Биопсия
Биопсию проводят в условиях асептики и антисептики под внутривенной анестезией (в условиях стационара) или без анестезии (амбулаторно) в положении больной на гинекологическом кресле. Материал берут из наиболее подозрительного участка шейкиматки,по результатамрасширеннойкольпоскопии.Приналичиимножественных
икольпоскопически неоднородных патологических очагов рекомендуют брать несколько образцов тканей. На границе патологического участка и здоровой ткани электропетлей (радиоволновая эксцизия) производят срезание небольшого фрагмента ткани или скальпелем вырезают клиновидный участок (около 5 мм в ширину). Важно, чтобы наряду с плоским эпителием была захвачена и соединительная ткань шейки матки (3-5 мм стромы). Дополнительных гемостатических манипуляций не требуется. Ревизия цервикального канала при проведении биопсии показана всем пациенткам
инеобходима для исключения предраковых изменений и злокачественной трансформации эндоцервикса.
Круговая биопсия (конизация)
Круговая биопсия (конизация) - циркулярное иссечение тканей шейки матки с захватом не менее чем 1/3 цервикального канала. Производят специальным скальпелем, наконечником Роговенко, ультразвуковым скальпелем или радиоволновым ножом. Конизация носит лечебно-диагностический характер. Циркулярная эксцизия должна соответствовать объему поражения, ее нужно проводить в пределах здоровых тканей.
Показания к конизации шейки матки: невозможность полной визуализации патологического участка при его распространении по цервикальному каналу, предраковое состояние эндоцервикса по результатам диагностического выскабливания, подозрение на скрытую инвазию при кольпоскопии, не подтвержденное при биопсии.
Эпителизация раны завершается через 4-6 нед в зависимости от фактора воздействия. После биопсии шейки матки, произведенной амбулаторно, больная трудоспособна или освобождается от работы на 1-2 дня. После биопсии шейки матки и выскабливания слизистой оболочки цервикального канала (или раздельного диагностического выскабливания), произведенных в условиях стационара, больной выдают лист нетрудоспособности сроком до 10 дней. Осмотр шейки матки при помощи зеркал проводят через 4-6 нед после биопсии. Половая жизнь после эксцизионной биопсии шейки матки возможна через 4 нед, после конизации - через 6-8 нед.
Интерпретация данных гистологического исследования
Вгистологических препаратах легкая степень дисплазии (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение легкой степени, CIN I) характеризуется тем, что изменения ограничиваются нижней третью многослойного пласта. Деление на слои сохраняется. В нижней трети многослойного плоского эпителия ядра клеток увеличены, имеют неправильную форму, гиперхромные, обнаруживаются единичные митозы. Также в классификации ВОЗ к плоскоклеточным интраэпителиальным поражениям легкойстепениотнесены такиеизменения,как койлоцитоатипияи плоская кондилома.
Взависимости от степени нарушения стратификации многослойного плоского эпителия (т.е. правильного образования слоев) и выраженности атипии клеток различают следующие степени дисплазий:
•слабовыраженную (легкую; I степень) - CIN I, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение легкой степени;
•умеренно выраженную (среднюю; II степень) - CIN II, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени;
239
•резко выраженную (тяжелую; III степень) - CIN III, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени.
При плоскоклеточном интраэпителиальном поражении высокой степени (CIN II) в гистологических препаратах незрелые клетки с атипией занимают 1/2 пласта многослойного плоского эпителия. Тяжелая дисплазия (CIN III) в гистологических препаратах характеризуется вовлечением в процесс не менее 2/3 эпителиального пласта, отсутствием полярности расположения клеток, резко выраженной клеточной и ядерной атипией, появлением митозов, в том числе и патологических.
11.3.10. Гистероскопия
Гистероскопия - метод эндоскопии в гинекологии, позволяющий осмотреть полость матки. Современную гистероскопию среди всех инструментальных методов исследований считают наиболее информативной для диагностики и эффективной для лечения практически всех видов внутриматочной патологии. Визуальный осмотр полости матки позволяет обнаружить внутриматочную патологию, провести топическую диагностику и при необходимости прицельную биопсию или хирургическое вмешательство в пределах полости матки. Как любой инвазивный метод, гистероскопия требует большого хирургического мастерства, навыков и соблюдения всех необходимых правил ее проведения. При нарушении этих условий могут возникать серьезные осложнения, представляющие собой опасность для здоровья, а иногда и для жизни женщины.
