают на возможный злокачественный процесс, папиллярные разрастания в протоках молочной железы; жидкое прозрачное или зеленоватое отделяемое характерно для кистозных изменений в органе; выделение молока или молозива при надавливании на околососковое поле при аменорее или олигоменорее позволяет
190
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
заподозрить синдром галактореи-аменореи, одной из форм гипоталамических нарушений репродуктивной функции, и назначить обследование для исключения или подтверждения пролактин-секретирующей аденомы гипофиза).
11.1.4. Гинекологическое обследование
При подозрении на заболевание малых желез преддверия их пальпируют, надавливая на нижнюю часть мочеиспускательного канала через переднюю стенку влагалища. При наличии выделений показана микроскопия мазков и посев. Если в анамнезе есть указания на объемные образования больших половых губ, пальпируют большие железы преддверия. При пальпации малых половых губ можно обнаружить эпидермальные кисты.
Специальное гинекологическое исследование разделяют на три вида в зависимости от объема и результатов, которые они могут дать. К ним относят влагалищное, ректальноеи ректовагинальное.Чащеректальноеисследованиеиспользуюту девочек или у женщин, не живущих половой жизнью.
Осмотр наружных половых органов
Осмотр наружных и внутренних половых органов дает значительную информацию, особенно у женщин с нарушениями менструального цикла и бесплодием. Наличие гипоплазии малых и больших губ, бледность и сухость слизистой оболочки влагалища служат клиническими проявлениями гипоэстрогении. "Сочность", цианотичность окраски слизистой оболочки вульвы, обильный прозрачный секрет считают признаками повышенного уровня эстрогенов. Во время беременности вследствие застойного полнокровия цвет слизистых оболочек приобретает цианотичную окраску, интенсивность которой тем более выражена, чем больше срок беременности. Гипоплазия малых губ, увеличение головки клитора, увеличение расстояния между основаниемклитораи наружнымотверстиеммочеиспускательногоканала(более2 см) в сочетании с гипертрихозом указывают на ГА. Эти признаки характерны для врожденной вирилизации, которую наблюдают только при адреногенитальном синдроме (врожденная патология, развивающаяся антенатально, в период формирования наружных половых органов). Подобные изменения строения наружных половых органов при резко выраженной вирилизации (гипертрихоз, огрубение голоса, аменорея, атрофия молочных желез) позволяют исключить диагноз вирилизирующей опухоли (яичников, надпочечников), поскольку опухоль развивается в постнатальном периоде. У рожавших обращают внимание на состояние промежности и половой щели. При нормальных анатомических взаимоотношениях тканей промежности половая щель обычно сомкнута, и только при резком натуживании слегка раскрывается. При различных нарушениях целостности мышц тазового дна, развивающихся, как правило, после родов, даже легкое напряжение приводит к заметному зиянию половой щели и опущению стенок влагалища с образованием цисто- и ректоцеле. Нередко при натуживании наблюдают выпадение матки, а в других случаях - непроизвольное мочеиспускание. При оценке состояния кожных покровов и слизистых оболочек наружных гениталий выявляют различные патологические образования, например экзематозные поражения и кондиломы. При наличии воспалительных заболеваний бывает резко изменен вид и цвет слизистых оболочек наружных половых органов. В этих случаях слизистая оболочка может быть интенсивно гиперемирована, иногда с гнойными налетами или язвенными образованиями. Все измененные участки тщательно пальпируют, определяя их консистенцию, подвижность и болезненность.
После осмотра и пальпации наружных половых органов переходят к осмотру влагалища и шейки матки в зеркалах.
