- •Участники издания……………………………………………………………..…6
- •Список сокращений и условных обозначений………………………………....10
- •4.3. Анемия………………………………………………………………….……87
- •8.1. Урогенитальная микоплазменная инфекция……………………………..133
- •11.1. Клинические методы диагностики………………………………………177
- •11.1.2. Общий осмотр…………………………………………………………..185
- •11.1.3. Пальпация…………………………………………………………….....188
- •11.1.4. Гинекологическое обследование………………………………...…….191
- •11.2.1. Определение гормонов в крови………………………………………..196
- •11.2.3. Иммунологическое исследование крови………………………….…..207
- •11.3. Инструментальные методы диагностики……………………………….208
- •11.3.1. Гистеросальпингография…………………………………………..…..208
- •11.3.2. Ультразвуковое исследование………………………………………....211
- •11.3.6. Зондирование матки………………………………………………...….231
- •11.3.8. Кольпоскопия………………………………………………………...…234
- •11.3.9. Биопсия шейки матки…………………………………………….…….238
- •11.3.10. Гистероскопия…………………………………………………………240
- •12.1. Вульвиты и вагиниты…………………………………………………….253
- •14.1. Гормональная контрацепция……………………………………….……282
- •14.1.1. Комбинированные оральные контрацептивы……………………...…282
- •14.1.2. Прогестины………………………………………………………….….286
- •14.1.4. Трансдермальные контрацептивные системы………………………..296
- •14.1.5. Прогестиновые оральные контрацептивы…………………………….297
- •14.1.6. Подкожные имплантаты…………………………………………...…..302
- •14.3. Внутриматочная контрацепция……………………………………...…..311
- •21.1. Эндометриоз………………………………………………………...…….388
- •21.2. Миома матки……………………………………………………………...400
- •23.2. Недержание мочи у женщин……………………………………………..436
- •23.3. Генитоуринарный менопаузальный синдром…………………………..463
- •Предисловие
- •Участники издания
- •Список сокращений и условных обозначений
- •Клинические рекомендации и доказательная медицина (Нестерова Л.А.)
- •Глава 1. Ведение беременной на амбулаторном этапе
- •Клиническая картина
- •Консультации смежных специалистов
- •Глава 2. Ведение многоплодной беременности
- •Примеры диагнозов
- •Сроки временной нетрудоспособности
- •Глава 3. Резус-изоиммунизация (гемолитическая болезнь плода)
- •Клиническая картина
- •Рекомендации по образу жизни в период заболевания
- •Глава 4. Беременность и экстрагенитальные заболевания
- •Примеры диагнозов
- •Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
- •Критерии эффективности лечения
- •Рекомендации по образу жизни в период заболевания
- •4.2. Инфекции мочевых путей при беременности
- •Клиническая картина
- •4.2.1. Беременность и бессимптомная бактериурия
- •Пример диагноза
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
- •ПРИМЕР ДИАГНОЗА
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
- •4.2.3. Беременность и пиелонефрит
- •ПРИМЕР ДИАГНОЗА
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
- •4.3. Анемия
- •Пример диагноза
- •Классификация железодефицитных состояний
- •Классификация манифестного дефицита железа по степени тяжести
- •Клинические симптомы
- •Критерии эффективности лечения
- •Глава 5. Гипертензивные состояния при беременности. Преэклампсия и эклампсия
- •Этиология и патогенез
- •Эпидемиология
- •Клиническая картина
- •Профилактика преэклампсии у беременных высокого риска
- •Амбулаторное наблюдение
- •Лечение
- •Глава 6. Физиологический послеродовый период
- •Примеры диагнозов
- •Обследование родильниц
- •Оценка результатов узи после операции кесарева сечения
- •Критерии выписки из послеродового отделения
- •Длительность дородового и послеродового отпуска
- •Глава 7. Папилломавирусная инфекция
- •Примеры диагнозов
- •Критерии выздоровления
- •Прогноз
- •Профилактика
- •Глава 8. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем
- •8.1. Урогенитальная микоплазменная инфекция
- •Клиническая картина
- •Скрининг
- •Критерии выздоровления
- •Профилактика
- •Приверженность терапии
- •8.2. Урогенитальная хламидийная инфекция
- •Клиническая картина
- •Скрининг
- •Сроки временной нетрудоспособности
- •Критерии выздоровления
- •Профилактика
- •Глава 9. Вульвовагинальный кандидоз
- •Примеры диагнозов
- •Клиническая картина
- •Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
- •Критерии эффективности лечения
- •Приверженность терапии
- •Глава 10. Бактериальный вагиноз
- •Примеры диагнозов
- •Клиническая картина
- •Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
- •Критерии эффективности лечения
- •Глава 11. Методы обследования гинекологических больных
- •Введение
- •11.1. Клинические методы диагностики
- •11.1.2. Общий осмотр
- •11.1.3. Пальпация
- •Пальпация живота
- •Пальпация молочных желез
- •11.1.4. Гинекологическое обследование
- •Осмотр наружных половых органов
- •Осмотр шейки матки при помощи зеркал
- •Бимануальное влагалищное исследование
- •Ректовагинальное исследование
- •11.1.5. Тесты функциональной диагностики
- •11.2. Лабораторные методы диагностики
- •11.2.1. Определение гормонов в крови
- •11.2.2. Микробиологические методы исследования