Показания
Показания к выполнению диагностической гистероскопии:
•нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный);
•кровяные выделения в постменопаузе;
•подозрение:
o на подслизистую миому матки; o аденомиоз;
o рак эндометрия;
o аномалии развития матки; o внутриматочные синехии;
o наличие в полости матки остатков плодного яйца; o наличие инородного тела в полости матки;
oперфорацию стенки матки;
•уточнение места расположения внутриматочного контрацептива или его фрагментов;
•бесплодие;
•невынашивание беременности;
•контрольное исследование полости матки после ранее перенесенных операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы;
•оценка эффективности и контроль при проведении гормонотерапии;
•осложненное течение послеродового периода.
Противопоказания
Противопоказания к диагностической гистероскопии те же, что и для любого внутриматочного вмешательства:
•общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, пневмония, острый тромбофлебит, пиелонефрит и т.д.);
•острые воспалительные заболевания половых органов;
240
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
•III-IV степень чистоты влагалищных мазков;
•тяжелое состояние больной при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек);
•беременность (желанная);
•распространенный РШМ;
•профузное маточное кровотечение.
Гистероскопию следует рассматривать как оперативное вмешательство, которое в зависимости от показаний проводят как в экстренном, так и в плановом порядке. Плановую гистероскопию проводят после клинического обследования больных, включающего исследование крови, мочи, мазков из влагалища на степень чистоты, рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию. Больным пожилого возраста,
особенно |
с ожирением, целесообразно проводить определение уровня |
глюкозы |
в крови. |
Данные двуручного исследования, анализы крови и результаты |
мазков |
содержимого влагалища не должны указывать на наличие воспалительного процесса. Клиническое обследование позволяет составить определенное представление о патологических изменениях в матке, выявить сопутствующие заболевания, выбрать метод обезболивания. При наличии у больной экстрагенитальной патологии (заболевания сердца, легких, гипертоническая болезнь и т.д.) необходима консультация соответствующего специалиста и проведение патогенетической терапии до полной компенсации выявленных нарушений. III-IV степень чистоты мазков из влагалища считают показанием к его санации.
Плановая гистероскопия должна включать следующие мероприятия:
•подготовку кишечника (накануне манипуляции делают очистительную клизму);
•опорожнение мочевого пузыря перед исследованием. Операцию проводят натощак.
Вамбулаторных условиях гистероскопию можно выполнять при наличии стационара одного дня и возможности экстренного перевода больной в стационар в случае необходимости. Амбулаторная гистероскопия неприемлема для нервозных пациенток, нерожавших женщин и пациенток в постменопаузе.
Плановую гистероскопию лучше проводить в ранней пролиферативной фазе менструального цикла (оптимально на 5-7-й день менструального цикла), когда эндометрий тонкий и слабо кровоточит. Однако бывают исключения, когда необходимо оценить состояние эндометрия в секреторную фазу менструального цикла. В этих случаях гистероскопию проводят за 3-5 дней до менструации. Состояние стенок матки можно оценить при контрольной гистероскопии, после удаления слизистой оболочки. У пациенток перименопаузального и постменопаузального периода, а также в экстренных ситуациях, при кровотечении, время проведения гистероскопии не имеет принципиального значения.
В норме полость матки представляет собой сомкнутую щель небольших размеров. Для полноценнойвизуализацииполостиматкинеобходиморасширитьеес помощьюкакойлибо среды. В зависимости от используемой среды для расширения полости матки различают газовую и жидкостную гистероскопию. Применение газовой среды целесообразно при проведении диагностической гистероскопии и при отсутствии кровяных выделений. В качестве расширяющей среды предпочитают жидкостную гистероскопию [0,9% раствор натрия хлорида, натрия лактата раствор сложный [калия хлорид+кальция хлориднатрия хлорид+натрия лактат] (Рингер лактат♠) по Хартману, 5% раствор декстрозы (Глюкозы♠), 1,5% раствор глицина].
Гистероскопии предшествует бимануальное исследование для определения расположения матки, ее величины. Перед введением гистероскопа в полость матки проверяют подачу среды для расширения полости матки, включают источник света и фокусируют камеру.
241
Ориентирами в полости матки считают устья маточных труб. Поочередно тщательно осматривают все стенки матки, область устьев маточных труб и, на выходе, цервикальный канал. При осмотре необходимо обращать внимание на цвет и толщину эндометрия, его соответствие дню менструального цикла, форму и величину полости матки,наличиетехилииныхпатологическихобразованийи включений,рельефстенок, состояние устьев маточных труб. При обнаружении очаговой патологии эндометрия берут прицельную биопсию эндометрия с помощью биопсийных щипцов, проведенных через операционный канал гистероскопа. При отсутствии очаговой патологии телескоп удаляют из полости матки и производят раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки. Кюретаж может быть и вакуумным. Основными причинами плохой видимости могут быть пузырьки газа, кровь и неадекватное освещение. При использованиижидкостнойгистероскопиинеобходимотщательноследить за системой подачи жидкости, во избежание подачи воздуха под давлением, а также поддерживать оптимальную скорость подачи жидкости для отмывания полости матки от крови.
