- •Участники издания……………………………………………………………..…6
- •Список сокращений и условных обозначений………………………………....10
- •4.3. Анемия………………………………………………………………….……87
- •8.1. Урогенитальная микоплазменная инфекция……………………………..133
- •11.1. Клинические методы диагностики………………………………………177
- •11.1.2. Общий осмотр…………………………………………………………..185
- •11.1.3. Пальпация…………………………………………………………….....188
- •11.1.4. Гинекологическое обследование………………………………...…….191
- •11.2.1. Определение гормонов в крови………………………………………..196
- •11.2.3. Иммунологическое исследование крови………………………….…..207
- •11.3. Инструментальные методы диагностики……………………………….208
- •11.3.1. Гистеросальпингография…………………………………………..…..208
- •11.3.2. Ультразвуковое исследование………………………………………....211
- •11.3.6. Зондирование матки………………………………………………...….231
- •11.3.8. Кольпоскопия………………………………………………………...…234
- •11.3.9. Биопсия шейки матки…………………………………………….…….238
- •11.3.10. Гистероскопия…………………………………………………………240
- •12.1. Вульвиты и вагиниты…………………………………………………….253
- •14.1. Гормональная контрацепция……………………………………….……282
- •14.1.1. Комбинированные оральные контрацептивы……………………...…282
- •14.1.2. Прогестины………………………………………………………….….286
- •14.1.4. Трансдермальные контрацептивные системы………………………..296
- •14.1.5. Прогестиновые оральные контрацептивы…………………………….297
- •14.1.6. Подкожные имплантаты…………………………………………...…..302
- •14.3. Внутриматочная контрацепция……………………………………...…..311
- •21.1. Эндометриоз………………………………………………………...…….388
- •21.2. Миома матки……………………………………………………………...400
- •23.2. Недержание мочи у женщин……………………………………………..436
- •23.3. Генитоуринарный менопаузальный синдром…………………………..463
- •Предисловие
- •Участники издания
- •Список сокращений и условных обозначений
- •Клинические рекомендации и доказательная медицина (Нестерова Л.А.)
- •Глава 1. Ведение беременной на амбулаторном этапе
- •Клиническая картина
- •Консультации смежных специалистов
- •Глава 2. Ведение многоплодной беременности
- •Примеры диагнозов
- •Сроки временной нетрудоспособности
- •Глава 3. Резус-изоиммунизация (гемолитическая болезнь плода)
- •Клиническая картина
- •Рекомендации по образу жизни в период заболевания
- •Глава 4. Беременность и экстрагенитальные заболевания
- •Примеры диагнозов
- •Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
- •Критерии эффективности лечения
- •Рекомендации по образу жизни в период заболевания
- •4.2. Инфекции мочевых путей при беременности
- •Клиническая картина
- •4.2.1. Беременность и бессимптомная бактериурия
- •Пример диагноза
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
- •ПРИМЕР ДИАГНОЗА
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
- •4.2.3. Беременность и пиелонефрит
- •ПРИМЕР ДИАГНОЗА
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
- •4.3. Анемия
- •Пример диагноза
- •Классификация железодефицитных состояний
- •Классификация манифестного дефицита железа по степени тяжести
- •Клинические симптомы
- •Критерии эффективности лечения
- •Глава 5. Гипертензивные состояния при беременности. Преэклампсия и эклампсия
- •Этиология и патогенез
- •Эпидемиология
- •Клиническая картина
- •Профилактика преэклампсии у беременных высокого риска
- •Амбулаторное наблюдение
- •Лечение
- •Глава 6. Физиологический послеродовый период
- •Примеры диагнозов
- •Обследование родильниц
- •Оценка результатов узи после операции кесарева сечения
- •Критерии выписки из послеродового отделения
- •Длительность дородового и послеродового отпуска
- •Глава 7. Папилломавирусная инфекция
- •Примеры диагнозов
- •Критерии выздоровления
- •Прогноз
- •Профилактика
- •Глава 8. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем
- •8.1. Урогенитальная микоплазменная инфекция
- •Клиническая картина
- •Скрининг
- •Критерии выздоровления