- •Правила взятия клинического материала
- •Микроскопическое исследование клинических образцов
- •Культуральное исследование
- •Методы идентификации нуклеиновых кислот
- •Серологические методы диагностики
- •Интерпретация результатов. Оценка результатов микробиологического исследования отделяемого женских половых органов
- •Оценка результатов микробиологического исследования крови
- •Оценка результатов микробиологического исследования мочи
- •Факторы, влияющие на результат
- •11.2.3. Иммунологическое исследование крови
- •11.3. Инструментальные методы диагностики
- •11.3.1. Гистеросальпингография
- •Показания
- •Противопоказания
- •Интерпретация результатов
- •Ультразвуковое исследование молочных желез
- •11.3.3. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия
- •Показания
- •Интерпретация результатов
- •11.3.4. Магнитно-резонансная томография органов малого таза
- •Показания
- •Противопоказания
- •Интерпретация результатов
- •11.3.5. Аспирационная биопсия эндометрия
- •Показания
- •Интерпретация результатов
- •11.3.6. Зондирование матки
- •Показания
- •11.3.8. Кольпоскопия
- •В задачи кольпоскопического исследования входят: оценка состояния эпителиального покрова генитального тракта, выявление патологических изменений и выявление областей для выполнения прицельной биопсии.
- •Показания
- •Противопоказания
- •Расширенная кольпоскопия
- •Интерпретация результатов
- •11.3.9. Биопсия шейки матки
- •Показания
- •Противопоказания
- •Биопсия
- •Круговая биопсия (конизация)
- •Интерпретация данных гистологического исследования
- •11.3.10. Гистероскопия
- •Показания
- •Противопоказания
- •Интерпретация результатов
- •Глава 12. Заболевания вульвы и влагалища
- •12.1. Вульвиты и вагиниты
- •Специфические вульвовагиниты и вагиниты могут быть обусловлены ИППП (хламидиоз, микоплазмоз, трихомониаз, вирусные заболевания и др.). А также причиной вульвовагинитов и вагинитов (кольпитов) могут быть дрожжеподобные грибы рода Candida.
- •N76.1 Подострый и хронический вагинит.
- •N77.1* Вагинит, вульвит и вульвовагинит при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках.
- •А59 Трихомониаз.
- •А59.0 Урогенитальный трихомониаз.
- •Морфологическая форма:
- •Пример диагноза
- •Острый неспецифический вагинит, хронический вульвовагинит, кандидозный вульвовагинит.
- •Формулировка диагноза вульвовагиниты и вагиниты включает:
- •Классификация по длительности существования процесса - острый и хронический.
- •К хроническим относят заболевания с длительностью процесса более 2 мес или случаи, когда установить давность заболевания не представляется возможным.
- •Критерии эффективности лечения
- •Показания к консультации специалистов
- •Рекомендации по образу жизни в период заболевания
- •Приверженность терапии
- •Глава 13. Заболевания шейки матки
- •13.1. Экзоцервицит и эндоцервицит
- •Примеры диагнозов
- •Клиническая картина
- •Дифференциальная диагностика
- •Маршрутизация
- •Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
- •Критерии эффективности лечения
- •Глава 14. Контрацепция
- •14.1. Гормональная контрацепция
- •14.1.1. Комбинированные оральные контрацептивы
- •Доказанные лечебные эффекты
- •Профилактические эффекты
- •Механизм контрацептивного действия
- •14.1.2. Прогестины
- •Фармакологические эффекты прогестинов
- •Остаточные (парциальные) эффекты прогестинов
- •Побочные эффекты приема комбинированных оральных контрацептивов
- •Противопоказания к применению кок
- •Восстановление фертильности
- •Основные принципы наблюдения женщин, применяющих КОК
- •Правила назначения кок
- •14.1.4. Трансдермальные контрацептивные системы
- •14.1.5. Прогестиновые оральные контрацептивы
- •Механизм контрацептивного действия
- •Режим приёма прогестиновых оральных контрацептивов
- •Возможные побочные эффекты прогестиновых оральных контрацептивов
- •Противопоказания к приему ПОК
- •Правила назначения прогестиновых оральных контрацептивов
- •Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача
- •14.1.6. Подкожные имплантаты
- •Способ применения имплантата
- •Преимущества подкожного имплантата
- •Недостатки
- •Правила назначения имплантата
- •Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача
- •Возможные побочные эффекты имплантата
- •14.2. Экстренная (посткоитальная) контрацепция
- •Показания к применению экстренной контрацепции
- •Эффективность
- •Безопасность
- •Медьсодержащие внутриматочные средства
- •14.3. Внутриматочная контрацепция
- •Экстренная контрацепция
- •14.4. Физиологические методы контрацепции
- •Классификация
- •Преимущества
- •НЕДОСТАТКИ
- •Метод прерванного полового акта
- •Лактационная аменорея
- •Глава 15. Аменорея
- •Примеры диагнозов
- •Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
- •Критерии эффективности лечения
- •Маточные формы аменореи
- •Алгоритм действий при неотложных ситуациях
- •Глава 16. Аномальные маточные кровотечения
- •Примеры диагнозов
- •Клиническая картина