Интерпретация результатов
Для выявления патологии необходимо прежде всего знать нормальную гистероскопическую картину. Ниже приведены описания нормальных гистероскопических картин в зависимости от фазы менструального цикла и возраста.
Эндометрий в фазе пролиферации. Гистероскопическая картина эндометрия в фазе пролиферации зависит от дня менструального цикла. В фазе ранней пролиферации (до 7-го дня менструального цикла) эндометрий тонкий, ровный, бледно-розового цвета, на отдельных участках просвечивают мелкие кровоизлияния, видны единичные неотторгнувшиеся участки эндометрия бледно-розового цвета. Устья маточных труб легко осмотреть с помощью телескопа с углом обзора 30 градусов или при его поворачивании. При приближении телескопа к устьям маточных труб изображение увеличивается. Поскольку давление на устья возрастает, и они то открываются, то закрываются.
Постепенно (начиная с 9-10-го дня менструального цикла) происходит утолщение эндометрия, он становится более сочным, бледно-розового цвета, сосуды не видны. В фазу поздней пролиферации эндометрий на отдельных участках выявляют в виде утолщенных складок. Важно отметить, что при нормальном менструальном цикле в фазе пролиферации эндометрий может иметь различную толщину в зависимости от локализации: более толстый в дне матки и по задней стенке и менее толстый по передней стенке и в нижней трети полости матки.
Эндометрий в фазе секреции. Эндометрий сочный, отечный, утолщен с образованием складок, особенно в верхней трети тела матки. Нередко складки приобретают полиповидную форму, цвет эндометрия бывает желтоватым. За 2-3 дня до менструации эндометрий приобретает красноватый оттенок. Из-за выраженного утолщения и складчатости эндометрия устья маточных труб не всегда возможно увидеть. В этой фазе эндометрий легко можно повредить расширителями Гегара или телескопом, это может вызвать кровотечения из эндометрия. Накануне менструации эндометрий может быть ошибочно принят за патологию (полиповидную гиперплазию). В связи с этим время проведения гистероскопии (фазу менструального цикла) считают очень существенным, и оно должно быть зафиксировано для патоморфолога.
Эндометрий во время менструации. В первые 2-3 дня менструации полость матки выполнена большим количеством обрывков эндометрия от бледно-розового до темнобагрового цвета, особенно их много в верхней трети. В нижней и средней трети эндометрий тонкий, бледно-розового цвета с мелкоточечными кровоизлияниями и участками старых кровоизлияний. При полноценном менструальном цикле уже ко 2- му дню менструации происходит почти полное отторжение слизистой оболочки матки, лишь на отдельных участках, как правило, в дне матки выявляют мелкие обрывки слизистой оболочки.
242
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Атрофия эндометрия. Нормальное состояние у женщин в периоде постменопаузы. Слизистая оболочка тонкая, бледная, более четко видны устья маточных труб, имеющие округлую или щелевидную форму. Часто на фоне атрофии эндометрия выявляют внутриматочные синехии, в основном в области устьев маточных труб и дне матки.
Эндоцервикс. Цервикальный канал имеет веретенообразную форму, соединяясь через наружный зев с влагалищем, а через внутренний зев - с полостью матки. Внутренний зев имеет хорошо выраженное мышечное кольцо. Слизистая оболочка цервикального канала состоит в основном из кубического эпителия, который проникает в строму, образуя глубокие и разветвленные трубчатые железы. На поверхности слизистой оболочкивидныглубокиещели,бороздки.В постменопаузеэтаскладчатостьисчезает, поверхность становится более гладкой. Можно увидеть фиброзные волокна, иногда синехии белесоватого цвета. Также выявляют кисты небольших размеров (наботовы кисты) с белесоватой прозрачной стенкой, слизистым содержимым, голубоватосероватого цвета. Слизистая оболочка цервикального канала иногда бывает представлена мелкими полиповидными разрастаниями. Одиночные полипы цервикального канала видны четко. Необходимо определить место расположения ножки полипа для прицельного и полного ее иссечения. Цервикальный канал необходимо проходить телескопом с особой осторожностью под контролем зрения, во избежание его травмирования и образования ложного хода.
