- •Участники издания……………………………………………………………..…6
- •Список сокращений и условных обозначений………………………………....10
- •4.3. Анемия………………………………………………………………….……87
- •8.1. Урогенитальная микоплазменная инфекция……………………………..133
- •11.1. Клинические методы диагностики………………………………………177
- •11.1.2. Общий осмотр…………………………………………………………..185
- •11.1.3. Пальпация…………………………………………………………….....188
- •11.1.4. Гинекологическое обследование………………………………...…….191
- •11.2.1. Определение гормонов в крови………………………………………..196
- •11.2.3. Иммунологическое исследование крови………………………….…..207
- •11.3. Инструментальные методы диагностики……………………………….208
- •11.3.1. Гистеросальпингография…………………………………………..…..208
- •11.3.2. Ультразвуковое исследование………………………………………....211
- •11.3.6. Зондирование матки………………………………………………...….231
- •11.3.8. Кольпоскопия………………………………………………………...…234
- •11.3.9. Биопсия шейки матки…………………………………………….…….238
- •11.3.10. Гистероскопия…………………………………………………………240
- •12.1. Вульвиты и вагиниты…………………………………………………….253
- •14.1. Гормональная контрацепция……………………………………….……282
- •14.1.1. Комбинированные оральные контрацептивы……………………...…282
- •14.1.2. Прогестины………………………………………………………….….286
- •14.1.4. Трансдермальные контрацептивные системы………………………..296
- •14.1.5. Прогестиновые оральные контрацептивы…………………………….297
- •14.1.6. Подкожные имплантаты…………………………………………...…..302
- •14.3. Внутриматочная контрацепция……………………………………...…..311
- •21.1. Эндометриоз………………………………………………………...…….388
- •21.2. Миома матки……………………………………………………………...400
- •23.2. Недержание мочи у женщин……………………………………………..436
- •23.3. Генитоуринарный менопаузальный синдром…………………………..463
- •Предисловие
- •Участники издания
- •Список сокращений и условных обозначений
- •Клинические рекомендации и доказательная медицина (Нестерова Л.А.)
- •Глава 1. Ведение беременной на амбулаторном этапе
- •Клиническая картина
- •Консультации смежных специалистов
- •Глава 2. Ведение многоплодной беременности
- •Примеры диагнозов
- •Сроки временной нетрудоспособности
- •Глава 3. Резус-изоиммунизация (гемолитическая болезнь плода)
- •Клиническая картина
- •Рекомендации по образу жизни в период заболевания
- •Глава 4. Беременность и экстрагенитальные заболевания
- •Примеры диагнозов
- •Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
- •Критерии эффективности лечения
- •Рекомендации по образу жизни в период заболевания
- •4.2. Инфекции мочевых путей при беременности
- •Клиническая картина
- •4.2.1. Беременность и бессимптомная бактериурия
- •Пример диагноза
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
- •ПРИМЕР ДИАГНОЗА
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
- •4.2.3. Беременность и пиелонефрит
- •ПРИМЕР ДИАГНОЗА
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
- •4.3. Анемия
- •Пример диагноза
- •Классификация железодефицитных состояний
- •Классификация манифестного дефицита железа по степени тяжести
- •Клинические симптомы
- •Критерии эффективности лечения
- •Глава 5. Гипертензивные состояния при беременности. Преэклампсия и эклампсия
- •Этиология и патогенез
- •Эпидемиология
- •Клиническая картина
- •Профилактика преэклампсии у беременных высокого риска
- •Амбулаторное наблюдение
- •Лечение
- •Глава 6. Физиологический послеродовый период
- •Примеры диагнозов
- •Обследование родильниц
- •Оценка результатов узи после операции кесарева сечения
- •Критерии выписки из послеродового отделения
- •Длительность дородового и послеродового отпуска
- •Глава 7. Папилломавирусная инфекция
- •Примеры диагнозов
- •Критерии выздоровления
- •Прогноз
- •Профилактика