- •Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
- •Критерии эффективности лечения
- •Глава 17. Синдром предменструального напряжения
- •Клинические формы и их проявления
- •ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗА
- •Клиническая картина
- •Диагностические критерии предменструальных дисфорических расстройств
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •ПРОГНОЗ
- •ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
- •ЛЕЧЕНИЕ
- •Модификации образа жизни
- •Вспомогательная (комплементарная) терапия и Лечение растительными препаратами
- •ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА ЦНС
- •Препараты ЦНС-направленности для лечения ПМС
- •Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН)
- •Гормональная терапия
- •Глава 18. Хроническая тазовая боль
- •Примеры диагнозов
- •ЛЕЧЕНИЕ
- •Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
- •Хирургическое вмешательство
- •ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
- •Глава 19. Синдром поликистозных яичников
- •примеры диагнозов
- •Критерии эффективности лечения
- •Прогноз
- •Хирургическое вмешательство
- •Лечение
- •приверженность терапии
- •Глава 20. Климактерический синдром
- •Клиническая картина
- •ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
- •Глава 21. Гиперпластические процессы матки и придатков
- •21.1. Эндометриоз
- •Примеры диагнозов
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •Критерии выздоровления
- •21.2. Миома матки
- •Миома матки - доброкачественная моноклональная капсулированная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток тела и шейки матки.
- •Коды по МКБ-10
- •D26 Другие доброкачественные новообразования матки.
- •D26.0 Доброкачественное новообразование шейки матки.
- •D26.1 Доброкачественное новообразование тела матки.
- •D26.7 Доброкачественное новообразование других частей матки.
- •D26.9 Доброкачественное новообразование матки неуточненной части.
- •034.1 Опухоль тела матки (при беременности), требующая предоставления медицинской помощи матери.
- •Классификация
- •I. Клинико-анатомическая классификация основана на учете локализации в различных отделах матки и роста опухоли по отношению к мышечному слою матки:
- •II. В зависимости от количества узлов:
- •III. Классификация Международной федерации акушеров и гинекологов:
- •Согласно рекомендациям Европейского общества репродукции человека, небольшими следует считать миомы до 5 см, большими - миомы более 5 см.
- •Примеры диагнозов
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •Критерии выздоровления
- •Глава 22. Доброкачественные заболевания молочных желез
- •Примеры диагнозов
- •Клиническая картина
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •Хирургическое лечение
- •ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
- •23.1. Консервативное лечение пролапса тазовых органов
- •Клиническая картина
- •ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- •ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- •23.2. Недержание мочи у женщин
- •ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- •Стрессовое недержание мочи
- •Лечение
- •Показания к консультации других специалистов
- •23.3. Генитоуринарный менопаузальный синдром
- •Клиническая картина
- •Примеры диагнозов
- •СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •Цели терапии
- •Лечение и рекомендации по образу жизни в период заболевания
- •Клиническая картина
- •ДИАГНОСТИКА
- •ДИАГНОСТИКА
0 |
55 (исходное) / 0 |
отсутствие |
1 |
56-60 / 1-2 |
очень слабое |
2 |
61-65 / 3-4 |
слабое |
3 |
66-75 / 5-6 |
умеренное |
4 |
76-85 / 7-8 |
хорошее |
5 |
86-100 / 9 |
сильное |
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
В случае оперативного лечения (НМ и опущение/выпадение тазовых органов) сроки нетрудоспособности составляют 27-40 дней.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Отсутствие клинических проявлений пролапса тазовых органов.
При отсутствии положительного эффекта от консервативного лечения показана хирургическая коррекция пролапса тазовых органов.
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ по ОБРАЗУ ЖИЗНИ
ВПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
1.Снижение массы тела, смена рода деятельности, связанной с повышением внутрибрюшногодавления(УровеньубедительностирекомендацийС,уровень достоверности доказательств - 1b).
2.Профилактика и лечение запоров (Уровень убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательств - 1b).
3.Пациентам, страдающим ургентными позывами к мочеиспусканию и НМ, рекомендуется снизить прием кофеинсодержащих напитков для снижения интенсивности ургентных позывов (Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств - 2a).
4.Рекомендуется начинать лечение всех пациентов с НМ с консервативной поведенческой терапии, а лечение стрессового НМ - с тренировки мышц тазового дна (Уровень убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательств - 1а).