243
11.3.10. Гистероскопия
Лечебно-диагностическая тактика при наиболее распространенных нозологиях в практике гинеколога
Нозология, кодыЭтиология |
Клиническая |
|
Диагностика |
|
|
|
Лечение |
Мониторин |
|||||
по |
МКБ-10, |
картина |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
г, прогноз |
классификация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Папилломавирусна |
Зуд вульвы |
|
|
ВПЧ-тест, |
|
|
|
|
|
||||
я |
инфекция |
|
|
|
|
цитологический |
метод |
|
|
||||
половых органов |
|
|
|
|
(тест |
|
Папаниколау), |
|
|
||||
B97.7. |
|
|
|
|
|
гистологическое |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
исследование |
|
соскоба |
|
|
||||
Папилломавирусы. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
или |
биоптата |
шейки |
|
|
|||||
А63.0. |
|
|
|
|
|
матки |
|
|
|
|
|
|
|
Аногенитальные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(венерические) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
бородавки. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
D00-D09. |
Болезнь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Боуэна |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Генитальный |
Выраженные |
|
|
Иммунолюминесцентны |
|
|
|||||||
герпес |
|
диспареуния, |
чувствой |
метод - основной и в |
|
|
|||||||
|
|
жжения |
в |
областилабораторной |
|
|
|
|
|
||||
|
|
вульвы в сочетании сдиагностике |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
серозными |
|
|
генитального |
|
герпеса, |
|
|
||||
|
|
выделениями |
|
изпри этом в препарате из |
|
|
|||||||
|
|
половых |
путей |
ипатологического |
|
|
|
||||||
|
|
состоянием |
общейматериала |
выявляют |
|
|
|||||||
|
|
интоксикации |
|
|
антигены |
|
|
вируса. |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Обычно |
используют |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
метод |
|
|
|
прямой |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
иммунофлюоресценции, |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
позволяющий |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
определять два серотипа |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
вирусапростогогерпеса. |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
Материалом |
|
|
для |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
исследования |
|
обычно |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
служат |
жидкость |
из |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
вскрытых |
пузырьков, |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
отделяемое |
эрозивных |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
поверхностей |
кожи |
и |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
слизистых оболочек или |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
соскоб |
со |
|
стенок |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
цервикального |
канала |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
(при |
латентной |
форме |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
инфекции). |
Материал |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
берут |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
бактериологической |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
петлейилиспециальным |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
тампономипереносятна |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
предметное стекло |
|
|
|
||||
ВИЧ |
|
|
|
|
|
В диагностике |
ВИЧ- |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
инфекции |
|
|
обычно |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
используют |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
иммуноферментный |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
анализ, |
позволяющий |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
получить |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
положительные |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
результаты |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
исследования уже через |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
1-1,5 |
|
мес |
|
после |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
заражения |
|
|
|
|
|
||
244
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Кандидоз |
Возбудитель |
Зуд, |
обильные, |
Диагностика |
|
|
|
|
|
|||
|
(90%) |
густые, |
творожистыекандидозного |
|
|
|
|
|||||
|
- Candida albica |
выделения |
совульвовагинита |
чаще |
|
|
||||||
|
ns |
своеобразным |
