Глава 8. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем
8.1. Урогенитальная микоплазменная инфекция
Урогенитальная микоплазменная инфекция - инфекционное воспалительное заболевание мочеполовых путей, вызываемое микоплазмами.
Микоплазмы - составная часть нормальной микробиоты влагалища. В настоящее
время урогенитальные микоплазмы (уреаплазмы |
и микоплазмы) |
не относят |
||
к патогенным микроорганизмам. |
Установлено, что они способны размножаться |
|||
в половых органах, не вызывая |
воспаления |
[в титре |
102-104 колониеобразующих |
|
единиц (КОЕ)/мл]. Патогенные |
свойства |
урогенитальных микоплазм |
до конца |
|
не изучены. |
|
|
|
|
Mycoplasmagenitalium - патогенныймикроорганизм,способныйвызыватьуретриту лиц обоего пола, цервицит и воспалительные заболевания органов малого таза у женщин.
У 5-20% здоровых женщин обнаруживают M. homihis, у 40-50% - Ureaplasma spp. Колонизация влагалища встречается в 2-3 раза чаще, чем колонизация уретры у мужчин.
Коды по МКБ-10
А49.3 Инфекция, вызванная микоплазмой, неуточненная.
A63.8 Другие уточненные заболевания, передающиеся преимущественно половым путем
Классификация
По клиническому течению различают:
•свежую урогенитальную микоплазменную инфекцию (острую, подострую, вялотекущую);
•хроническую урогенитальную инфекцию;
•носительство микоплазм (обнаруживают микоплазмы в титре <103 КОЕ/мл, клинические признаки воспаления отсутствуют).
По локализации воспалительного процесса различают:
•уретрит, вызванный M. genitalium;
•цервицит, вызванный M. genitalium;
•сальпингоофорит, вызванный M. genitalium;
•эндометрит, вызванный M. genitalium.
Клиническая картина
Патогномоничных симптомов урогенитальной микоплазменной инфекции нет. Пациенты жалуются на периодически возникающие умеренный зуд и жжение в области половых органов, выделения из половых путей, дизурические расстройства. Уретрит, вагинит, эндоцервицит, цистит, эндометрит, сальпингит, вызванные микоплазменной инфекцией, устойчивы к лечению и склонны к рецидивированию. Микоплазмы при этих заболеваниях выделяют в монокультуру или в ассоциации с другими патогенными или условно-патогенными микроорганизмами.
133
Пути распространения инфекции:
•половой;
•восходящий;
•гематогенный;
•транслокационный (из одного органа в другой);
•трансплацентарный.
Осложнения:
•бесплодие;
•невынашивание беременности;
•хронический эндометрит;
•первичная и вторичная фетоплацентарная недостаточность;
•высокая перинатальная заболеваемость;
•аномалии развития плода.
Скрининг
Скрининг проводят методами ПЦР.
Критерии диагностики |
|
|
Комментарии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
1.1. Жалобы (неосложненные |
формы - |
Субъективные симптомы: |
|
|
|
|
|
|
||||||
уретрит, цервицит): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
в 50% случаев женщины отмечают |
• слизисто-гнойные выделения |
из уретры |
и/или |
||||||||||
• |
|
половых путей; |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
субъективно асимптомное течение |
• |
ациклические |
кровянистые |
|
выделения; |
||||||||
|
заболевания; |
|
|
|
болезненность во время |
половых |
контактов |
|||||||
• |
наличие |
жалоб |
на субъективные |
|
(диспареуния); |
|
|
|
|
|
|
|||
|
симптомы |
|
|
|
• |
зуд, жжение, |
болезненность |
при мочеиспускании |
||||||
|
|
|
|
|
|
(дизурия); |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• дискомфорт или боль в нижней части живота |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
1.2. Жалобы (осложненные формы): |
Субъективные симптомы: |
|
|
|
|
|
|
|||||||
• |
наличие |
жалоб |
на субъективные |
• |
сальпингоофорит: боль в |
области нижней |
части |
|||||||
|
симптомы |
|
|
|
|
живота схваткообразного характера, слизисто- |
||||||||
|
|
|
|
|
|
гнойные |
выделения |
|
из половых |
путей; |
при |
|||
|
|
|
|
|
|
хроническом |
течении |
заболевания субъективные |
||||||
|
|
|
|
|
|
проявления |
менее |
|
выражены, |
отмечается |
||||
|
|
|
|
|
|
нарушение менструального цикла; |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
• |
|
|
|
|
• |
эндометрит: |
боль в нижней |
части |
живота, как |
|||||
|
|
|
|
|
|
правило, тянущего характера, слизисто-гнойные |
||||||||
|
|
|
|
|
|
выделения |
из половых |
путей; |
при |
хроническом |
||||
|
|
|
|
|
|
течении заболевания |
субъективные |
проявления |
||||||
|
|
|
|
|
|
менее |
выражены, |
|
нередко |
отмечаются |
||||
|
|
|
|
|
|
межменструальные |
|
скудные |
|
кровянистые |
||||
|
|
|
|
|
|
выделения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
134
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
2. Рекомендовано физикальное обследование
2.1. Гинекологический |
|
|
осмотр (- |
Бимануальный влагалищный осмотр. |
|
|
|
|||||||||||
неосложненные |
|
формы - |
уретрит, |
Осмотр шейки матки в зеркалах. |
|
|
|
|
||||||||||
цервицит): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
• |
влагалищный |
осмотр |
(наличие |
- |
Объективные симптомы: |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
объективных симптомов) |
|
• |
гиперемия |
и отечность |
слизистой |