- •Профилактика
- •Приверженность терапии
- •8.2. Урогенитальная хламидийная инфекция
- •Клиническая картина
- •Скрининг
- •Сроки временной нетрудоспособности
- •Критерии выздоровления
- •Профилактика
- •Глава 9. Вульвовагинальный кандидоз
- •Примеры диагнозов
- •Клиническая картина
- •Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
- •Критерии эффективности лечения
- •Приверженность терапии
- •Глава 10. Бактериальный вагиноз
- •Примеры диагнозов
- •Клиническая картина
- •Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
- •Критерии эффективности лечения
- •Глава 11. Методы обследования гинекологических больных
- •Введение
- •11.1. Клинические методы диагностики
- •11.1.2. Общий осмотр
- •11.1.3. Пальпация
- •Пальпация живота
- •Пальпация молочных желез
- •11.1.4. Гинекологическое обследование
- •Осмотр наружных половых органов
- •Осмотр шейки матки при помощи зеркал
- •Бимануальное влагалищное исследование
- •Ректовагинальное исследование
- •11.1.5. Тесты функциональной диагностики
- •11.2. Лабораторные методы диагностики
- •11.2.1. Определение гормонов в крови
- •11.2.2. Микробиологические методы исследования
- •Правила взятия клинического материала
- •Микроскопическое исследование клинических образцов
- •Культуральное исследование
- •Методы идентификации нуклеиновых кислот
- •Серологические методы диагностики
- •Интерпретация результатов. Оценка результатов микробиологического исследования отделяемого женских половых органов
- •Оценка результатов микробиологического исследования крови
- •Оценка результатов микробиологического исследования мочи
- •Факторы, влияющие на результат
- •11.2.3. Иммунологическое исследование крови
- •11.3. Инструментальные методы диагностики
- •11.3.1. Гистеросальпингография
- •Показания
- •Противопоказания
- •Интерпретация результатов
- •Ультразвуковое исследование молочных желез
- •11.3.3. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия
- •Показания
- •Интерпретация результатов
- •11.3.4. Магнитно-резонансная томография органов малого таза
- •Показания
- •Противопоказания
- •Интерпретация результатов
- •11.3.5. Аспирационная биопсия эндометрия
- •Показания
- •Интерпретация результатов
- •11.3.6. Зондирование матки
- •Показания
- •11.3.8. Кольпоскопия
- •В задачи кольпоскопического исследования входят: оценка состояния эпителиального покрова генитального тракта, выявление патологических изменений и выявление областей для выполнения прицельной биопсии.
- •Показания
- •Противопоказания
- •Расширенная кольпоскопия
- •Интерпретация результатов
- •11.3.9. Биопсия шейки матки
- •Показания
- •Противопоказания
- •Биопсия
- •Круговая биопсия (конизация)
- •Интерпретация данных гистологического исследования
- •11.3.10. Гистероскопия
- •Показания
- •Противопоказания
- •Интерпретация результатов
- •Глава 12. Заболевания вульвы и влагалища
- •12.1. Вульвиты и вагиниты
- •Специфические вульвовагиниты и вагиниты могут быть обусловлены ИППП (хламидиоз, микоплазмоз, трихомониаз, вирусные заболевания и др.). А также причиной вульвовагинитов и вагинитов (кольпитов) могут быть дрожжеподобные грибы рода Candida.
- •N76.1 Подострый и хронический вагинит.
- •N77.1* Вагинит, вульвит и вульвовагинит при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках.
- •А59 Трихомониаз.
- •А59.0 Урогенитальный трихомониаз.
- •Морфологическая форма:
- •Пример диагноза
- •Острый неспецифический вагинит, хронический вульвовагинит, кандидозный вульвовагинит.
- •Формулировка диагноза вульвовагиниты и вагиниты включает:
- •Классификация по длительности существования процесса - острый и хронический.
- •К хроническим относят заболевания с длительностью процесса более 2 мес или случаи, когда установить давность заболевания не представляется возможным.