5.У женщин в постменопаузе рекомендована длительная локальная эстрогенотерапия (Уровень убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательств - 1а).
6.Упражнения по тренировке мышц тазового дна могут способствовать уменьшению выраженности симптомов и нивелированию анатомических дефектов (Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств - 1а).
7.При использовании урогинекологического пессария происходит улучшение клинической картины пролапса тазовых органов и качества жизни женщины
(Уровень убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательств - 1b).
423
8.Бережное ведение родов (не допускать длительных травматичных родов). Послойное анатомическое восстановление промежности после родов при наличии разрывов, эпизиоили перинеотомии (Уровень убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательств - 1b).
9.Соблюдение интимной гигиены.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Применение урогинекологических |
пессариев |
Уровень |
Ожидаемый |
эффект/ |
доктора Арабин |
|
доказательности |
комментарии |
|
|
|
|
|
|
Урогинекологическиепессарии - этоперваялиния |
А |
Лечебный эффект |
наступает |
|
терапии опущения тазовых органов, а также |
|
сразу, не требуются долгое |
||
сопутствующего ему НМ |
|
|
обследование и |
подготовка, |
|
|
|
как перед операцией. |
Препарат |
Уровень доказательности |
Ожидаемый эффект/комментарии |
Препараты эстриола |
А |
Коррекция вульвовагинальной атрофии |
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Оперативное пособие |
|
Уровень |
Ожидаемый эффект/комментарии |
|||||||
|
|
|
|
|
доказательности |
|
|
|
|
|
1. |
Передняя |
кольпорафия, |
А |
Направлена на укрепление тазового дна с |
||||||
кольпоперинеолеваторопластика |
|
использованием собственных тканей |
||||||||
2. |
Манчестерская операция |
|
А |
Включает |
переднюю |
кольпорафию, |
||||
|
|
|
|
|
|
ампутацию шейки матки, укорочение |
||||
|
|
|
|
|
|
кардинальных связок с последующим их |
||||
|
|
|
|
|
|
подшиванием к |
передней |
поверхности |
||
|
|
|
|
|
|
культи шейки матки (в модификации |
||||
|
|
|
|
|
|
Shirodkar еще и крестцово-маточных |
||||
|
|
|
|
|
|
связок), кольпоперинеолеваторопластику |
||||
3. |
Влагалищная экстирпация матки |
А |
С целью профилактики либо устранения |
|||||||
|
|
|
|
|
|
пролапса |
сводов |
влагалища после |
||
|
|
|
|
|
|
экстирпации |
матки |
и |
энтероцеле |
|
|
|
|
|
|
|
проводится кульдопластика |
|
|||
4. |
Операция Лабгардта |
|
А |
Направлена |
на |
частичную |
облитерацию |
|||
|
|
|
|
|
|
влагалища |
(срединная |
кольпорафия |
||
|
|
|
|
|
|
Лефора-Нейгебауэра, |
|
влагалищно-- |
||
|
|
|
|
|
|
промежностный клейзис) |
|
|||
5. |
С |
|
использованиемА |
|
|
|
|
|
|
|
аллопластических |
либо |
|
|
|
|
|
|
|||
синтетических |
материалов, для |
|
|
|
|
|
|
|||
укрепления |
связочного |
аппарата |
|
|
|
|
|
|
||
матки и ее фиксации |
|
|
|
|
|
|
|
|||
6. |
С жесткой |
фиксацией |
выпавшихА |
|
|
|
|
|
|
|
органов к стенкам таза (к лобковым - |
|
|
|
|
|
|
||||
костям, |
крестцовой |
кости, |
|
|
|
|
|
|
||
сакроспинальной связке и др.) |
|
|
|
|
|
|
424
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов.
425
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
Пролапс тазовых органов (ПТО) является хроническим состоянием, при котором органы малого таза (мочевой пузырь, тело и шейка матки, влагалище и передняя стенка прямой кишки) образуют грыжевое выпячивание в просвет влагалища, выходящее на поздних стадиях за пределы половой щели. Проблема ПТО и тесно связанная с ней проблема недержания мочи (НМ) являются не только медицинскими, но и социальными.
По данным J. Awwad и соавт., дисфункции тазового дна имеют место у 20,4% женщин в возрасте 20-29 лет, у 50,3% в возрасте 30-39 лет, у 77,2% в возрасте 40-49 лет. При этом следует отметить, что начальные формы дисфункции тазового дна обнаруживаются в репродуктивном возрасте: у 65% больных пролапс гениталий формируется между 30 и 45 годами, у 19% - до 30 лет и лишь у 17% - после 50 лет. По мере прогрессирования заболевания появляются и усугубляются функциональные нарушения. В большинстве случаев ПТО протекает практически бессимптомно, что свидетельствует о его большей распространенности в популяции.