191
Осмотр шейки матки при помощи зеркал
Во время исследования с помощью зеркал определяют состояние стенок влагалища (характер складчатости, цвет слизистой оболочки, изъязвления, разрастания, опухоли, врожденные или приобретенные анатомические изменения), шейки матки (величину и форму: цилиндрическая, коническая; форму наружного зева: круглая у нерожавших, в виде поперечной щели у рожавших; различные патологические состояния: разрывы, эктопии, эрозии, эктропион, опухоли и другое), а также характер выделений. При обнаружении кровяных выделений из наружного маточного зева вне менструации следует исключить злокачественную опухоль шейки и тела матки. При цервиците наблюдают слизисто-гнойные выделения из цервикального канала, гиперемию, эрозии шейки матки. Полипы могут быть расположены как на влагалищной порции шейки матки, так и в ее канале. Они могут быть единичными и множественными. Также при визуальной оценке шейки матки невооруженным глазом определяют закрытые железы (ovulae nabothi). Кроме того, при осмотре шейки матки в зеркалах можно обнаружить эндометриоидные гетеротопии в виде "глазков" и линейных структур цианотичной окраски. При дифференциальной диагностике с закрытыми железами отличительной особенностью данных образований считают зависимость их размера от фазы менструального цикла, а также появление кровяных выделений из эндометриоидных
гетеротопий |
незадолго |
до и во время менструации. РШМ |
при осмотре |
далеко |
||
не всегда можно отличить от цервицита |
или дисплазии, |
поэтому обязательно |
||||
необходимо |
сделать |
мазки |
для |
цитологического |
исследования |
или |
по соответствующим показаниям произвести прицельную биопсию шейки матки. Особое внимание обращают на своды влагалища: осматривать их трудно, однако здесь часто бывают расположены объемные образования и остроконечные кондиломы. После удаления зеркал проводят бимануальное влагалищное исследование.
Бимануальное влагалищное исследование
Указательный и средний пальцы правой руки вводят во влагалище, тщательно пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки, левую руку кладут на переднюю брюшную стенку.
Этапы и информация, получаемая при бимануальном влагалищном исследовании
Действие |
|
|
Информация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Уточнение положения матки |
|
В норме матка расположена в центре малого таза, дно ее |
||||||||||
|
|
|
|
находится на уровне входа в малый таз |
|
|
||||||
Пальпация сводов влагалища |
|
При наличии |
выпота |
или |
крови |
в брюшной |
полости |
|||||
|
|
|
|
в зависимости от их количества определяют уплощение или |
||||||||
|
|
|
|
нависание сводов |
|
|
|
|
|
|
|
|
Введя |
палец в задний |
свод |
влагалища, |
В норме длина матки вместе с шейкой составляет 7-10 см, |
||||||||
смещают матку вперед и вверх, |
пальпируяу |
нерожавшейженщинынесколькоменьше,чему рожавшей. |
||||||||||
ее второй рукой через переднюю брюшнуюУменьшение |
матки возможно |
при |
инфантильности, |
|||||||||
стенку. |
Определяют |
размеры, форму,в климактерическом периоде и постменопаузе. Увеличение |
||||||||||
консистенцию и подвижность, обращают |
матки наблюдают при опухолях (миома, саркома) и при |
|||||||||||
|
|
|
|
беременности. |
Форма |
матки |
в норме грушевидная, |
|||||
|
|
|
|
несколько уплощенная спереди назад. При беременности |
||||||||
|
|
|
|
матка шарообразная, при опухолях - неправильной формы. |
||||||||
|
|
|
|
Консистенция матки в норме тугоэластичная, |
|
|||||||
внимание на объемные образования |
при беременности стенка размягчена, при фибромиомах - |
|||||||||||
|
|
|
|
уплотнена. |
В некоторых |
случаях |
матка |
может |
||||
|
|
|
|
флюктуировать, что характерно для гемато- и пиометры. |
||||||||
|
|
|
|
Положение матки: наклон (versio), перегиб (flexio), смещение |
||||||||
|
|
|
|
по горизонтальной |
оси |
(positio), |
|
по вертикальной оси |
||||
|
|
|
|
(elevatio, prolapsus, descensus) - имеет очень большое |
||||||||
|
|
|
|
значение. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Шейка и тело матки образуют угол, открытый кпереди |
||||||||
|
|
|
|
(anteflexio). Вся |
матка |
несколько |
наклонена |
кпереди |
||||
192
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
|
|
|
|
|
|
(anteversio). Положение матки меняется при изменении |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
положения туловища, при переполнении мочевого пузыря |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
и прямой кишки. При опухолях в области придатков матка |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
бывает |
смещена |
в противоположную |
сторону, |
при |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
воспалительных |
процессах - |
в сторону |
|
воспаления. |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
Болезненность матки при пальпации отмечают только при |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
патологических процессах. |
В норме, особенно у рожавших |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
женщин, матка обладает достаточной подвижностью. При |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
опущении и выпадении матки подвижность ее становится |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
чрезмерной |
за счет |