- •Критерии эффективности лечения
- •Показания к консультации специалистов
- •Рекомендации по образу жизни в период заболевания
- •Приверженность терапии
- •Глава 13. Заболевания шейки матки
- •13.1. Экзоцервицит и эндоцервицит
- •Примеры диагнозов
- •Клиническая картина
- •Дифференциальная диагностика
- •Маршрутизация
- •Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
- •Критерии эффективности лечения
- •Глава 14. Контрацепция
- •14.1. Гормональная контрацепция
- •14.1.1. Комбинированные оральные контрацептивы
- •Доказанные лечебные эффекты
- •Профилактические эффекты
- •Механизм контрацептивного действия
- •14.1.2. Прогестины
- •Фармакологические эффекты прогестинов
- •Остаточные (парциальные) эффекты прогестинов
- •Побочные эффекты приема комбинированных оральных контрацептивов
- •Противопоказания к применению кок
- •Восстановление фертильности
- •Основные принципы наблюдения женщин, применяющих КОК
- •Правила назначения кок
- •14.1.4. Трансдермальные контрацептивные системы
- •14.1.5. Прогестиновые оральные контрацептивы
- •Механизм контрацептивного действия
- •Режим приёма прогестиновых оральных контрацептивов
- •Возможные побочные эффекты прогестиновых оральных контрацептивов
- •Противопоказания к приему ПОК
- •Правила назначения прогестиновых оральных контрацептивов
- •Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача
- •14.1.6. Подкожные имплантаты
- •Способ применения имплантата
- •Преимущества подкожного имплантата
- •Недостатки
- •Правила назначения имплантата
- •Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача
- •Возможные побочные эффекты имплантата
- •14.2. Экстренная (посткоитальная) контрацепция
- •Показания к применению экстренной контрацепции
- •Эффективность
- •Безопасность
- •Медьсодержащие внутриматочные средства
- •14.3. Внутриматочная контрацепция
- •Экстренная контрацепция
- •14.4. Физиологические методы контрацепции
- •Классификация
- •Преимущества
- •НЕДОСТАТКИ
- •Метод прерванного полового акта
- •Лактационная аменорея
- •Глава 15. Аменорея
- •Примеры диагнозов
- •Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
- •Критерии эффективности лечения
- •Маточные формы аменореи
- •Алгоритм действий при неотложных ситуациях
- •Глава 16. Аномальные маточные кровотечения
- •Примеры диагнозов
- •Клиническая картина
- •Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
- •Критерии эффективности лечения
- •Глава 17. Синдром предменструального напряжения
- •Клинические формы и их проявления
- •ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗА
- •Клиническая картина
- •Диагностические критерии предменструальных дисфорических расстройств
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •ПРОГНОЗ
- •ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
- •ЛЕЧЕНИЕ
- •Модификации образа жизни
- •Вспомогательная (комплементарная) терапия и Лечение растительными препаратами
- •ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА ЦНС
- •Препараты ЦНС-направленности для лечения ПМС
- •Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН)
- •Гормональная терапия
- •Глава 18. Хроническая тазовая боль
- •Примеры диагнозов
- •ЛЕЧЕНИЕ
- •Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
- •Хирургическое вмешательство
- •ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
- •Глава 19. Синдром поликистозных яичников
- •примеры диагнозов
- •Критерии эффективности лечения
- •Прогноз
- •Хирургическое вмешательство
- •Лечение
- •приверженность терапии
- •Глава 20. Климактерический синдром
- •Клиническая картина
- •ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
- •Глава 21. Гиперпластические процессы матки и придатков
- •21.1. Эндометриоз
- •Примеры диагнозов
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •Критерии выздоровления
- •21.2. Миома матки
- •Миома матки - доброкачественная моноклональная капсулированная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток тела и шейки матки.
- •Коды по МКБ-10
- •D26 Другие доброкачественные новообразования матки.
- •D26.0 Доброкачественное новообразование шейки матки.
- •D26.1 Доброкачественное новообразование тела матки.
- •D26.7 Доброкачественное новообразование других частей матки.
- •D26.9 Доброкачественное новообразование матки неуточненной части.
- •034.1 Опухоль тела матки (при беременности), требующая предоставления медицинской помощи матери.
- •Классификация
- •I. Клинико-анатомическая классификация основана на учете локализации в различных отделах матки и роста опухоли по отношению к мышечному слою матки:
- •II. В зависимости от количества узлов:
- •III. Классификация Международной федерации акушеров и гинекологов:
- •Согласно рекомендациям Европейского общества репродукции человека, небольшими следует считать миомы до 5 см, большими - миомы более 5 см.