Этиология тпзовых расстройств, в частности ПТО и недержание мочи при напряжении, носит многофакторный характер R.C.Bump и P.A. Norton первые описали комплексную модель развития тазовых дисфункций, демонстрирующую возможную связь факторов риска ПТО, разделив все факторы на предраспологающие,инициирующие, способствующие и декомпенсирующие:
Предраспологающие |
Провоцирующие |
Способствующие |
Декомпенсирующие |
|
|
факторы |
факторы |
|
факторы |
факторы |
|
Пол |
Травма |
тазовогоБеременность |
иВозраст |
|
|
|
дна |
|
роды |
|
|
Расовые различия |
Операции |
наОжирение |
Атрофия тканей |
|
|
|
органах |
малого |
|
|
|
|
таза |
|
|
|
|
Дисплазия |
Лучевые |
|
Запоры |
Истощение |
|
соединительной ткани |
поражения |
|
|
|
|
Васкуляризация |
Травматичные |
Физическая |
Лекарственные |
|
|
|
роды |
|
наргрузка |
препараты |
|
Иннервация |
|
|
Заболевания |
|
|
|
|
|
органов дыхания |
|
|
У трети всех обследованных женщин родовой травматизм (травмы мягких родовых путей, быстрые и стремительные роды, применение различных акушерских пособий в родах, крупный плод) наблюдается в качестве основной причины возникновения симптомов ПТО. При влагалищных родах травма тазового дна встречается у 10-40 % родильниц, причем у первородящих в 70% случаев, а при проведении акушерских родоразрешающих операций более чем 90%. При этом спонтанные роды через естественные родовые пути повышают риск развития ПТО в последующем более чем в три раза, а инструментальные вагинальные роды - в пять раз по сравнению с кесаревым сечением.
Одним из крупных грыжевых ворот в организме человека является щель диафрагмы таза, ограниченная ножками m. рuborectalis. Данная мышца достигает такой степени растяжения при вагинальных родах, что в 13-36% случаев у первородящих женщин происходит отрыв m. puborectalis от нижней ветви лобковой кости. Это приводит к расширению щели диафрагмы таза и значительным нарушениям функции нескольких систем органов.
426
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
СвязьмеждуповреждениеммышцыидальнейшимразвитиемПТОописанаиизвестна, но, зачастую, этот дефект остается не диагностированным сразу после родов, что впоследствии приводит к опущению тазовых органов. Раннее обнаружение и лечение данного дефекта могло бы предотвратить развитие этих нарушений. Лишь одной из 9 женщин с тазовым пролапсом (11%) требуется оперативное лечение.
Диагностировав пролапс половых органов, важно руководствоваться 4 правилами выбора метода его лечения.
●При бессимптомном пролапсе необходимо предупреждать прогрессирование заболевания, включающая в себя изменение образа жизни, тренировка мышц тазового дна в постоянном режиме, а также физические упражнения.
●Лечение симптоматического пролапса начинают с консервативных методов, среди которых метод "выбора" - гинекологические (урогинекологические) пессарии.
●Не каждая женщина с опущением тазовых органов нуждается в хирургическом лечении.
●При недостаточном эффекте от консервативной терапии решается вопрос об оперативном лечении.
· Воздействие с помощью малоивазивных лазеров (неодимовый,эрбиевый, СО2) № 3 с интервалом 30-40 дней.
427
● Поведенческая терапия традиционно относится к первичной помощи пациенткам, страдающим ПТО. Снижение массы тела, ограничение тяжелой физической нагрузки, лечение кашля, устранение запора способствуют уменьшению выраженности клинической картины ПТО путем уменьшения влияния повышенного внутрибрюшного давления на тазовое дно.
·Упражнения для тренировки мышц тазового дна могут быть рекомендованы только пациенткам с сохраненными структурами тазового дна. При наличии даже небольшой травмы мышц и фасций тазового дна любые тренировки (упражнения Кегеля, Юнусова и пр.) не только бессмысленны, но и опасны вследствие влияния интенсивного сокращения мышц на усугубление травматизации, а значит, провоцирование более быстрого развития ПТО.
·ТМТД при помощи БОС, показывает хорошие результаты влияния на симптомы и степень выраженности пролапса по системе POP-Q. По данным систематического обзора Cochrane проведенного в 2011 г., применение упражнений по тренировке мышц тазового дна оказывает положительный эффект на выраженность симптомов ПТО (в том числе симптомов нижних мочевых путей), а также уменьшение стадии ПТО на 17 % по сравнению с активным наблюдением.
Таким образом, лечение ПТО необходимо начинать с консервативного метода лечения, использование пессариев, эффективность применения которых, по данным одного рандомизированного клинического исследования, составляет 60% (1b-A), а по данным когортных исследований - достигает 92%.
Согласно проведенному опросу, применение пессариев - метод первой линии при выборе лечения у 77% гинекологов в Великобритании и 86,7% в Соединенных Штатах Америки. При этом в отношении отдельных дефектов тазового дна до 89% применяют пессарийдлякоррекциицистоцеле,60%- ректоцеле, 74%- апикальногодефектаи76% - полного выпадения.