|
всего |
может |
быть |
|
|
||||
|
|
кисловатым запахом.осуществлена |
|
при |
|
|
||||||
|
|
Выделения |
плотномикроскопии |
|
мазка |
|
|
|||||
|
|
прилегают к стенкамотделяемого |
влагалища |
|
|
|||||||
|
|
влагалища, |
вокругпо |
обнаружению |
в |
|
|
|||||
|
|
образуются |
участкиокрашенных |
|
|
или |
|
|
||||
|
|
интенсивной |
|
|
нативных |
|
мазках |
|
|
|||
|
|
гиперемии (огненноэлементов |
|
гриба: |
|
|
||||||
|
|
красная |
кайма) |
ипочкующихся |
|
|
|
|
||||
|
|
повышенной |
|
|
дрожжевых |
|
клеток, |
|
|
|||
|
|
кровоточивости |
|
фрагментов |
|
|
|
|
|
|||
|
|
слизистой. |
Нередкопсевдомицелия |
|
с |
|
|
|||||
|
|
наблюдают |
|
|
бластоспорами. |
|
|
|
|
|||
|
|
вторичное |
|
|
Обнаружение в |
мазках |
|
|
||||
|
|
вовлечение |
|
вэлементов |
|
гриба |
|
|
||||
|
|
патологический |
|
свидетельствует |
об |
их |
|
|
||||
|
|
процесс |
|
кожибольшом |
количестве |
|
|
|||||
|
|
промежности |
|
и(более 4-5 lg КОЕ/мл) и |
|
|
||||||
|
|
паховых |
|
складок,чаще |
|
|
всего |
|
|
|||
|
|
вначале |
в |
видесопровождается |
|
|
|
|
||||
|
|
единичных |
иливыраженной |
|
|
|
|
|
||||
|
|
множественных |
|
лейкоцитарнойреакцией |
|
|
||||||
|
|
эритемопузырьковых в вагинальном мазке и |
|
|
||||||||
|
|
или |
|
|
|
клиническими |
|
|
|
|
||
|
|
эритемопузырьково- |
|
проявлениями |
|
|
|
|
||||
|
|
пустулезных |
|
|
воспалительного |
|
|
|
|
|||
|
|
элементов, |
которыепроцесса во влагалище, |
|
|
|||||||
|
|
затем, |
постепенночто |
достаточно |
для |
|
|
|||||
|
|
увеличиваясь |
|
вподтверждения |
|
|
|
|
||||
|
|
размере, сливаются,клинического диагноза |
|
|
||||||||
|
|
занимая |
практическивагинального кандидоза |
|
|
|||||||
|
|
всю |
генитальную, |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
перигенитальную |
и |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
ягодичную области, |
а |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
также |
внутреннюю |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
поверхность бедер |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
245
Хламидиоз |
|
|
При |
урогенитальном |
|
|
||||||
|
|
|
хламидиозе |
|
выявление |
|
|
|||||
|
|
|
АГ |
хламидий |
с |
|
|
|||||
|
|
|
помощью |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
иммунофлюоресцентно |
|
|
|||||||
|
|
|
й |
микроскопии |
служит |
|
|
|||||
|
|
|
одним |
из |
|
ведущих |
|
|
||||
|
|
|
лабораторных |
методов |
|
|
||||||
|
|
|
диагностики. |
Обычно |
|
|
||||||
|
|
|
используют |
|
прямую |
|
|
|||||
|
|
|
иммунофлюоресценцию |
|
|
|||||||
|
|
|
, |
при |
|
проведении |
|
|
||||
|
|
|
которой |
|
применяют |
|
|
|||||
|
|
|
моноклональные |
АТ |
к |
|
|
|||||
|
|
|
разным АГ хламидий - |
|
|
|||||||
|
|
|
липополисахаридному |
|
|
|||||||
|
|
|
(групповому), |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
основному |
|
белковому |
|
|
|||||
|
|
|
видовому АГ наружной |
|
|
|||||||
|
|
|
мембраны |
хламидий, |
а |
|
|
|||||
|
|
|
также |
|
|
АТ |
|
к |
|
|
||
|
|
|
рекомбинантным |
АГ |
|
|
||||||
|
|
|
хламидий. |
|
|
Качество |
|
|
||||
|
|
|
диагностикумов |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
определяет |
|
степень |
|
|
|||||
|
|
|
чувствительности |
|
|
|
||||||
|
|
|
метода. |
|
|
Большое |
|
|
||||
|
|
|
значение |
при |
оценке |
|
|
|||||
|
|
|
результатов |
|
|
прямой |
|
|
||||
|
|
|
иммунофлюоресценции |
|
|
|||||||
|
|
|
имеет |
качество |
взятия |
|
|
|||||
|
|
|
материала: в мазке на |
|
|
|||||||
|
|
|
стекле пробы, взятой из |
|
|
|||||||
|
|
|
цервикального |
канала, |
|
|
||||||
|
|
|
должны присутствовать |
|
|
|||||||
|
|
|
цилиндрические |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
эпителиальные клетки и |
|
|
|||||||
|
|
|
отсутствовать |
|
клетки |
|
|
|||||
|
|
|
плоского |
|
|
эпителия, |
|
|
||||
|
|
|
эритроциты |
|
|
|
и |
|
|
|||
|
|
|
лейкоциты. |
|
Результат |
|
|
|||||
|
|
|
считают |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
положительным, |
если в |
|
|
||||||
|
|
|
мазках |
отделяемого |
с |
|
|
|||||
|
|
|
помощью |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
люминесцентного |
|
|
|
||||||
|
|
|
микроскопа |
|
|
|
на |
|
|
|||
|
|
|
оранжевокоричневом |
|
|
|
||||||
|
|
|
фоне |
эпителиальных |
|
|
||||||
|
|
|
клеток обнаруживают не |
|
|
|||||||
|
|
|
менее |
5 |
элементарных |
|
|
|||||
|
|
|
телец |
при |
увеличении |
|
|
|||||
|
|
|
100 крат |
|
|
|
|
|
|
|
||
246
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Гонорея |