- •Глава 8. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем
- •8.1. Урогенитальная микоплазменная инфекция
- •Клиническая картина
- •Скрининг
- •Критерии выздоровления
- •Профилактика
- •Приверженность терапии
- •8.2. Урогенитальная хламидийная инфекция
- •Клиническая картина
- •Скрининг
- •Сроки временной нетрудоспособности
- •Критерии выздоровления
- •Профилактика
- •Глава 9. Вульвовагинальный кандидоз
- •Примеры диагнозов
- •Клиническая картина
- •Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
- •Критерии эффективности лечения
- •Приверженность терапии
- •Глава 10. Бактериальный вагиноз
- •Примеры диагнозов
- •Клиническая картина
- •Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
- •Критерии эффективности лечения
- •Глава 11. Методы обследования гинекологических больных
- •Введение
- •11.1. Клинические методы диагностики
- •11.1.2. Общий осмотр
- •11.1.3. Пальпация
- •Пальпация живота
- •Пальпация молочных желез
- •11.1.4. Гинекологическое обследование
- •Осмотр наружных половых органов
- •Осмотр шейки матки при помощи зеркал
- •Бимануальное влагалищное исследование
- •Ректовагинальное исследование
- •11.1.5. Тесты функциональной диагностики
- •11.2. Лабораторные методы диагностики
- •11.2.1. Определение гормонов в крови
- •11.2.2. Микробиологические методы исследования
- •Правила взятия клинического материала
- •Микроскопическое исследование клинических образцов
- •Культуральное исследование
- •Методы идентификации нуклеиновых кислот
- •Серологические методы диагностики
- •Интерпретация результатов. Оценка результатов микробиологического исследования отделяемого женских половых органов
- •Оценка результатов микробиологического исследования крови
- •Оценка результатов микробиологического исследования мочи
- •Факторы, влияющие на результат
- •11.2.3. Иммунологическое исследование крови
- •11.3. Инструментальные методы диагностики
- •11.3.1. Гистеросальпингография
- •Показания
- •Противопоказания
- •Интерпретация результатов
- •Ультразвуковое исследование молочных желез
- •11.3.3. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия
- •Показания
- •Интерпретация результатов
- •11.3.4. Магнитно-резонансная томография органов малого таза
- •Показания
- •Противопоказания
- •Интерпретация результатов
- •11.3.5. Аспирационная биопсия эндометрия
- •Показания
- •Интерпретация результатов
- •11.3.6. Зондирование матки
- •Показания
- •11.3.8. Кольпоскопия
- •В задачи кольпоскопического исследования входят: оценка состояния эпителиального покрова генитального тракта, выявление патологических изменений и выявление областей для выполнения прицельной биопсии.
- •Показания
- •Противопоказания
- •Расширенная кольпоскопия
- •Интерпретация результатов
- •11.3.9. Биопсия шейки матки
- •Показания
- •Противопоказания
- •Биопсия
- •Круговая биопсия (конизация)
- •Интерпретация данных гистологического исследования
- •11.3.10. Гистероскопия
- •Показания
- •Противопоказания
- •Интерпретация результатов
- •Глава 12. Заболевания вульвы и влагалища
- •12.1. Вульвиты и вагиниты
- •Специфические вульвовагиниты и вагиниты могут быть обусловлены ИППП (хламидиоз, микоплазмоз, трихомониаз, вирусные заболевания и др.). А также причиной вульвовагинитов и вагинитов (кольпитов) могут быть дрожжеподобные грибы рода Candida.
- •N76.1 Подострый и хронический вагинит.
- •N77.1* Вагинит, вульвит и вульвовагинит при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках.
- •А59 Трихомониаз.
- •А59.0 Урогенитальный трихомониаз.
- •Морфологическая форма:
- •Пример диагноза
- •Острый неспецифический вагинит, хронический вульвовагинит, кандидозный вульвовагинит.