- •Примеры диагнозов
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •Критерии выздоровления
- •Глава 22. Доброкачественные заболевания молочных желез
- •Примеры диагнозов
- •Клиническая картина
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •Хирургическое лечение
- •ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
- •23.1. Консервативное лечение пролапса тазовых органов
- •Клиническая картина
- •ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- •ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- •23.2. Недержание мочи у женщин
- •ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- •Стрессовое недержание мочи
- •Лечение
- •Показания к консультации других специалистов
- •23.3. Генитоуринарный менопаузальный синдром
- •Клиническая картина
- •Примеры диагнозов
- •СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •Цели терапии
- •Лечение и рекомендации по образу жизни в период заболевания
- •Клиническая картина
- •ДИАГНОСТИКА
- •ДИАГНОСТИКА
ГЛАВА 2. ВЕДЕНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Многоплодной называют беременность, при которой в организме женщины развиваются два или более плодов.
Коды по МКБ-10
O30 Многоплодная беременность.
O30.0 Беременность двойней.
O30.1 Беременность тройней.
O30.2 Беременность четырьмя плодами.
O30.8 Другие формы многоплодной беременности.
O30.9 Многоплодная беременность неуточненная.
O31 Осложнения, характерные для многоплодной беременности. О31.0 Бумажный плод.
O31.1 Продолжающаяся беременность после аборта одного или более чем одного плода.
O31.2 Продолжающаясябеременностьпослевнутриутробнойгибелиодногоилиболее чем одного плода.
O31.8 Другие осложнения, характерные для многоплодной беременности.
O32.5 Многоплодная беременность с неправильным предлежанием одного или нескольких плодов, требующая предоставления медицинской помощи матери.
О33.7 Другие аномалии плода, приводящие к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери (сросшаяся двойня).
O43.0 Синдромы плацентарной трансфузии.
Классификация (основана на количестве плодов, типе хориальности и количестве амниотических полостей)
I. Двойни:
• дихориальная диамниотическая двойня - у каждого плода своя плацента
и амниотическая полость;
•монохориальная диамниотическая двойня - плацента общая для плодов, две амниотические полости;
• монохориальная моноамниотическая двойня - у плодов общие плацента
и амниотическая полость.
II.Тройни:
•трихориальная триамниотическая тройня - каждый из плодов имеет собственную плаценту и амниотическую полость;
•дихориальная триамниотическая тройня - у одного плода своя плацента, вторая плацента - общая для двух других плодов. У каждого из плодов собственная амниотическая полость;
•дихориальная диамниотическая тройня - у одного плода своя плацента и своя амниотическая полость, другая плацента и амниотическая полость - общие для двух других плодов;
28
•монохориальная триамниотическая тройня - плацента общая для трех плодов, но у каждого плода своя амниотическая полость;
•монохориальная диамниотическая тройня - плацента общая для трех плодов,
у одного плода - отдельная амниотическая полость, два других находятся
в общей амниотической полости;
•монохориальная моноамниотическая тройня - у всех трех плодов общие плацента и амниотическая полость.
Примеры диагнозов
•Беременность 7-8 нед. Дихориальная диамниотическая двойня.
•Беременность 19-20 нед. Монохориальная диамниотическая двойня. Фетофетальный трансфузионный синдром Quintero II стадия.
•Беременность 22-23 нед. Монохориальная диамниотическая двойня. Синдром селективной задержки роста 2-го плода I тип.
•Беременность 28-29 нед. Монохориальная диамниотическая двойня. Головное предлежание 1-го плода.
•Беременность 30-31 нед. Трихориальная триамниотическая тройня. Тазовое предлежание 1-го плода.