Пессарии - это первая линия терапии опущения тазовых органов, а также сопутствующего ему НМ. Лечебный эффект наступает сразу, не требуются долгое обследование и подготовка. Подбор пессария несложен, и, бесспорно, этим навыком может овладеть каждый гинеколог, работающий на поликлиническом приеме, так как число пациенток, страдающих пролапсом, с годами возрастает.
Показаниями к использованию пессариев является:
•Пролапс половых органов любой степени с наличием или без симптомов
•Стрессовое недержание мочи на фоне пролапса
•Симптоматический пролапс, в случаях, когда проведение хирургического вмешательства невозможно - нежелание пациентки, наличие противопоказаний (наиболее часто пессарии применяют женщины старшей возрастной группы с одним или несколькими сопутствующими заболеваниями, которым нельзя выполнить операцию)
•В целях оценки скрытого недержания мочи в предоперационном периоде (положительная "проба с пессарием") для прогноза результатов хирургического лечения пролапса (уродинамические изменения, наблюдаемые на фоне пессариев, соответствуют послеоперационным, поэтому их также используют для диагностики скрытого стрессового недержания мочи перед оперативным лечением, особенно если есть сомнения в необходимости вмешательства
•Профилактика пролапса тазовых органов после родов.
Цель применения пессариев:
▪ восстановление анатомического положения тела и шейки матки, что препятствует опущению стенок влагалища;
428
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
▪предотвращение непроизвольного мочеиспускания при напряжении, кашле, чиханье и поднятии тяжестей, так как некоторые виды пессариев обеспечивают возможность фиксации уретровезикального угла в правильном анатомо-физиологическом положении;
▪предупреждение дальнейшего прогрессирования опущения тазовых органов;
▪возможность отсрочить время операции.
Пессарий устанавливается во влагалище и создает дополнительную опору для органов малого таза. Это восстанавливает топографо-анатомические взаимоотношения между органами малого таза и устраняет/уменьшает проявления пролапса. Большинство авторов считают использование пессария более подходящим при цистоцеле и опущении матки и менее подходящим при ректоцеле.
Наименования и показания к применению пессариев
Тип пессария |
Механизм действия |
|
Показания |
|
|
|
|
Тонкое кольцо |
Поддерживающий |
|
Цистоцеле, небольшой пролапс |
||||
Толстое кольцо |
Поддерживающий/заполняющий |
Небольшой |
и |
умеренный |
|||
|
внутреннее пространство |
пролапс |
|
|
|
||
Кубический с кнопкойЗаполняющий |
внутреннееВсе виды пролапсов, НМ, после |
||||||
(перфорированный, |
безпространство, самофиксирующийся |
экстирпации матки |
|
|
|||
перфорации) |
|
|
|
|
|
|
|
Тандемный |
Заполняющий |
внутреннееI-IV |
степень |
пролабирования |
|||
|
пространство, самофиксирующийся |
матки или влагалищного свода |
|||||
Грибовидный |
Поддерживающий и |
заполняющийЦистоцеле, |
пролапс |
III-IV |
|||
|
внутреннее пространство |
степени |
|
|
|
||
Пессарий Ходжа |
Поддерживающий |
|
НМ (при нарушении нормальной |
||||
|
|
|
анатомии таза, когда другие |
||||
|
|
|
виды |
пессариев |
невозможно |
||
|
|
|
использовать) |
|
|
|
|
Чашечно-уретральный |
(сПоддерживающий |
|
Умеренная степень |
пролапса, |
|||
леватором) |
|
|
НМ |
|
|
|
|
Уретральный |
(сПоддерживающий |
|
НМ, цистоцеле, незначительный |
||||
леватором) |
|
|
пролапс |
|
|
|
|
Чашечный |
Поддерживающий |
|
Пролапс I-II степени |
|
|
||
(перфорированный, |
без |
|
|
|
|
|
|
перфорации) |
|
|
|
|
|
|
|
Главная задача врача - совместно с пациенткой правильно подобрать пессарий оптимальной формы. При незначительных или средних степенях опущения применяются кольцевые или чашечные пессарии с поддерживающим механизмом действия, при более выраженных - грибовидные и кубические - поддерживающие и заполняющие внутреннее пространство, при сопутствующем недержании мочи выбирают урогинекологические пессарии с леватором, наличие которого оказывает запирающее действие вследствие давления на уретровезикальный угол - уретральный и чашечно-уретральный пессарии.