- •Формулировка диагноза вульвовагиниты и вагиниты включает:
- •Классификация по длительности существования процесса - острый и хронический.
- •К хроническим относят заболевания с длительностью процесса более 2 мес или случаи, когда установить давность заболевания не представляется возможным.
- •Критерии эффективности лечения
- •Показания к консультации специалистов
- •Рекомендации по образу жизни в период заболевания
- •Приверженность терапии
- •Глава 13. Заболевания шейки матки
- •13.1. Экзоцервицит и эндоцервицит
- •Примеры диагнозов
- •Клиническая картина
- •Дифференциальная диагностика
- •Маршрутизация
- •Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
- •Критерии эффективности лечения
- •Глава 14. Контрацепция
- •14.1. Гормональная контрацепция
- •14.1.1. Комбинированные оральные контрацептивы
- •Доказанные лечебные эффекты
- •Профилактические эффекты
- •Механизм контрацептивного действия
- •14.1.2. Прогестины
- •Фармакологические эффекты прогестинов
- •Остаточные (парциальные) эффекты прогестинов
- •Побочные эффекты приема комбинированных оральных контрацептивов
- •Противопоказания к применению кок
- •Восстановление фертильности
- •Основные принципы наблюдения женщин, применяющих КОК
- •Правила назначения кок
- •14.1.4. Трансдермальные контрацептивные системы
- •14.1.5. Прогестиновые оральные контрацептивы
- •Механизм контрацептивного действия
- •Режим приёма прогестиновых оральных контрацептивов
- •Возможные побочные эффекты прогестиновых оральных контрацептивов
- •Противопоказания к приему ПОК
- •Правила назначения прогестиновых оральных контрацептивов
- •Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача
- •14.1.6. Подкожные имплантаты
- •Способ применения имплантата
- •Преимущества подкожного имплантата
- •Недостатки
- •Правила назначения имплантата
- •Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача
- •Возможные побочные эффекты имплантата
- •14.2. Экстренная (посткоитальная) контрацепция
- •Показания к применению экстренной контрацепции
- •Эффективность
- •Безопасность
- •Медьсодержащие внутриматочные средства
- •14.3. Внутриматочная контрацепция
- •Экстренная контрацепция
- •14.4. Физиологические методы контрацепции
- •Классификация
- •Преимущества
- •НЕДОСТАТКИ
- •Метод прерванного полового акта
- •Лактационная аменорея
- •Глава 15. Аменорея
- •Примеры диагнозов
- •Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
- •Критерии эффективности лечения
- •Маточные формы аменореи
- •Алгоритм действий при неотложных ситуациях
- •Глава 16. Аномальные маточные кровотечения
- •Примеры диагнозов
- •Клиническая картина
- •Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
- •Критерии эффективности лечения
- •Глава 17. Синдром предменструального напряжения
- •Клинические формы и их проявления
- •ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗА
- •Клиническая картина
- •Диагностические критерии предменструальных дисфорических расстройств
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •ПРОГНОЗ
- •ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
- •ЛЕЧЕНИЕ
- •Модификации образа жизни
- •Вспомогательная (комплементарная) терапия и Лечение растительными препаратами
- •ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА ЦНС
- •Препараты ЦНС-направленности для лечения ПМС
- •Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН)
- •Гормональная терапия
- •Глава 18. Хроническая тазовая боль
- •Примеры диагнозов
- •ЛЕЧЕНИЕ
- •Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
- •Хирургическое вмешательство
- •ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
- •Глава 19. Синдром поликистозных яичников
- •примеры диагнозов
- •Критерии эффективности лечения
- •Прогноз
- •Хирургическое вмешательство
- •Лечение
- •приверженность терапии
- •Глава 20. Климактерический синдром
- •Клиническая картина
- •ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
- •Глава 21. Гиперпластические процессы матки и придатков
- •21.1. Эндометриоз
- •Примеры диагнозов
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •Критерии выздоровления
- •21.2. Миома матки
- •Миома матки - доброкачественная моноклональная капсулированная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток тела и шейки матки.