расслабления связочного аппарата. |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
Ограниченную подвижность наблюдают при инфильтратах |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
параметральной |
клетчатки, сращении |
матки |
с опухолями |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
и др. После исследования матки приступают к пальпации |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
придатков - яичников и маточных труб |
|
|
|
|
|
||||||||||
Вагинальное |
исследование |
областиНеизмененные маточные трубы обычно не определяются. |
|||||||||||||||||||
придатков, |
|
матки |
и сводов. |
Пальцы |
Тонкий круглый тяж, болезненный при пальпации, или |
||||||||||||||||
наружной |
и внутренней |
рук согласованно |
|||||||||||||||||||
узловатые утолщения в области рогов матки и в перешейке |
|||||||||||||||||||||
перемещают |
от углов |
матки |
в правую |
||||||||||||||||||
маточной трубы (сальпингит). Сактосальпинкс пальпируют |
|||||||||||||||||||||
и левую сторону. С этой целью внутреннюю |
|||||||||||||||||||||
в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубы |
|||||||||||||||||||||
руку переводят в боковой свод, а наружную - |
|||||||||||||||||||||
в соответствующую |
боковую сторону таза |
продолговатого |
образования, |
|
обладающего значительной |
||||||||||||||||
на уровень дна матки. Между сходящимися |
подвижностью. |
Пиосальпинкс |
|
чаще менее |
подвижен |
или |
|||||||||||||||
пальцами |
пальпируют |
маточные трубы |
фиксирован спайками. Нередко при патологических |
||||||||||||||||||
процессах |
положение |
труб |
изменено, они |
могут |
быть |
||||||||||||||||
и яичники |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
подпаянными спайками спереди или сзади матки, иногда |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
даже на противоположной |
стороне. |
Яичник |
пальпируют |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
в виде |
тела миндалевидной |
|
формы |
величиной |
3×4 см, |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
достаточно |
подвижного |
и чувствительного. |
Сдавление |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
яичников при исследовании, как правило, безболезненно. |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
Яичники обычно бывают увеличены перед овуляцией и при |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
беременности. |
|
В климактерическом |
периоде |
яичники |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
значительно уменьшаются. Если определяют объемные |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
образования придатков матки, оценивают их положение |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
относительно тела и шейки матки, форму, консистенцию, |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
болезненность |
|
и подвижность. |
При |
обширных |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
воспалительных процессах пропальпировать яичник и трубу |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
раздельно |
не удается, |
часто |
определяют |
болезненный |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
конгломерат. После пальпации придатков матки исследуют |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
связки. |
Неизмененные |
|
связки |
матки |
обычно |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
не определяются. |
Круглые |
|
связки |
обычно |
можно |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
пропальпировать |
во время |
беременности |
и при |
развитии |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
в них миомы. При этом связки пальпируют в виде тяжей, |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
идущих от краев матки к внутреннему отверстию пахового |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
канала. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Крестцово-маточные |
|||||
|
|
|
|
|
|
связки |
пальпируют |
после |
перенесенного |
параметрита |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
(инфильтрация, рубцовые изменения). Связки идут в виде |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
тяжей от задней поверхности матки на уровне перешейка |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
кзади, к крестцу |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Пальпация |
|
области |
околоматочнойПальпируются |
только |
при |
наличии в них |
инфильтратов |
||||||||||||||
клетчатки (параметрий) и серозной оболочки(раковых или воспалительных), спаек или экссудата |
|
||||||||||||||||||||
Крестцово-маточные связки лучше выявляются при исследовании per rectum.
Ректовагинальное исследование
Исследование проводят при подозрении на развитие патологических процессов в стенке влагалища, прямой кишки или прямокишечно-влагалищной перегородки. Указательный палец вводят во влагалище, а средний - в прямую кишку (в некоторых случаях для изучения пузырно-маточного пространства в передний свод вводят большой палец, а в прямую кишку - указательный). Между введенными пальцами определяются подвижность или спаянность слизистых оболочек, локализация инфильтратов, опухолей и другие изменения в стенке влагалища, прямой кишке в виде "шипов", а также в клетчатке прямокишечно-влагалищной перегородки.
193