Не менее важно и определение оптимального размера пессария, для чего в первую очередь применяют адаптационные кольца (табл. 3). Во время вагинального исследования ориентировочно определяют размер кольца для тестирования. Выбранное кольцо вводят во влагалище, пациентке предлагается встать, походить, покашлять. Через 10-15 мин определяют положение кольца и оценивают жалобы. Если не произошло смещения кольца вниз и пациентку не беспокоит дискомфорт, то выбранный размер можно считать подходящим (оптимален наименьший размер кольца, не выпадающий из влагалища и позволяющий достичь терапевтического эффекта). Размер GH по POP-Q соответствует размеру кубического пессария.
Для облегчения установки пессария и купирования симптомов генитоуринарного меопаузального синдрома рекомендуется нанести на пессарий эстриолсодержащий крем. Это также улучшает регенерацию ткани и восстанавливает микрофлору
429
влагалища, поскольку эстриол улучшает кровообращение в тканях и созревание эпителия.
Соответствие размера адаптационного кольца и кубического пессария
Кольцевой пессарий (адаптационное кольцо), мм |
Кубический пессарий, мм |
50 |
Размер 0/25 |
55-60 |
Размер 1/29 |
60-70 |
Размер 2/32 |
70-75 |
Размер 3/27 |
80-85 |
Размер 4/41 |
>90 |
Размер 5/45 |
После подбора размера и формы пессария врач обучает пациентку технике самостоятельного введения и извлечения. Вводить пессарий лучше в положении лежа на спине с согнутыми коленями и разведенными ногами, а извлекать - стоя, подняв одну ногу на ступеньку. Пессарий максимально сжимают между пальцами и вводят во влагалище, постепенно продвигая пальцем сначала к заднему, а затем в переднему своду влагалища. Извлекают пессарий, потягивая за край. Кубический пессарий извлекают, потягивая за нить. Однако сначала необходимо сместить грани куба для устранения вакуумного эффекта, смещая нить или куб в стороны.
430
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пациентка, 69 лет. а - до введения пессария; б - после введения кубического пессария.
Важно объяснить пациентке, как предотвратить выпадение пессария при дефекации, так как многие пожилые женщины страдают запором. Достаточно обучить пациентку, как нащупать пессарий и зафиксировать его, зажав половые губы, тем самым закрывая вход во влагалище.
Абсолютных противопоказаний для применения пессариев нет.
Относительные противопоказания для использования пессариев: воспаление нижних отделов половых органов, декубитальная язва (возможно одновременное ее лечение), деменция. Возможность подбора пессариев снижает ряд анатомических особенностей: короткая длина влагалища (<6 см) или широкий вход во влагалище (>4 поперечных пальцев), ожирение, состояние после гистерэктомии или хирургического лечения пролапса половых органов.
Среди факторов риска, провоцирующих отказ от использования пессариев, указывают:
▪выраженное опущение задней стенки влагалища;
▪появление симптомов НМ при скрытом НМ или de novo;
▪отказ пациентки от оперативного лечения;
▪наличие сахарного диабета
▪отсутствие поддержки со стороны близких.
Необходимость регулярного наблюдения за пациентками очевидна. После установки пессария последующую консультацию необходимо назначить через 2 нед, затем через 1- 3 мес, далее 1 раз в 3-5 мес. В ходе контрольных визитов врач извлекает и обрабатывает пессарий, оценивает состояние слизистой оболочки вульвы, влагалища и шейки матки, регистрирует динамику симптомов заболевания, оценивая ощущения пациентки на фоне пессария. Симптомы, возникающие в первый месяц использования пессария (дискомфорт или ощущение давления, выпадение пессария, сохранение или появление симптомов стрессового НМ или ургентных позывов к мочеиспусканию, затруднение мочеиспускания или дефекации, кровотечение и усиление выделений из влагалища), свидетельствуют о необходимости его замены. При успешном подборе пессария в среднем через 3 мес 1/3 женщин возможна замена на меньший размер в
431
связи с уменьшением степени опущения органов малого таза и размера половой щели. Повторно подобранный пессарий успешно используют 76-85% женщин.
Самое распространенное осложнение при применении пессария - раздражение слизистой оболочки влагалища (чаще при некомпенсированном дефиците эстрогенов) с выделениями, запахом, изъязвлением и кровотечением. Использование пессария может вызывать бактериальный вагиноз, иногда актиномикоз или карциномы шейки матки и влагалища (описан случай после 18-летнего применения). Для предотвращения влагалищных раздражений и изъязвлений при ношении пессария активно назначают локальную менопаузальную гормональную терапию. Комбинация системной и локальной менопаузальной гормональной терапии дает лучшие результаты по сравнению с применением только одного вида лечения.
Серьезные осложнения, такие как перфорация кишечника или мочевого пузыря, ущемление шейки матки, пролапс тонкой кишки и обструкция кишечника или мочеточника, крайне единичны. За более чем 50-летний период наблюдений было зарегистрировано всего 39 случаев серьезных осложнений. В основном они были вызваны отсутствием контроля и наблюдения со стороны женщин или забытым пессарием после введения.