- •Коды по МКБ-10
- •D26 Другие доброкачественные новообразования матки.
- •D26.0 Доброкачественное новообразование шейки матки.
- •D26.1 Доброкачественное новообразование тела матки.
- •D26.7 Доброкачественное новообразование других частей матки.
- •D26.9 Доброкачественное новообразование матки неуточненной части.
- •034.1 Опухоль тела матки (при беременности), требующая предоставления медицинской помощи матери.
- •Классификация
- •I. Клинико-анатомическая классификация основана на учете локализации в различных отделах матки и роста опухоли по отношению к мышечному слою матки:
- •II. В зависимости от количества узлов:
- •III. Классификация Международной федерации акушеров и гинекологов:
- •Согласно рекомендациям Европейского общества репродукции человека, небольшими следует считать миомы до 5 см, большими - миомы более 5 см.
- •Примеры диагнозов
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •Критерии выздоровления
- •Глава 22. Доброкачественные заболевания молочных желез
- •Примеры диагнозов
- •Клиническая картина
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •Хирургическое лечение
- •ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
- •23.1. Консервативное лечение пролапса тазовых органов
- •Клиническая картина
- •ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- •ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- •23.2. Недержание мочи у женщин
- •ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- •Стрессовое недержание мочи
- •Лечение
- •Показания к консультации других специалистов
- •23.3. Генитоуринарный менопаузальный синдром
- •Клиническая картина
- •Примеры диагнозов
- •СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •Цели терапии
- •Лечение и рекомендации по образу жизни в период заболевания
- •Клиническая картина
- •ДИАГНОСТИКА
- •ДИАГНОСТИКА
уменьшается параллельно с постепенным снижением костной массы при увеличении возраста;
•Z-критерий представляет количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя для лиц аналогичного возраста.
Интерпретация результатов исследования минеральной плотности костной ткани
Интерпретация |
Т-критерий |
||
Норма |
До -1,0 |
стандартного отклонения от пиковой костной массы |
|
Остеопения |
От -1,0 |
до -2,5 стандартного отклонения |
|
Остеопороз |
-2,5 |
стандартного отклонения и ниже |
|
Тяжелый |
-2,5 |
стандартного отклонения и ниже с наличием в анамнезе одного и более |
|
остеопороз |
переломов |
||
При выборе |
терапии необходимо, помимо МПКТ, учитывать клинические |
||
и лабораторные |
показатели пациента. Двухэнергетическую рентгеновскую |
абсорбциометрию считают наиболее точным методом мониторинга терапии.
Появились также методы магнитно-резонансной визуализации и микрокомпьютерная томография, но эти экспериментальные методы находятся в стадии разработки.
11.3.4. Магнитно-резонансная томография органов малого таза
За последние годы в диагностике гинекологических заболеваний особую ценность приобрел неинвазивный метод исследования - МРТ. Важность МРТ обусловлена высокой информативностью исследования, обеспечивающей отличную визуализацию органов малого таза благодаря высокому относительному контрасту мягких тканей, практически полной неинвазивности, что особенно важно при инструментальной диагностике гинекологических заболеваний женщин детородного возраста.
Показания
•Сложности в точной диагностике патологического процесса после проведения всего комплекса традиционных клинико-диагностических исследований, включая данные УЗИ, внутривенную урографию, ирригоскопию, колоноскопию, ректороманоскопию.
•Существенные противоречия клинической картины заболевания и полученных с помощью традиционного комплекса методов исследования данных.
•Распространенные формы эндометриоза, особенно у ранее оперированных пациентов при наличии выраженного спаечного процесса.
•Неопластические заболевания органов малого таза для оценки характера процесса, его распространенности, вовлечения магистральных сосудов, смежных органов и определения метастазирования опухолей.
•Подозрение на вовлечение в процесс мочевыводящих путей и кишечника.
Противопоказания
•Клаустрофобия.