|
Цервицит: |
вязкие, |
При |
|
лабораторной |
|
|
||||||
|
|
зеленовато-желтые, |
диагностике |
гонореи |
в |
|
|
|||||||
|
|
кремообразные |
|
первую |
|
|
очередь |
|
|
|||||
|
|
выделения, |
|
|
проводят |
микроскопию |
|
|
||||||
|
|
стекающие |
в |
видемазков, |
взятых |
|
из |
|
|
|||||
|
|
ленты |
из наружногоуретры и цервикального |
|
|
|||||||||
|
|
зева шейки матки. |
канала |
(если |
нет |
|
|
|||||||
|
|
Опорожнение |
|
показаний |
|
|
для |
|
|
|||||
|
|
|
обследования |
других |
|
|
||||||||
|
|
пиометры |
|
или |
|
|
||||||||
|
|
|
локусов: |
|
|
глотки, |
|
|
||||||
|
|
пиосальпинкса, |
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
конъюнктив, |
|
прямой |
|
|
|||||||
|
|
генитальный |
свищ: |
|
|
|
||||||||
|
|
кишки). |
|
|
Следует |
|
|
|||||||
|
|
внезапное |
излитие |
стараться |
|
сделать |
|
|
||||||
|
|
наружу |
|
большого |
|
|
|
|||||||
|
|
|
параллельно по 2 мазка |
|
|
|||||||||
|
|
количества |
(свыше |
|
|
|||||||||
|
|
из каждого |
локуса |
для |
|
|
||||||||
|
|
20-30 |
мл) |
гнойных |
|
|
||||||||
|
|
белей |
|
|
|
окраски |
синькой и |
|
по |
|
|
|||
|
|
|
|
|
Граму. |
Для |
острой |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
гонореи |
|
характерно |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
отсутствие или скудное |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
количество |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
представителей |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
нормальной |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
микрофлоры |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
(лактобацилл), |
большое |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
количество |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
нейтрофильных |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
лейкоцитов |
и |
наличие |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
грамотрицательных |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
диплококков, |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
расположенных |
внутри |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
лейкоцитов (с явлением |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
незавершенного |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
фагоцитоза) |
|
и |
вне |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
лейкоцитов. |
|
Для |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
хронической |
|
гонореи |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
характерно |
|
наличие |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
разнообразной |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
микрофлоры |
наряду |
с |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
грамотрицательными |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
диплококками |
вне |
|
и |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
внутри |
лейкоцитов |
|
и |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
большое |
|
количество |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
нейтрофилов. |
Чаще |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
всего |
диагноз |
гонореи |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
может быть установлен |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
на |
|
|
основании |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
микроскопии |
мазков, |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
окрашенных |
по Граму. |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
Однако |
у беременных, |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
подростков |
и |
детей |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
обязательно |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
культуральное |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
исследование с видовой |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
идентификацией Neisser |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
ia |
gonorrhoeae для |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
дифференцирования |
|
от |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
непатогенных |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
нейссерий, |
|
которые |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
признают компонентом |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
нормальной |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