Критерии диагностики |
|
|
|
|
Комментарии |
|
|
|
|
|
|
||||
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных |
|
|
|
|
|
|
|||||||||
1.1. Жалобы |
|
|
|
|
|
• |
Боли |
различной |
локализации, |
характера |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
и интенсивности. |
|
|
|
|
|
||
• |
Оценка |
жалоб |
и сбор |
общего |
• |
Наличие тошноты, рвоты. |
|
|
|
|
|||||
|
и специальногоанамнезау беременной |
• |
Изжога. |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
с многоплодием |
проводятся |
по схеме, |
• |
Запоры. |
|
|
|
|
|
|
||||
|
принятой |
|
при |
|
одноплодной |
• |
При |
наступлении |
беременности |
в результате |
ВРТ, |
||||
|
беременности. |
|
|
|
|
|
с РТ, |
с целью определения срока учитывается дата |
|||||||
• |
Срок |
беременности |
|
и родов |
|
переноса эмбрионов и срок культивирования |
|
||||||||
|
устанавливают |
по дате |
последней |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
менструации и данным |
УЗИ |
органов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
малого таза и плодов при 1-м визите |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
беременной пациентки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
2. Рекомендовано физикальное обследование |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
2.1. Объективное обследование |
|
|
• |
Беременную обследуют акушер-гинеколог, терапевт, |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
стоматолог, |
оториноларинголог, |
окулист, |
при |
||||
• Измерение |
массы |
тела, |
роста, ИМТ, |
|
необходимости |
|
эндокринолог, |
уролог, |
хирург, |
||||||
|
измерение АД. |
|
|
|
|
|
кардиолог, гематолог. |
|
|
|
|
||||
• |
Осмотр кожных покровов, пальпация |
• |
Проводится исследование органов кровообращения, |
||||||||||||
|
молочных желез, осмотр и пальпация |
|
дыхания, пищеварения, мочевыделительной, нервной |
||||||||||||
|
живота, пальпация лонного сочленения |
|
и эндокринных систем |
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
2.2. Гинекологический осмотр |
|
|
• |
Наружное акушерское исследование. |
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
• |
Аускультация сердцебиения плода. |
|
|
|
||||
• |
Наружное акушерское исследование. |
• Осмотр шейки матки в зеркалах. |
|
|
|
||||||||||
• |
Внутреннее акушерское исследование |
• |
Бимануальный влагалищный осмотр. |
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
• Определение размеров тела матки |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
3. Рекомендовано лабораторное обследование |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Лабораторное обследование проводится по схеме, принятой при одноплодной беременности |
|
|
|||||||||||||
4. Инструментальные методы обследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
29
В 11-13+6 нед |
беременности |
проведениеПри |
многоплодной |
беременности |
дополнительно |
|||||||||||||||||
комбинированного |
|
скрининга |
I триместраустанавливается тип |
хориальности |
и амниальности. |
При |
||||||||||||||||
с последующим |
|
программным |
|
расчетомдихориальном |
типе |
плацентации |
характерно |
наличие λ- |
||||||||||||||
индивидуального |
риска |
рождения |
детейпризнака, |
при |
монохориальном - |
Т-признака. |
Отсутствие |
|||||||||||||||
с хромосомной патологией. |
|
|
|
|
визуализации межамниотических оболочек между эмбрионами |
|||||||||||||||||
При беременности |
тремя |
и более |
плодами |
свидетельствует о наличии моноамниотического многоплодия. |
||||||||||||||||||
Диагноз неразделившихся близнецов также устанавливается |
||||||||||||||||||||||
показано проведение |
экспертного |
УЗИ |
в 11- |
|||||||||||||||||||
во время 1-го ультразвукового исследования. |
|
|
|
|||||||||||||||||||
13 нед с оценкой анатомии плодов, маркеров |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
хромосомных |
|
|
|
аномалий, |
|
толщиныПри |
невозможности |
однозначного |
определения |
типа |
||||||||||||
воротникового пространства. |
|
|
|
хориальности |
многоплодную |
беременность |
рекомендовано |
|||||||||||||||
Беременным |
|
с многоплодием |
|
и высоким |
вести |
как |
монохориальную, |
пока |
не будет |
подтверждено |
||||||||||||
|
|
обратное. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
риском |
хромосомной |
патологии |
плодов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
по результатам |
комбинированного |
скрининга |
При монохориальном типе плацентации возможно развитие |
|||||||||||||||||||
рекомендовано |
консультирование |
генетиком |
специфических |
осложнений, |
своевременная |
диагностика |
||||||||||||||||
и, возможно, |
|
проведение |
инвазивнойкоторых позволяет улучшить перинатальные исходы. |
|
||||||||||||||||||
