4.2.3. Беременность и пиелонефрит
Пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным первоначальным поражением интерстициальной ткани, чашечнолоханочнойсистемы и канальцев почек с последующим вовлечением в патологический процесс клубочков и сосудов почек.
КОД ПО МКБ-10
O23.0 Инфекция почек при беременности.
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
Беременность 28 нед. Головное предлежание. Гестационный пиелонефрит.
Критерии диагностики |
Комментарии |
Сбор анамнеза и клинических данных |
|
Жалобы |
Встречается у первобеременных, атаки пиелонефрита наиболее часто |
|
отмечаются во II триместре беременности (22-28 нед). |
|
Общая интоксикация организма, лихорадка с ознобом и обильным |
|
потоотделением (свыше 38 °С), артралгии, мышечные боли. |
|
Боли в поясничной области, нередко с иррадиацией в верхнюю часть |
|
живота, паховую область, бедро. |
|
Дискомфорт при мочеиспускании, дизурия |
Анамнез |
Выяснение наличия инфекций мочевыводящих путей, пороков развития |
|
почек и мочевых путей, мочекаменной болезни; воспалительных |
|
заболеваний женских половых органов; СД |
Хронический пиелонефрит |
Во время гестации может протекать с обострениями ( |
|
Клиническая картина |
|
||
|
острого пиелонефрита), а также в виде бессимптомной бактериурии |
|||
|
|
|
|
|
Физикальное обследование |
|
|
|
|
Общий осмотр |
Отмечается болезненность при надавливании в костовертебральном |
|||
|
углу на стороне поражения, положительный симптом поколачивания. |
|||
|
При одновременной бимануальной пальпации поясничной и |
|||
|
подреберной областей отмечают локальную болезненность в области |
|||
|
поясницы и напряжение мышц передней брюшной стенки |
|||
Лабораторные исследования |
|
|
|
|
Клинический анализ крови |
Отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево за |
|||
|
счет увеличения |
палочкоядерных форм, |
гипохромная анемия |
|
|
(гемоглобин ниже 100 г/л), повышение скорости оседания эритроцитов |
|||
Биохимическийанализ кровиУровень |
общего |
белка, холестерина, остаточного азота при |
||
|
пиелонефрите обычно нормальный; диагностическое значение имеет |
|||
|
диспротеинемия (увеличение уровня альфа2- и гамма-глобулина), |
|||
|
повышение уровня сиаловых кислот, мукопротеинов, положительная |
|||
|
реакция на C-реактивный белок |
|
||
Общий анализ мочи |
В общем анализе мочи ранним лабораторным симптомом является |
|||
|
пиурия. |
При |
микроскопии мочевого |
осадка параллельно |
|
с лейкоцитурией могут выявлять цилиндрурию преимущественно за |
|||
|
счет гиалиновых или лейкоцитарных цилиндров (обнаружение |
|||
|
последних на фоне пиурии с высокой степенью вероятности |
|||
|
подтверждает диагноз пиелонефрита), незначительную протеинурию, |
|||
|
иногда - |
микрогематурию. Чаще обнаруживают щелочную реакцию |
||
|
|
|
79 |
|
мочи вследствие жизнедеятельности продуцирующих мочевину
бактерий
Анализ |
|
мочиВ пробе количество лейкоцитов более 4000 в 1 мл |
|
||
по Нечипоренко |
|
|
|
|
|
Проба Реберга |
|
Выявляют нарушение фильтрационной функции почек лишь при |
|||
|
|
тяжелом течении заболевания |
|
|
|
Бактериологическое |
- Выявление роста микроорганизмов в количестве 104 КОЕ/мл и более |
||||
исследование мочи |
|
до начала антибактериальной терапии |
|
|
|
УЗИ почек и |
мочевогоВспомогательный метод исследования. |
Косвенные признаки острого |
|||
пузыря |
|
пиелонефрита - увеличение размеров почки, понижение эхогенности |
|||
|
|
паренхимы в результате отека. УЗИ почек при хроническом |
|||
|
|
пиелонефрите малоинформативно |
|
|
|
Исследование микрофлорыПри выявлении бактериального вагиноза или другой вагинальной |
|||||
влагалища |
|
инфекции необходимо проведение соответствующей терапии |
|||
ПЦР-анализ на наличие ДНКОбязательное |
лечение |
при |
выявлении |
||
возбудителей заболеваний,хламидий/гонококков/трихомонад |
|
|
|||
передающихся |
половым |
|
|
|
|
путем |
|
|
|
|
|
Диагностические критерии острого пиелонефрита
•Клиническая симптоматика (лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области,
дизурия).