влагалищной |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
микрофлорыудевочек,а |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
в |
случаях |
взятия |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
материала из ротоглотки |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
следует |
помнить |
|
о |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
большом |
|
количестве |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
247 |
|
|
|
|
|
|
|
|
видов непатогенных
нейссерий в этих мазках в любом возрасте
Трихомониаз |
Обильные, |
|
почтиПри |
культуральной |
|||||
|
профузные, |
|
|
диагностике |
|
|
|
||
|
водянистые, |
|
трихомониаза |
взятое |
|||||
|
мелкопенистые |
|
отделяемое |
|
сразу |
||||
|
выделения |
белого,помещают |
|
|
в |
||||
|
серо-зеленого |
илипитательную |
|
среду |
и |
||||
|
желтоватого |
цвета,транспортируют |
в |
||||||
|
иногда |
содержащиелабораторию. |
|
|
|||||
|
прожилки |
|
крови.Микроскопический |
|
|||||
|
Интенсивное |
|
метод |
остается |
в |
||||
|
истечение |
|
едких |
||||||
|
|
настоящее |
|
время |
|||||
|
белей |
очень |
часто |
|
|||||
|
основным в диагностике |
||||||||
|
приводит |
|
к |
||||||
|
|
урогенитального |
|
||||||
|
мацерации |
|
и |
|
|||||
|
|
трихомониаза. Проводят |
|||||||
|
вторичному |
|
|||||||
|
|
исследование нативного |
|||||||
|
инфицированию |
||||||||
|
препарата |
|
и/или |
||||||
|
наружных |
половых |
|
||||||
|
окрашенного мазка. При |
||||||||
|
органов |
|
и |
кожи |
|||||
|
|
микроскопии нативного |
|||||||
|
промежности. |
|
|||||||
|
|
препарата |
|
важно |
|||||
|
|
|
|
|
|
||||
|
Кольпит: |
слизистаяпомнить, |
|
|
что |
||||
|
резко |
|
|
|
исследованию подлежит |
||||
|
гиперемирована |
свежевзятый |
|
материал |
|||||
|
("земляникоподобны |
(отделяемое |
|
уретры, |
|||||
|
й" вид), отечна |
|
влагалища) - впрепарате |
||||||
|
|
|
|
|
выявляют |
|
живые, |
||
|
|
|
|
|
подвижные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
трихомонады. Для этого |
||||
|
|
|
|
|
готовят |
препарат |
по |
||
|
|
|
|
|
методу |
"раздавленной" |
|||
|
|
|
|
|
капли |
|
|
(взятое |
|
|
|
|
|
|
отделяемое |
|
|
с |
|
|
|
|
|
|
добавлением |
|
теплого, |
||
|
|
|
|
|
близкого к температуре |
||||
|
|
|
|
|
тела |
0,9% |
|
раствора |
|
|
|
|
|
|
натрия |
|
|
хлорида |
|
|
|
|
|
|
накрывают |
покровным |
|||
|
|
|
|
|
стеклом) или "висячей" |
||||
|
|
|
|
|
капли |
(суспензию |
из |
||
|
|
|
|
|
взятых |
|
выделений |
||
|
|
|
|
|
помещают |
в |
лунку |
||
|
|
|
|
|
предметного |
стекла) и |
|||
|
|
|
|
|
микроскопируют |
при |
|||
|
|
|
|
|
увеличении |
в |
400 |
раз |
|
|
|
|
|
|
при |
|
опущенном |
||
|
|
|
|
|
конденсоре. Из этого же |
||||
|
|
|
|
|
материала |
|
готовят |
||
|
|
|
|
|
препараты для |
окраски |
|||
|
|
|
|
|
метиленовым синим, по |
||||
|
|
|
|
|
Граму |
или |
по |
||
|
|
|
|
|
Романовскому-Гимзе. |
||||
|
|
|
|
|
Диагноз устанавливают |
||||
|
|
|
|
|
248 |
|
|
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
на основании выявления
в мазках типичных форм влагалищных трихомонад
249
Сифилис |
|
|
При |
подозрении |
на |
|
|
|||||
|
|
|
сифилис |
не |
потеряли |
|
|
|||||
|
|
|
своегодиагностического |
|
|
|||||||
|
|
|
значения |
темнопольная |
|
|
||||||
|
|
|
микроскопия |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
отделяемого |
эрозий |
и |
|
|
|||||
|
|
|
язв |
и |
метод |
прямой |
|
|
||||
|
|
|
иммунофлюоресценции |
|
|
|||||||
|
|
|
с использованием |
АТ- |
|
|
||||||
|
|
|
диагностикумов |
|
к Т. |
|
|
|||||
|
|
|
pallidum. |
Эти |
методы |
|
|
|||||
|
|
|
используют в случаях с |
|
|
|||||||
|
|
|
клиническими |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
проявлениями на коже и |
|
|
|||||||
|
|
|
слизистых |
|
оболочках, |
|
|
|||||
|
|
|
подозрительными |
на |
|
|
||||||
|
|
|
сифилис, |
однако более |
|
|
||||||
|
|
|
объективна диагностика |
|
|
|||||||
|
|
|
при |
|
|
микроскопии |
|
|
||||
|
|
|
препаратов |
с |
помощью |
|
|
|||||
|
|
|
прямой |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
иммунофлюоресценции. |
|
|
|||||||
|
|
|
При |
|
|
диагностике |
|
|
||||
|
|
|
сифилиса |
в |
настоящее |
|
|
|||||
|
|
|
время |
|
используют |
|
|
|||||
|
|
|
разнообразные |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
серологические методы, |
|
|
|||||||
|
|
|
позволяющие |
выявлять |
|
|
||||||
|
|
|
в |
организме |
АТ |
|
к |
|
|
|||
|
|
|
различным |
|
антигенам |
|
|
|||||
|
|
|
детерминантам |
|
|
