23.2. Недержание мочи у женщин

Недержание мочи (НМ) - жалоба на любую непроизвольную утечку мочи.

Коды по МКБ-10

•N39.3 Непроизвольное мочеиспускание.

•N39.4 Другие уточненные виды недержания мочи.

•N39.9 Расстройство мочевыделительной системы неуточненное.

•R32 Недержание мочи неуточненное.

•F98.0 Энурез неорганической природы.

Классификация

Международное общество по удержанию мочи рассматривает следующие формы НМ.

Ургентное НМ - НМ при ургентном (непреодолимом, безотлагательном) позыве к мочеиспусканию. Ургентность может ограничиваться только позывом к мочеиспусканию без инконтиненции. Ургентное недержание мочи является одним из проявлений гиперактивного мочевого пузыря (ГМП).

Стрессовое НМ - непроизвольная потеря мочи при физической нагрузке (кашле, чихании, ходьбе).

Смешанное НМ - непроизвольное мочеиспускание, происходящее при наличии совокупности причин: стрессового компонента и ургентного компонента.

Постоянное НМ - это жалоба на постоянное подтекание мочи. Энурез - любая непроизвольная потеря мочи.

Ночной энурез - жалоба на потерю мочи во время сна.

Другие типы НМ. Могут возникать в различных ситуациях (например, при половом акте).

Для практических целей в гинекологии чаще применяется более простая классификация НМ:

•ургентное НМ;

•стрессовое НМ;

•смешанное (комбинированное) НМ;

•прочие формы НМ.

По патогенетическому признаку недержание мочи подразделяют на следующие формы:

•вследствие дислокации и ослабления связочного аппарата неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента (анатомическое НМ);

•вследствие изменений в самом мочеиспускательном канале и сфинктерном аппарате, приводящих к нарушению функции замыкательного аппарата.

НМ может быть истинным и ложным (непроизвольное выделение мочи без позывов на мочеиспускание, при врожденных или приобретенных дефектах мочеточника, мочеиспускательного канала и мочевого пузыря - экстрофия мочевого пузыря, отсутствие его передней стенки и т.д.).

Стрессовое недержание мочи (СНМ) или недержание мочи при напряжении, - самое распространенное из урологических заболеваний. СНМ всегда связано

437

В свою очередь, ургентность, являясь ключевым симптомом ГМП, с 2003 г. определяется Международным обществом по проблемам недержания мочи как "жалоба пациента на непреодолимое желание опорожнить мочевой пузырь, которое трудно отложить". Для облегчения понимания ургентности часто применяют понятие "время предупреждения" - это промежуток времени между первым позывом на мочеиспускание и произвольным мочеиспусканием или НМ. При ургентности оно очень мало и может составлять до нескольких секунд, это также патофизиологически объясняет возникновение ночной поллакиурии. Другие симптомы ГМП являются вторичными.

Шкала оценки тяжести клинических проявлений ургентной симптоматики:

•0 - нет ургентности;

•1 - легкая степень;

•2 - средняя степень;

•3 - тяжелая степень.

Классификация Р. Фримана:

•обычно не удается удержать мочу;

•удается удержать мочу, если пойти в туалет немедленно при позыве;

•есть возможность "договорить" и только после этого идти в туалет.

Данную шкалу активно используют для оценки симптомов гиперактивности детрузора. Симптомы ГМП и ургентного НМ необходимо дифференцировать с НМ при напряжении, мочекаменной болезнью, раком мочевого пузыря, интерстициальным циститом.

ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ

•Стрессовое НМ легкой степени. Цистоцеле.

•Ургентное НМ тяжелой степени.

•Смешанный тип НМ с преобладанием стрессового компонента.

•Смешанный тип НМ с преобладанием ургентного компонента.

•Ночной энурез.

439

Международным обществом по недержанию мочи

3. Рекомендовано лабораторное обследование

441

Опросник для пациенток с расстройствами мочеиспускания

Функциональные пробы

Функциональные пробы позволяют наглядно подтвердить наличие недержания мочи.

Кашлевая проба: пациентке с полным мочевым пузырем (150-200 мл) в положении на гинекологическом кресле предлагают покашлять, повторив три кашлевых толчка 3-4 раза, в промежутках между сериями кашлевых толчков необходим полный вдох. Проба положительна при подтекании мочи при кашле. Данный тест получил наиболее широкое применение в клинической практике. Была доказана связь положительного кашлевого теста с несостоятельностью внутреннего сфинктера уретры. Если при кашле истечения мочи не происходит, не следует заставлять больную повторять пробу, можно провести другие тесты.

Q-тип тест: это исследование позволяет оценить степень гипермобильности уретры и шейки мочевого пузыря. Разница в положении дистального конца стерильной ватной палочки, введенной в уретру, в покое и при натуживании превышающая 30º рассматривается как гипермобильность уретры.

Проба Вальсальвы или проба с натуживанием: женщине с полным мочевым пузырем, лежащей на гинекологическом кресле, предлагают сделать глубокий вдох, затем потужиться, не выпуская воздух. При недержании мочи из наружного отверстия уретры появляется моча. Характер потери мочи из уретры фиксируют визуально и тщательно сопоставляют с силой и временем натуживания. У больных с опущением тазовых органов кашлевой тест и пробу Вальсальвы проводят с барьером. В качестве барьера используют заднюю ложку зеркала по Симпсу.

Одночасовой прокладочный тест (60-минутный шаговый тест): сначала определяют исходную массу прокладки. Затем пациентка выпивает 500 мл воды и в течение часа чередуетразличныевидыфизическойактивности(ходьба,поднятиепредметовспола, кашель, подъем и спуск по лестнице). Через 1 ч прокладку взвешивают, а данные интерпретируют:

увеличение массы прокладки менее чем на 2 г - недержания мочи нет (I стадия);

увеличение на 2-10 г - потеря мочи от слабой до умеренной (II стадия);

увеличение на 10-50 г - тяжелая потеря мочи (III стадия);

увеличение массы более чем на 50 г - очень тяжелая потеря мочи (IV стадия).

Проба с тампоном-аппликатором, введенным во влагалище (область шейки мочевогопузыря).Оценкурезультатовпроизводятприотсутствииподтеканиямочипри провокационных пробах с введенным аппликатором.

"Стоп-тест": пациентке с мочевым пузырем, заполненным 250-350 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида, предлагают помочиться. Как только появляется струя "мочи", максимум через 1-2 с, больную просят прекратить мочеиспускание. Измеряют

443