•Наличие крупных ферромагнитных имплантатов и/или трансплантатов.
•Наличие искусственных водителей ритма сердца и вживленные электронные системы подачи лекарственных препаратов.
За 2-3 дня до предстоящего исследования рекомендована легкая диета (лучше жидкая пища) без применения продуктов, усиливающих перистальтику кишечника
225
и газообразование, чтобы избежать или свести к минимуму двигательные наводки, возникающие при повышенном тонусе кишечника. Накануне исследования пациенту по показаниям дают слабительные средства с обязательной очищающей клизмой
вконце дня, чтобы петли кишечника, заполненные содержимым, не препятствовали визуализации матки и придатков, а также для детального изучения стенки кишечника
вслучае инфильтрации или прорастания кишки при эндометриозе. Исследование желательно проводить натощак или после легкого завтрака (за 2-3 ч до исследования) для уменьшения перистальтики кишечника.
При болях в животе и чтобы избежать спастических состояний матки и кишечника,
за 15-30 мин |
до исследования |
рекомендуют |
применение |
спазмолитиков |
(дротаверин 2,0 мл внутримышечно |
или 3 таблетки внутрь). |
Целесообразно |
проведение исследования при малом или среднем наполнении мочевого пузыря для
уменьшения |
наводок и артефактов, возникающих при движениях мочевого пузыря |
|
и наличии |
большого |
количества жидкости, уменьшающего пространственное |
разрешение |
и четкость |
изображения. В экстренном порядке исследование можно |
проводить без подготовки.
Для визуализации органов малого таза и брюшной полости необходимо получить Т1 взвешенное изображение (ВИ), Т2-ВИ. Чтобы дифференцировать два вида этих изображений, следует помнить, что на Т1-ВИ жидкостные структуры (моча, спинномозговая жидкость) имеют низкую интенсивность сигнала. Напротив, те же структуры на Т2-ВИ высокоинтенсивны, что особенно важно при изучении кист яичников, исследованиях почек, мочевыводящих путей и мочевого пузыря.
МРТ во всех случаях начинают с обзорного снимка органов брюшной полости и малого таза, на котором первично уточняют состояние мочевыделительной системы, мочевого пузыря, матки и придатков, их топографию и взаимное расположение. Исследование органов малого таза заключается в получении Т2-ВИ в сагиттальной, аксиальной и коронарной проекциях. Толщину среза варьируют от 0,3 до 0,6 см, поле зрения - от 32 до 42 см. Для подтверждения наличия свободной жидкости (выпот, кисты) используют режим магнитно-резонансной миелографии (гидрографии).
Интерпретация результатов
Эндометриоз остается центральной медико-социальной проблемой современной медицины, так как занимает третье место в структуре гинекологической заболеваемости и поражает до 50% женщин репродуктивного возраста, приводя к функциональным и структурным изменениям в репродуктивной системе, что значительно ухудшает качество жизни. На протяжении последних лет активно обсуждают вопросы ранней диагностики внутреннего эндометриоза и аденомиоза, эндометриоидных кист яичников и распространенных инфильтративных форм генитального эндометриоза. Среди инструментальных методов исследования наибольшее распространение в выявлении эндометриоза имеет УЗИ, диагностические возможности которого все же ограничены. Например, при наличии выраженного спаечного процесса при повторных чревосечениях у больных с тяжелыми распространенными формами генитального эндометриоза (особенно эндометриоза ректовагинальной перегородки) и сочетанием их с другими патологическими процессами в полости малого таза.