T. |
|
|
||||
|
|
|
pallidum. В зависимости |
|
|
|||||||
|
|
|
от |
|
используемого |
|
|
|||||
|
|
|
антигена |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
серологические реакции |
|
|
|||||||
|
|
|
делят на две группы: |
|
|
|||||||
|
|
|
трепонемные |
|
|
|
и |
|
|
|||
|
|
|
нетрепонемные. |
Первые |
|
|
||||||
|
|
|
используют |
|
|
для |
|
|
||||
|
|
|
скрининга. |
|
|
|
Они |
|
|
|||
|
|
|
технически |
|
просты |
в |
|
|
||||
|
|
|
исполнении, не требуют |
|
|
|||||||
|
|
|
много |
|
|
времени, |
|
|
||||
|
|
|
возможен |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
количественныйвариант |
|
|
|||||||
|
|
|
реакции с определением |
|
|
|||||||
|
|
|
титра АТ, что позволяет |
|
|
|||||||
|
|
|
использовать |
их |
для |
|
|
|||||
|
|
|
оценки |
эффективности |
|
|
||||||
|
|
|
проводимого |
лечения. |
|
|
||||||
|
|
|
Однако |
эти |
тесты |
не |
|
|
||||
|
|
|
позволяют |
обнаружить |
|
|
||||||
|
|
|
АТ в первые 2 |
-4 |
нед |
|
|
|||||
|
|
|
первичного сифилиса, |
а |
|
|
||||||
|
|
|
также |
|
|
возможны |
|
|
||||
|
|
|
ложноположительные |
и |
|
|
||||||
|
|
|
ложноотрицательные |
|
|
|
||||||
|
|
|
реакции. |
Трепонемные |
|
|
||||||
|
|
|
тесты обладают высокой |
|
|
|||||||
|
|
|
специфичностью |
|
|
и |
|
|
||||
|
|
|
позволяют |
подтвердить |
|
|
||||||
|
|
|
результаты |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
нетрепонемных |
тестов. |
|
|
||||||
|
|
|
Но |
трепонемные тесты |
|
|
||||||
|
|
|
оказались |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
недостоверными |
|
при |
|
|
|||||
|
250 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
исследовании
спинномозговой жидкости (кроме реакции прямой гемагглютинации), их также не используют в качестве контроля эффективности лечения и не исключена возможность ложноположительных реакций
Эндометриоз |
Гематурия |
Для |
|
диагностикиОперативное |
|
|
|
аденомиоза |
|
ГСГлечение, |
|
|
|
информативна |
послегормонотерапия |
||
|
|
раздельного |
|
|
|
|
|
диагностического |
|
||
|
|
выскабливания на 2-е |
|||
|
|
сутки, |
при |
диагностике |
|
|
|
проходимости маточных |
|||
|
|
труб |
ее выполняют в |
||
|
|
первую |
|
фазу |
|
|
|
менструального цикла |
|||
251
Пролапс гениталийТравматичные |
Диспареуния, |
|
|
Реконструктивны |
|
|||||||
|
|
роды, |
родыощущение |
|
|
|
е |
операции. |
|
|||
|
|
крупным |
|
инородного |
тела в |
|
Слинговые |
|
|
|||
|
|
плодом |
|
области |
вульварного |
|
операции, |
|
|
|||
|
|
|
|
кольца, |
запор |
или |
|
операция |
TVT |
|
||
|
|
|
|
недержание |
|
стула |
|
при |
недержании |
|
||
|
|
|
|
(особенно жидкого) и |
|
мочи |
|
|
|
|||
|
|
|
|
газов |
|
|
|
|
|
|
|
|
Мочеполовые |
|
После |
|
Мочеполовой |
|
свищХромоцистоскопия, |
Лечение |
|
|
|||
(РШМ IV стадии,перенесенной |
(истечение |
|
едкихфистулография, |
первичного |
|
|
||||||
травма, (операция,операции |
на |
светло-желтых |
|
экскреторная урография |
заболевания, |
|
|
|||||
роды), воспаление,органах малого |
выделений, |
имеющих |
реконструктивны |
|
||||||||
радиационный |
|
таза (особеннозапах аммиака) |
|
|
е операции. |
|
|
|||||
генез), |
|
экстирпации |
|
|
|
|
|
Консультация |
|
|||
кишечнополовые |
|
матки |
и |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
уролога, |
|
|
||||
свищи |
|
операции |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
колопроктолога |
|
||||
|
|
Вертгейма) |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рак шейки матки |
|
|
|
Контактная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кровоточивость. |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
Обильные выделения. |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
Мочеполовой свищ |
|
|
|
|
||||
Рак тела матки |
|
|
|
Обильные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
водянистые, |
|
почти |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
прозрачные |
|
бели, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
зловонные выделения |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
цвета мясных помоев |
|
|
|
|
|
|||
Рак влагалища |
|
|
|
Обильные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
водянистые, |
|
почти |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
прозрачные |
|
бели, |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
зловонные выделения |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
цвета мясных помоев |
|
|
|
|
||||
252
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/