Удовлетворенность пациенток через 2 мес. после начала использования пессария в одном из исследований составила 92%. Остальные 8% прекратили использование пессария из-за появления стрессового недержания мочи. Этот показатель также зависит от объема рекомендаций, полученных по поводу использования пессариев:
▪извлечение и обработка пессария проводится 1 раз в 3 недели (кроме кубических и грибовидных, которые необходимо извлекать из влагалища ежедневно);
▪после извлечения пессарий промывают проточной водой и кладут в специальный контейнер.
▪хранить при комнатной температуре;
▪силикон портится от вазелина, при необходимости применения лубриканта можно использовать гель на водной основе;
▪при уретровагинальной атрофии пессарии используются на фоне локальной эстрогенотерапии;
§ Во время менструации и полового акта, необходимо извлечения пессария; ▪ Постоянное наблюдение у гинеколога
После длительного использования пессария в связи с улучшением состояния может потребоваться его замена на пессарий меньшего размера.
При сравнении результатов лечения в группе женщин, использовавших пессарии, с теми, кто был прооперирован, было выявлено статистически значимое снижение степени пролапса, улучшение функции мочевого пузыря, кишечника и сексуальной функции через 1 год после проведенного лечения в обеих группах без существенной разницы между ними. Несмотря на высокое качество хирургической техники, ни одна из методик оперативного лечения пролапса не может полноценно восстановить функцию структур тазового дна. Хирургическое вмешательство решает проблему пролапса половых органов не всегда по ряду причин.
●Рецидивы после оперативного лечения наблюдаются у каждой третьей женщины, достигая 61,3% в течение 3 лет после операции 20-40% рецидивов происходит после операций без пересадки ткани, 10% - с пересадкой. Их причина не столько в технике самой операции, сколько в исходной несостоятельности соединительной ткани, наблюдаемой в различной степени у каждой второй пациентки с пролапсом.
●В отдаленном послеоперационном периоде у части пациенток появляются жалобы на дискомфорт в области промежности, нарушения мочеиспускания, сексуальную дисфункцию, боли внизу живота.
432
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Оценить эффективность подбора пессария можно с помощью проведения скринингового метода - урофлоуметрии. Согласно рекомендациям Международного общества по удержанию мочи (ICS) при наличии функциональных расстройств мочеиспускания у пациенток, страдающих ПТО, показано выполнение комплексного уродинамического исследованиЯ. Урофлоуметрия - неинвазивный метод, нетребующий специальной подготовки и предварительного обследования пациентки. При проведении данного метода пациентке необходимо мочиться в специальный мочеприемник. Моча через воронку поступает в урофлоуметр, который регистрирует ее объем в единицу времени. С помощью данного метода исследования можно получить дополнительную информацию о функциональном состоянии детрузора и сфинктера уретры, подтвердить наличие гиперактивности детрузора при наличии клиники ГМП и стрессового НМ в случае наличия данных жалоб. Урофлоуграмма оценивается по следующим показателям: общее время мочеиспускания, максимальная и средняя скорость потока мочи, суммарный объем мочеиспускания, время ожидания начала мочеиспускания, объем выделенной мочи и объем остаточной мочи.
Пациентка 65 лет с ПТО, до введения пессария. При проведении урофлоуметрии отмечается обструктивный тип мочеиспускания: снижение макс. скорости мочеиспускания (7,4 мл/с), сред. скорости мочеиспускания и объема мочи при микции.
Та же пациентка, после введения пессария. Восстановление нормальных показателей - необструктивный тип мочеиспускания: макс. скорость мочеиспускания (20,6 мл/с), и снижение объема остаточной мочи до 0 мл.
Резюмируя изложенное выше, наиболее подходящим практическим алгоритмом при подборе пессариев будет следующий порядок действий.
●Осмотр, проведение функциональных проб, определение степени опущения, цистоцеле или ректоцеле, степени растянутости влагалища, несостоятельности мышц тазового дна.
●Определение наличия или отсутствия симптомов потери мочи.
●Оценка состояния слизистой оболочки половых органов: индекс вагинального здоровья, забор мазка на флору и онкоцитологию. При выявлении декубитальной язвы
433
возможно применение пессариев на фоне лечения кавитированным ультразвуком с антисептическим раствором с последующим назначением крема с эстриолом.
●Оценка возможности пациентки самостоятельно извлекать и вводить пессарий, вовлеченности пациентки в интимные отношения.
●Вначалеработыдляопределенияразмерапессарияиспользуютнаборподборочных колец. Позднее, при подборе кубического пессария, можно оценивать степень растяжения половой щели (ее размер) в поперечных пальцах, разведя в разные стороны указательный и средний палец (как в родах для оценки степени раскрытия шейки матки) или используя размер GH по POP-Q.
●После установки пессария проводится его функциональное тестирование.Пациентка не должна его ощущать, он не должен ей мешать ходить, сидеть, посещать туалет.
●После длительного использования пессария может потребоваться его замена на меньший размер в связи с улучшением состояния.
434
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
435
436
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/