По анализу магнитно-резонансных томограмм можно выделить специфические черты, характеризующие I степень внутреннего эндометриоза: неравномерное утолщение переходно-соединительной зоны более чем на 0,5 см; появление трубчатых структур до 0,2 см, тянущихся к миометрию (симметричное или асимметричное); неровные контуры базального слоя эндометрия, переходно-соединительной зоны с эффектом "зазубренности"; неоднородная структура базального слоя эндометрия и переходной зоны; появление в области базального слоя эндометрия и в области переходной зоны мелких, от 0,1-0,2 см,гетерогенных и кистозных включений (полостей), расположенных одиночно и группами; выявление в миометрии единичных, мелких, неравномерно
226
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
расположенных очагов или зон неоднородной структуры, мелких кист, прилежащих к переходной зоне, без четких контуров, аналогичных эндометриоидной ткани.
При II степени внутреннего эндометриоза или аденомиоза определяют все признаки, характерные для I степени, а также: увеличение суммарных размеров матки за счет переднезаднего размера; асимметричное утолщение стенок матки более чем на 0,5 см по сравнению с другой стенкой; утолщение переходно-соединительной зоны за счет пенетрации базального слоя эндометрия на половину и более толщины стенки матки; усиление степени неоднородности структуры переходно-соединительной зоны с увеличением количества и размеров гетерогенных и кистозных включений; увеличение количества и протяженности патологических зон, очагов и кистозных полостей миометрия в области переходной зоны с гетерогенным магнитнорезонансным сигналом, по характеристикам аналогичным ткани базального слоя эндометрия; нарастание количества и размеров гетерогенных образований миометрия в зоне измененного магнитно-резонансного сигнала с формированием кистозных полостей более 0,3 см, иногда с геморрагическим содержимым на всех уровнях биодеградации Hb; снижение дифференциации маточной стенки.
При III степени распространения процесса к вышеописанным признакам I и II стадий присоединяются: суммарное увеличение размеров матки; пенетрация эндометрия практически на всю толщу миометрия с наличием патологических гетерогенных зон и очагов миометрия различного размера и формы; в зоне гетеротопий миометрия отмечают усиление гетерогенности структуры с наличием очагов с участками неоднородного магнитно-резонансного сигнала и формированием множественных мелких кистозных включений от 0,2 см и полостей различного диаметра с наличием геморрагического компонента или признаками обызвествления сгустков крови. При IV степени аденомиоза в патологический процесс вовлекается париетальная брюшина малого таза и соседних органов, формируется выраженный спаечный процесс. При этом на МРТ отмечают бугристые неровные контуры матки, ее деформацию за счет наличия эндометриоидных гетеротопий, локально расположенных по поверхности матки, представленных очагами различной интенсивности магнитно-резонансного сигнала: гипоинтенсивными неоднородными, аналогичными сигналу от эндометрия
ипереходно-соединительной зоны; кистозными полостями, имеющими повышенный магнитно-резонансный сигнал на Т2-ВИ; а также неоднородной структуры полостями различного диаметра с наличием геморрагического компонента. Если в миометрии дифференцируют очаги или узлы различной формы с неровными контурами, аналогичные эндометриоидной ткани, можно говорить об узловой форме аденомиоза
иаденомиоза с наличием мелких очагов в миометрии. По изученным критериям узловая форма аденомиоза характеризуется наличием крупного узла с четкими, незначительно неровными контурами, по магнитно-резонансным характеристикам аналогичного сигналу от базального слоя эндометрия и переходной зоны; неоднородностью гетерогенной структуры образования с наличием зон гипоинтенсивного магнитно-резонансного сигнала, мелких от 0,2 см кистозных включений и кистозных полостей, заполненных различным жидкостным содержимым, кровью; деформацией матки, а при субмукозной локализации узла - деформацией полости матки; увеличением матки, асимметрией ее стенок.
Очаговое поражение миометрия изолированно практически не встречают, так как при детальном изучении МРТ-картины этой формы поражения матки практически всегда удается определить связь с базальным слоем эндометрия. Поэтому выделять отдельно нозологическую форму очагового эндометриоза считаем нецелесообразным, а предлагаем ее рассматривать как вариант начальных появлений диффузного эндометриоза. Основную сложность МРТ-диагностики распространенного эндометриоза составляют наружные очаги, локализованные по брюшине таза и крестцово-маточных связок.