•Пиурия (10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи).
•Бактериурия 104 КОЕ/мл и более
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Временная нетрудоспособность определяется тяжестью течения заболевания и составляет в среднем 15-30 дней.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Критерием излеченности является отсутствие клинических симптомов, лейкоцитурии при троекратном исследовании мочи. В дальнейшем проводят контроль лабораторных показателей 1 раз в 2 нед.
При гестационном пиелонефрите обязательна госпитализация пациентки в урологический стационар или акушерское обсервационное отделение для проведения парентеральной антибактериальной терапии и тщательного мониторинга за состоянием плода.
Показано ограничение физических нагрузок в течение 1-2 мес, рекомендованы курс лечебной физкультуры и лечебного массажа, санаторно-курортное лечение, физиотерапия, фитотерапия.
80
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пациентка наблюдается у уролога, терапевта и проходит клинико-лабораторное обследование два раза в год.
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
Адекватный питьевой режим - не менее 2,0 л, позиционная терапия (коленно-локтевое положение для улучшения оттока мочи), диета легкоусвояемая, с достаточной калорийностью. Рекомендованы отказ от принятия горячих ванн и посещения бани, ограничение физических нагрузок.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Длительностьантибактериальнойтерапиинеменее14дней(5дней - парентеральное введение препаратов, далее - пероральный прием).
Нафонеантибактериальнойтерапиинеобходимыинфузионная,дезинтоксикационная, седативная, противовоспалительная терапия, растительные и салуретические мочегонные препараты.
Вслучае отсутствия признаков клинического улучшения в течение 48-72 ч от начала терапии требуется уточнение диагноза с целью исключения обструкции мочевых путей (возможна необходимость катетеризации мочеточников или оперативного лечения мочекаменной болезни).
Втяжелых случаях при развитии гнойного пиелонефрита и клинической картины уросепсиса на фоне остроты инфекционного процесса, особенно осложненного острой почечной недостаточностью, проводят терапию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания: антикоагулянты - гепарин натрия подкожно в дозе 10 000 ЕД/сут, низкомолекулярные гепарины, дезагреганты. При безуспешности консервативной терапии показано оперативное лечение (нефростомия, декапсуляция почки, нефрэктомия).
Препараты выбора |
|
Особенность применения |
|
Основные препараты |
|
|
|
Амоксициллин + |
|
Применяют по 1,2 г 3 раза в сутки в/в, далее - по 625 мг 3 раза в сутки. |
|
клавулановая кислота* |
|
Отмечается резистентность до 20% |
|
Амоксициллин |
+ |
Применяют по |
1,5-3 г 2-4 раза в сутки в/в |
сульбактам |
|
|
|
Тикарциллин |
+ |
Применяют по |
3,1 г 4 раза в сутки в/в |
клавулановая кислота |
|
|
|
Пиперациллин |
+ |
Применяют по |
2,25-4,5 г 3-4 раза в сутки в/в |
тазобактам |
|
|
|
Цефуроксим** |
|
Применяют по 0,75-1,5 г 3 раза в сутки в/в, далее - пероральная |
|
|
|
форма цефуроксим аксетила 0,25-0,5 г 2 раза в сутки |
|
Цефотаксим** |
|
Применяют по |
1,0-2,0 г 2-3 раза в сутки в/в |
Цефтриаксон** |
|
Применяют по |
1,0-2,0 г 2 раза в сутки в/в |
Цефтазидим** |
|
Применяют по |
1,0-2,0 г 2 раза в сутки в/в |
Цефоперазон + |
|
Применяют по |
1,0-2,0 г 2 раза в сутки в/в |
сульбактам** |
|
|
|
Офлоксацин*** |
|
Применяют по |
0,1-0,2 г 2 раза в сутки в/в |
Азтреонам*** |
|
Применяют по |
1,0 г 2-3 раза в сутки в/в |
Меропенем |
|
Применяют 0,5 г 3-4 раза в сутки в/в |
|
|
|
|
81 |
Ванкомицин |
Применяют 0,5-1,0 2 раза в сутки в/в |
Поддерживающая терапия/профилактика рецидивов |
|
Канефрон Н♠ |
Применяют по 2 таблетки 3 раза в сутки |
таблетки: |
50 капель 3 раза в сутки длительностью до 1-3 мес |
раствор:
Бруснивер♠ Применяют по 1/4-1/3 стакана напитка 3-4 раза в сутки в течение 7-21
дня
* Препарат выбора в I триместре беременности.