пренатальной диагностики. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Во II триместре с целью проведения скрининга |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
аномалий развития проведение УЗИ плодов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
в сроках 18-20+6 нед. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
УЗИ |
и ультразвуковая |
допплерография |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
маточно-плацентарного, фето-плацентарного |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
и плодового |
кровотока |
проводится |
всем |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
беременным с монохориальным многоплодием |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
с 16 нед беременности - каждые 2 нед. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
Проведение |
УЗИ |
плодов |
всем |
беременным |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
с ди/трихориальным |
многоплодием |
с 16 нед |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
беременности - каждые 4 нед. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Характеристики, позволяющие диагностировать задержку роста плода/плодов
Характеристики, позволяющие диагностировать фето-фетальный трансфузионный синдром
Характеристики, позволяющие
диагностировать синдром селективной задержки роста плода
Характеристики, позволяющие диагностировать синдром анемииполицитемии
Характеристики, позволяющие диагностировать синдром обратной артериальной перфузии
Диагностика внутриутробной гибели одного и более плодов
Диагностика осложнений монохориального моноамниотического многоплодия
5. Дополнительные методы обследования
Дополнительное обследование проводится по схеме, принятой при одноплодной беременности
30
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Дополнительные данные к таблице:
Характеристики, позволяющие диагностировать задержку роста плода/плодов
При дихориальной диамниотической двойне диагноз задержки роста плода устанавливается на основании УЗИ, при котором выявлено снижение предполагаемой массы одного или обоих плодов менее 10-го процентиля и при дискордантности предполагаемой массы плодов плодов более 25% (уровень доказательности В2).
Фетометрию и ультразвуковую допплерографию кровотока при дихориальной диамниотической двойне целесообразно проводить в зависимости от степени изменения кровотока в артериях пуповины: при положительном диастолическом компоненте кривой спектра кровотока в артериях пуповины с периодичностью 1 раз в 1-2 нед, при "нулевом" или реверсном диастолическом компоненте кривой спектра кровотока в артериях пуповины - с обязательной оценкой пульсационного индекса в венозномпротоке,атакжеМСКипульсационногоиндексавсреднеймозговойартерии, до 26 нед - еженедельно, затем - 2 раза в неделю.
Критериями ухудшения состояния плода являются изменения кровотока в венозном протоке, маловодие, централизация кровотока плода.
Беременность с синдромом задержки развития плода при дихориальном многоплодии может быть пролонгирована до доношенного срока только при нарушении кровотока в артериях пуповины с положительным диастолическим компонентом при наличии положительной динамики роста плода.
Характеристики, позволяющие диагностировать фето-фетальный трансфузионный синдром
Монохориальная плацента имеет сеть сосудистых анастомозов, объединяющих циркуляторныесистемыобоихплодов,котораяобеспечиваеттрансфузиюкровимежду близнецами. Это состояние является физиологическим до тех пор, пока гемотрансфузия между плодами сбалансирована. Несбалансированная сеть анастомозов может привести к серьезным осложнениям, самым известным из которых являетсяФФТС,встречающийсяв8-15%случаеввсехмонохориальныхдвоен.Диагноз ФФТС беременным с монохориальным многоплодием устанавливается при проведении УЗИ и визуализации маловодия одного плода и многоводия другого, фетометрические параметры плодов при этом не имеют диагностического значения (уровень доказательности А1). Маловодие устанавливают при уменьшении максимального вертикального кармана околоплодных вод менее 2 см у плода-донора, многоводие - при увеличении максимального вертикального кармана околоплодных вод более 8 см до 20 нед беременности и более 10 см после 20 нед у плодареципиента.
Беременным с монохориальным многоплодием в случае диагностики нормального количества вод у одного близнеца и многоводия (максимальный вертикальный карман околоплодныхводболее8-10см)илималоводия(максимальныйвертикальныйкарман околоплодных вод менее 2 см) у другого для своевременной диагностики ФФТС рекомендован еженедельный динамический ультразвуковой контроль количества околоплодных вод, а также показателей ультразвуковой допплерографии плодов до 26
нед беременности (уровень доказательности В3).