Для эндометриоидных кист яичников характерны наличие высокой интенсивности магнитно-резонансного сигнала в режиме Т1-ВИ, отсутствие магнитно-резонансного сигнала в режиме магнитно-резонансной гидрографии. Кисты располагаются кзади
227
и сбоку от матки; при наличии множественных кист формируется спаечный конгломерат с вовлечением стенки матки, шейки матки и прилежащей кишки. Стенки эндометриоидных кист неравномерно утолщены до 0,5 см; при четком наружном контуре внутренние контуры неровные; сигнал на Т2-ВИ низкий за счет отложения гемосидерина; кисты имеют небольшие размеры, до 7-10 см, преимущественно 2-4 см. Гипоинтенсивный или изоинтенсивный (со слабым повышением) магнитнорезонансный сигнал на Т2-ВИ связан с эффектом равномерного "затенения", являющегося специфической особенностью эндометриоидных кист яичников, отличающих их от других кист с геморрагическим содержимым. Кисты имеют округлую или овальную форму, часто бывают множественными. Варьирующий сигнал на Т2-ВИ свидетельствует о различной консистенции их содержимого - от жидкого геморрагического до густого, особенно при наличии плотного обызвествленного сгустка.
Наиболее близкую с эндометриоидными кистами яичников магнитно-резонансную картину имеют муцинозные цистаденомы яичников. Однако они, как правило, характеризуются большими размерами, чем эндометриоидные или, например, фолликулярные кисты. Часто это многокамерные образования яичников с перегородками, которые имеют тонкую капсулу до 0,2 см. За счет гелеобразного или мукозного содержимого на Т2-ВИ они имеют тенденцию к относительному понижению магнитно-резонансного сигнала (особенно при наличии взвеси) с соответственным незначительным его повышением на Т1-ВИ. При этом, в отличие от эндометриоидных кист яичников, они всегда дифференцируются в режиме магнитно-резонансной гидрографии, но их магнитно-резонансный сигнал более низкий, чем у серозных кист, спинномозговой жидкости или мочи в мочевом пузыре.
Анализ магнитно-резонансных томограмм позволил четко определить критерии эндометриоза ректовагинальной перегородки, который характеризуется наличием в ректовагинальной клетчатке позади шейки матки образований в форме узлов, инфильтратов без четких границ различных размеров (от величины просяного зерна до нескольких сантиметров), соединяющих заднюю стенку шейки матки и переднюю стенку прилежащей кишки; отсутствием четких границ между стенкой кишки и задней стенкой шейки матки; неровными контурами и неоднородностью структуры образования; наличием гетерогенных включений и кистозных полостей, иногда заполненных геморрагическим содержимым; сопутствующим рубцовоспаечным процессом органов и клетчатки малого таза, крестцово-маточных связок.
Динамическая магнитно-резонансная урография с применением магнитно-- резонансных контрастных препаратов и усилением мочеотделения введением фуросемида, а также неинвазивная магнитно-резонансная урография в 100% позволяет дифференцировать уровень обструкции мочеточника и протяженность стриктуры, проследить проксимальные отделы мочеточника, чашечно-лоханочную систему и оценить сопутствующие осложнения (гидронефроз, гидрокалликоз, мегауретер). Полученные магнитно-резонансные урограммы аналогичны данным рентгеновской внутривенной урографии с введением рентгеноконтрастных средств, но превышают их по безопасности при высокой информативности и качеству изображений. Быстрота выполнения, неинвазивность магнитно-резонансной урографии, независимость от состояния кишечника и отсутствие отрицательных последствий исследования, особенно у тяжелых пациенток с нарушениями уродинамики и функции почек, позволяют предложить магнитно-резонансную урографию как метод выбора при подозрении на поражение эндометриозом мочевого пузыря и мочевых путей.