**Препараты выбора во II-III триместре.
***Возможно использование в послеродовом периоде, рекомендовано временное прекращение лактации.
Примечание
Аминопенициллины не рекомендуется назначать как препараты выбора беременным при данной патологии в связи с доказанными общемировыми и высокими региональными показателями резистентности. Показано, что цефалоспорины I поколения (цефазолин, цефалексин и цефрадин) обладают слабой активностью в отношении кишечной палочки.
При выборе доз антибактериальных препаратов необходимо учитывать их безопасность для плода: нельзя использовать фторхинолоны в течение всей беременности;сульфаниламидыпротивопоказанывIиIIIтриместрах,аминогликозиды применяются только по жизненным показаниям.
82
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов.
83
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
·Инфекция мочевыводящих путей является одним из самых частых инфекционных заболеваний в амбулаторной практике, уступая по частоте только инфекциям дыхательных путей. Если не вылечить инфекцию мочевыводящих путей (острый эпизод пиелонефрита, цистита), то она может принять рецидивирующее (пиелонефрит) или хроническое (цистит) течение.
·Важным моментом в лечении инфекций мочевыводящих путей является обильное питье - употребление некалорийной жидкости более 2 л в сутки, что препятствует чрезмерной концентрации мочи, "промывает" мочевые пути, ускоряет выведение токсинов.
·В рацион питания целесообразно добавить сладкий некрепкий чай, чай с лимоном или молоком, разбавленные водой кисло-сладкие соки фруктов и ягод, томатный сок, отвары шиповника и сухофруктов, жидкие кисели, щелочные минеральные воды, которые способствует подщелачиванию мочи, что также неблагоприятно воздействует на основных возбудителей инфекции мочевыводящих путей.
·Лечение инфекции мочевыводящих путей осуществляется только при помощи антибиотиков и антибактериальных препаратов. Разумеется, во время первого осмотра у врача зачастую нет возможности точно установить тип возбудителя. Поэтому терапия назначается эмпирически, на основе данных микробиологических исследований в регионе. Эффективность терапии оценивается в первые дни после назначения, обычно спустя 4-5 дней.
·Как понять, подействовал ли препарат? Если на фоне его приема происходит улучшение состояния пациента - снижение температуры тела, ослабление симптомов общей интоксикации, исчезновение учащенного и болезненного мочеиспускания, то медикаментозная терапия данным препаратом продолжается. Если же улучшений не наступает, то врач определяет дальнейшую тактику дообследования и лечения.
·Не всякий антибактериальный препарат может использоваться в лечении инфекций мочевыводящих путей. Среди препаратов, эффективно воздействующих на основные возбудители инфекций мочевыводящих путей, наибольшей эффективностью обладают антибиотики группы пенициллинов (защищенные аминопенициллины и цефалоспорины III поколения) и фторированные хинолоны.
·Выбор препарата должен осуществляться квалифицированным специалистом, обладающим большим практическим опытом и способным учесть все факторы, такие как противопоказания, эффективность и побочные действия препарата, а также состояние больного, его возраст, особенности заболевания. В противном случае применение антимикробных препаратов может только навредить.
·Достаточно назначения одного эффективного антибактериального препарата в виде таблеток илисуспензийдля приема внутрь.Однако в случае наличия рвотыитошноты, т.е. при невозможности приема препарата внутрь, врач может на 3-4 дня назначить лечение внутримышечные или внутривенные инъекции.
·Пациентам следует строго соблюдать указанную врачом дозировку препаратов. Нерегулярный прием может свести на нет весь терапевтический эффект лекарств изза того, что в крови не будет достаточной концентрации вещества. Если у больного появились признаки улучшения, не стоит бросать прием препарата, необходимо довести курс лечения до срока, который рекомендовал врач.
·Среди негативных факторов, связанных с приемом антибиотиков, следует выделить то обстоятельство, что они могут неблагоприятно воздействовать на микрофлору кишечника. Поэтому параллельно возможно использование препаратов-пробиотиков.
84
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
85
86
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/