оболочки |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
наружного отверстия мочеиспускательного канала, |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
инфильтрация стенок уретры, слизистые или |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
слизисто-гнойные выделения из уретры; |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
• |
отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
матки, |
|
слизисто-гнойные |
выделения |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из цервикального канала |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
2.2. Гинекологический |
|
|
осмотр (- |
Бимануальный влагалищный осмотр. |
|
|
|
|||||||||||
осложненные формы): |
|
|
|
|
Осмотр шейки матки в зеркалах. |
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
• |
влагалищный |
осмотр |
(наличие |
- |
Объективные симптомы: |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
объективных симптомов) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
• |
сальпингоофорит: |
при |
|
остром |
течении |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
инфекционного |
процесса |
|
определяются |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
увеличенные, резко болезненные маточные трубы |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и яичники, укорочение сводов влагалища, обильные |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
слизисто-гнойные |
выделения |
из цервикального |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
канала; при хроническом течении заболевания - |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
незначительная |
болезненность, |
уплотнение |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
маточных труб; |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
• |
эндометрит: при остром течении инфекционного |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
процесса определяется болезненная, увеличенная |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
маткамягковатойконсистенции,обильныеслизисто- |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гнойные выделения из цервикального канала; при |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
хроническом течении заболевания - плотная |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
консистенция и ограниченная подвижность матки |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
3. Рекомендована лабораторная диагностика |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
3.1. Исследование |
|
|
на M. genitalium - |
• |
Лицам |
с клиническими |
и/или |
лабораторными |
||||||||||
рекомендуется |
|
|
проводить (уровень |
|
признаками |
воспалительного |
процесса |
органов |
||||||||||
убедительности рекомендаций D); (уровень |
|
урогенитального тракта и репродуктивной системы. |
||||||||||||||||
достоверности доказательств 4): |
|
• |
При предгравидарном обследовании половых - |
|||||||||||||||
Примечание: дифференциальную |
- |
|
партнеров. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
• |
При обследовании женщин во время беременности. |
|||||||||||||||||
диагностику проводят с воспалительными |
||||||||||||||||||
заболеваниями, |
|
вызванными |
другими |
• |
При предстоящих оперативных (инвазивных) - |
|||||||||||||
патогенными |
и |
условно-патогенными |
|
манипуляциях на половых органах и органах малого |
||||||||||||||
|
таза. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
микроорганизмами |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
• |
Лицам с перинатальными потерями и бесплодием |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в анамнезе. |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
• Половым партнерам больных ИППП. |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
• |
Лицам, перенесшим сексуальное насилие |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
3.2. Верификация |
|
|
|
диагнозаОсуществляется молекулярно-биологическими методами, |
||||||||||||||
урогенитальных |
|
|
|
заболеваний,направленными |
на обнаружение |
|
специфических |
|||||||||||
вызванных M. genitalium, |
на основаниифрагментов |
ДНК |
и/или |
рибонуклеиновой |
кислоты |
|||||||||||||
результатов |
|
|
|
лабораторных(РНК) M. genitalium с использованием |
|
тест-систем, |
||||||||||||
исследований (уровень |
убедительностиразрешенных |
к медицинскому |
применению в Российской |
|||||||||||||||
рекомендаций D); (уровень достоверности - Федерации. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
доказательств 4). |
|
|
|
|
|
Примечание: чувствительность методов составляет 98- |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
Для |
лабораторной |
диагностики берут100%, |
специфичность - |
100%. |
На чувствительность |
|||||||||||||
материал из: |
|
|
|
|
|
|
исследования |
могут |
влиять |
различные |
ингибирующие |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
факторы, вследствие |
чего |
предъявляются |
строгие |
|||||||
• |
уретры; |
|
|
|
|
|
|
требования к организации и режиму работы лаборатории |
||||||||||
• |
цервикального канала; |
|
|