Миоматозные узлы на томограммах представлены образованиями с четкими границами, с ровными или слегка бугристыми контурами. Как правило, характерной особенностью миоматозных узлов при МРТ, проведенной в первую фазу менструального цикла, служит низкая интенсивность магнитно-резонансного сигнала, близкая к магнитно-резонансному сигналу от скелетных мышц. Реже миоматозные узлы выявляют в виде образований со средней интенсивностью магнитно-
228
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
резонансного сигнала, изоинтенсивной миометрии за счет выраженного содержания коллагена и особенностей кровоснабжения. Минимальный диаметр выявляемых узлов 0,3-0,4 см. За более мелкие образования, по магнитно-резонансной характеристике аналогичные миоматозным узлам, могут быть приняты маточные сосуды, попавшие в срез томографа в поперечном сечении. Характеристика миоматозных узлов может меняться за счет увеличения неоднородности с участками гиперинтенсивного магнитно-резонансного сигнала на Т2-ВИ, что свидетельствует о дегенеративных процессах в узле; реже определяют кистозную трансформацию, а также кровоизлияние в миоматозный узел, характерные для крупных узлов.
Таким образом, на Т2-ВИ, независимо от фазы цикла, можно выделить 5 типов миоматозных узлов:
•с однороднымгипоинтенсивныммагнитно-резонанснымсигналом(аналогичным скелетным мышцам);
•с неоднородной, преимущественно гипоинтенсивной структурой, но с участками
гиперинтенсивных включений (за счет дегенерации с формированием отека
и гиалиноза);
•с изоинтенсивным магнитно-резонансным сигналом, аналогичным ткани миометрия за счет малого содержания коллагена;
•с высоким магнитно-резонансным сигналом за счет кистозной дегенерации;
• с варьирующим магнитно-резонансным |
сигналом |
на Т2-ВИ и высоким, |
с различной степенью интенсивности, |
на Т1-ВИ |
за счет дегенеративных |
изменений в узле и наличия кровоизлияний. |
|
Гематосальпинкс дифференцируют с эндометриоидной кистой яичника прежде всего по характеру и форме образования (в виде извитого тяжа, напоминающего расширенную маточную трубу); стенка образования более тонкая, чем у эндометриоидной кисты яичника.
Фолликулярные кисты с кровоизлиянием характеризуются относительно небольшими по сравнению с муцинозными кистами размерами (до 10 см при средних размерах 3- 6 см), обычно бывают одиночными (реже 2-3 кисты), с тонкой капсулой (толщиной до 0,1-0,2 см). На Т1-ВИ отмечают гетерогенное повышение магнитно-резонансного сигнала за счет появления геморрагического компонента. На Т2-ВИ сигнал чаще интенсивный, неоднородный. Кисты всегда дифференцируются в режиме магнитнорезонансной гидрографии (незначительное неоднородное снижение интенсивности сигнала).
Кисты желтого тела с кровоизлиянием могут иметь все вышеописанные магнитнорезонансные характеристики фолликулярных кист, но отличаются наличием плотной капсулы толщиной до 0,5 см, отчетливо определяющейся на Т1-ВИ в виде яркого гиперинтенсивного кольца. Содержимое кист может иметь однородную структуру за счет равномерно распределенного геморрагического компонента, содержать пристеночные сгустки, в ряде случаев структура кист определяется в виде мелкой сетчатости.
Тератомы на магнитно-резонансных |
изображениях |
проявляются |
различными |
характеристиками магнитно-резонансного сигнала за счет наличия различного содержимого - от жировой ткани до костных включений, которые формируют неоднородную структуру образования. На томограммах четко дифференцируется дермоидный бугорок в виде солидного компонента. Наиболее специфичным магнитнорезонансным признаком дермоидных кист при любом типе взвешенности служит характерный сигнал от жира, входящего в состав образования. Поэтому в алгоритм МРТ-исследования всегда включают программы с подавлением сигнала жировой ткани, что позволяет провести дифференциальную диагностику с эндометриоидными кистами.
229