В зависимости от изменений ультразвуковых параметров состояния плодов предложена классификация ФФТС (R. Quintero и соавт., 1999 г.):
▪ I стадия: маловодие у плода-донора (максимальный вертикальный карман околоплодных вод менее 2 см) и многоводие у плода-реципиента (максимальный вертикальный карман околоплодных вод более 8 см до 20 нед и более 10 см после 20 нед беременности) при сохраненной визуализации мочевого пузыря плода-донора;
31
▪II стадия: к описанным выше признакам выраженной дискордантности количества амниотической жидкости присоединяется отсутствие визуализации наполнения мочевого пузыря плода-донора;
▪III стадия: на фоне выявленного многоводия/маловодия диагностируются нарушения кровотока у одного или обоих плодов: в артериях пуповины выявляются нулевой или реверсный диастолический компонент, реверсная А-волна в венозном протоке или пульсирующий спектр в вене пуповины (возможны различные комбинации нарушений кровотока, выявляемых при цветовом допплеровском картировании;
▪IV стадия: у плодов (чаще реципиента), возникает асцит, гидроперикард, плевральный выпот и отек подкожно-жировой клетчатки головы и туловища;
▪V стадия: гибель одного или обоих плодов.
Характеристики, позволяющие диагностировать синдром селективной задержки роста плода
Синдром селективной задержки роста плода встречается в 25% случаев монохориальных беременностей и устанавливается на основании двух последовательных фетометрий, выполненных с периодичностью 1 раз в 2 нед, при которых было выявлено отклонение предполагаемой массы одного из плодов менее 10-го процентиля, разница в предполагаемой массе плодов более 25%, изменения кровотока в артерии пуповины. Для оценки синдрома селективной задержки роста плода дискордантность предполагаемой массы плодов рекомендовано вычислять по формуле: (масса большего плода - масса меньшего плода) × 100/масса большего плода (уровень доказательности С5).
Классификация синдрома селективной задержки роста плода основывается на оценке кровотока в артерии пуповины плода с задержкой роста:
▪1-й тип: положительный диастолический компонент кровотока в артерии пуповины плода с задержкой роста;
▪2-й тип: "нулевой" или "реверсный" кровоток в артерии пуповины;
▪3-й тип: интермитентный кровоток в артерии пуповины ("нулевой" или "реверсный" кровоток в артерии пуповины, периодически сменяющийся положительным диастолическим).
При выявлении на УЗИ уменьшения количества околоплодных вод, аномального кровотока в артериях пуповины и венозном протоке у плода с задержкой роста беременная должна быть направлена на консультацию в медицинское учреждение 3- й группы либо должна быть проведена заочная консультация по каналу телемедицины в перинатальном центре.
При монохориальном многоплодии, осложненным синдромом селективной задержки роста плода, контроль состояния плодов по данным УЗИ и допплерографии рекомендовано проводить 1 раз в 2 нед, после 28 нед - допплерографию маточноплацентарного, фето-плацентарного и плодового кровотока - еженедельно (уровень доказательности А1). Производится оценка кровотока в артерии пуповины, в венозном протоке, в среднемозговой артерии плода. При монохориальной беременности, осложненной синдромом селективной задержки роста плода, кровоток
вартерии пуповины плода с задержкой роста зависит от типа и диаметра сосудистых анастомозов. Практически всегда присутствуют артерио-артериальные анастомозы, которые влияют на спектр кровотока в пупочной артерии. Это способствует появлению уникального типа кровотока, встречающегося только при монохориальной двойне, который называют прерывистым или интермитентным. Он возникает при наличии артерио-артериального анастомоза большого диаметра и нарушении синхронности сердечных сокращений обоих плодов. Нулевой или реверсный кровоток в артерии пуповины является неблагоприятным прогностическим фактором для состояния плода
всравнении с положительным конечным диастолическим потоком.
32
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Характеристики, позволяющие диагностировать синдром анемии-полицитемии
Характеризуется наличием значительной разницы уровня гемоглобина (hemoglobin - Hb) близнецов при отсутствии различия количества амниотической жидкости (уровень доказательности С5). Данное осложнение монохориальной многоплодной беременности может возникнуть спонтанно или как осложнение лазерной коагуляции сосудистых анастомозов плаценты при ФФТС. Спонтанная форма синдрома анемииполицитемии встречается в 3-5% монохориальных многоплодных беременностей, в то время как ятрогенная форма - в 2-13% случаев.