для исключения контаминации клинического материала |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
135
• первой |
порции |
свободно |
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
выпущенной мочи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
3.3. Рекомендуется |
|
для |
оценки |
• |
диагностическими |
критериями, |
подтверждающими |
|||||||||||||
степени |
лейкоцитарной |
реакции |
|
наличие уретрита у мужчин, являются обнаружение: |
||||||||||||||||
|
в отделяемом |
|
|
уретры |
|
|
|
5 и более |
||||||||||||
и состояния |
|
|
|
микробиоценоза |
|
полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения при |
||||||||||||||
|
|
|
|
просмотре более 5 полей зрения при увеличении |
||||||||||||||||
уретры |
и цервикального |
канала |
|
светового |
микроскопа ×1000; |
в осадке |
первой |
|||||||||||||
|
порции мочи 10 и более лейкоцитов при увеличении |
|||||||||||||||||||
микроскопическое |
|
исследование |
- |
|
светового микроскопа ×400; |
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
• |
диагностическим |
|
критерием, |
подтверждающим |
|||||||||||||||
клинического материала: |
|
|
|
|
наличие уретрита у женщин, является обнаружение |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
10 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
зрения в отделяемом уретры при просмотре более |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
5 полей |
|
зрения |
при увеличении |
светового |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
микроскопа ×1000; |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
• диагностическим |
|
критерием, |
подтверждающим |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
наличие |
|
цервицита, |
является |
обнаружение |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
10 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
зрения |
в отделяемом |
цервикального |
канала |
при |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
просмотре более 5 полей зрения при увеличении |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
светового |
микроскопа ×1000 и наличие |
слизисто- |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
гнойных выделений из цервикального канала |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
3.4. Категорически |
|
не рекомендуется |
• |
Метод прямой иммунофлюоресценции. |
|
|
|
|||||||||||||
использование |
|
других |
методов |
• |
Иммуноферментный анализ для обнаружения АТ |
|||||||||||||||
лабораторных |
|
исследований (уровень |
|
к M. genitalium |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
убедительностирекомендацийD); (уровень |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
достоверности доказательств 4) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
3.5. Для |
получения |
достоверных |
• |
Сроки получения клинического материала с учетом |
||||||||||||||||
результатов |
лабораторных исследований |
|
применения антибактериальных |
лекарственных |
||||||||||||||||
рекомендуется |
|
соблюдение |
ряда |
|
препаратов: |
|
|
|
|
|
|
|
|
для |
||||||
требований (уровень |
убедительности |
|
идентификации M. genitalium методом |
|
|
|
||||||||||||||
рекомендаций D); (уровень достоверности |
|
амплификации РНК (NASBA) - не ранее чем через |
||||||||||||||||||
доказательств 4) |
|
|
|
|
|
|
14 дней |
после |
окончания приема |
препаратов, |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
ПЦР в режиме реального времени) - не ранее чем |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
через месяц после окончания приема препаратов. |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
• |
Получение |
клинического |
материала |
из уретры |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
не ранее |
чем |
|
через |
3 ч после |
последнего |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
мочеиспускания, |
|
при |
наличии |
|
обильных |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
уретральных выделений - через 15-20 мин после |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
мочеиспускания. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
• |
Получение |
|
|
клинического |
|
|
материала |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
из цервикального |
канала |
и влагалища |
вне |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
менструации. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
• |
Соблюдение |
условий |
доставки |
|
образцов |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
в лабораторию |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
3.6. Категорически |
|
не рекомендуется |
Применение |
биологических, |
химических |
и алиментарных |
||||||||||||||
применение |
|
|
провокаций (уровеньпровокаций |
|
с целью |
|
повышения |
|
эффективности |
|||||||||||
убедительностирекомендацийD); (уровеньдиагностики |
и лечения |
урогенитальных заболеваний, |
||||||||||||||||||
достоверности доказательств 3) |
|
|
вызванных M. genitalium |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
4. Инструментальные методы обследования
Не применяются
136
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/