Синдром анемии-полицитемии при монохориальном многоплодии рекомендовано диагностировать при выявлении анемии у одного плода и полицитемии у другого при проведении допплерографического измерения МСК в СМА плодов 1 раз в две недели с 16 нед беременности (уровень доказательности С5).
Стадии синдрома анемии-полицитемии:
▪I стадия: увеличение МСК в СМА плода-донора более 1,5 МоМ и уменьшение МСК в СМА реципиента менее 1,0 МоМ;
▪II стадия: увеличение МСК в СМА плода-донора более 1,7 МоМ и уменьшение МСК в СМА реципиента менее 0,8 МоМ;
▪III стадия: признаки сердечной недостаточности у плода-донора (нулевой или реверсный кровоток в артерии пуповины, пульсация кровотока в пупочной вене, повышение пульсационного индекса или реверсный ток крови в венозном протоке);
▪IV стадия: водянка плода-донора;
▪V стадия: внутриутробная гибель одного или обоих плодов.
Характеристики, позволяющие диагностировать синдром обратной артериальной перфузии
Синдром обратной артериальной перфузии - редкое осложнение монохориальной многоплодной беременности с частотой встречаемости 1 случай на 35 000 родов, характеризующееся наличием грубых пороков развития и отсутствием функционирующего сердца одного из плодов (плод-акардиакус), при этом его кровоснабжение обеспечивается за счет второго плода (плода-помпы). Неблагоприятный исход беременности, осложненной синдромом обратной артериальной перфузии, наблюдается в 60-85%.
Синдром обратной артериальной перфузии диагностируется при проведении УЗИ и визуализации грубых аномалий развития одного из плодов (недоразвитие головы и верхней части тела, отtк мягких тканей, отсутствие функционирующего сердца при наличии движений плода, рудиментарное сердце), обратного направления тока крови в артерии пуповины при цветовом допплеровском картировании у плода с аномалиями развития (уровень доказательности С5).
Беременных с синдромом обратной артериальной перфузии рекомендовано направлять на проведение эхокардиографического исследования сердца плода-помпы (кардио-торакальное соотношение, толщина стенки желудочка, кровоток в венозном протоке) и измерения количества амниотической жидкости (нарастание степени многоводия) плода-помпы (уровень доказательности С5). При увеличении массы плода с акардией, появлении эхопризнаков кардиомиопатии плода-помпы и многоводия пациентке рекомендована консультация в учреждении 3-й группы (возможно проведение заочной консультации по каналу телемедицины).
Диагностика осложнений монохориального моноамниотического многоплодия
Моноамниотическая двойня ассоциирована с наиболее высоким риском перинатальных осложнений. Внутриутробно погибает по разным данным от 15 до 40% плодов. В большинстве случаев потеря беременности обусловлена
33
самопроизвольным выкидышем, внутриутробной гибелью плодов, аномалиями развития (частота врожденных пороков 38-50%). Из-за свободного перемещения плодов в одной амниотической полости пуповины плодов всегда переплетаются. При монохориальном моноамниотическом многоплодии для своевременной диагностики осложнений динамический контроль состояния плодов проводится с 30 нед беременности с использованием кардиотокографии, ультразвуковой допплерографии маточно-плацентарного кровотока (уровень доказательности В3).
Наблюдение III триместра у пациенток с монохориальной моноамниотической двойней проводится в медицинском учреждении 2-й, 3-й группы (уровень доказательности С5).
Показано проведение профилактики респираторного дистресс-синдрома плодов в 3031 нед (амбулаторно или в у словиях стационара), если не проводилась ранее (кортикостероиды назначают после проведения врачебной комиссии, предварительно необходимо взять согласие пациентки на применение препарата off-label).
Диагностика внутриутробной гибели одного и более плодов
Диагноз внутриутробной гибели одного и более плодов при многоплодии устанавливается при отсутствии сердцебиения одного из плодов и подтверждается данными УЗИ плодов (уровень доказательности В3).
Внутриутробная гибель одного и более плодов при многоплодии встречается чаще, чем при одноплодной беременности - в 5‒7% случаев. При дихориальном типе плацентации беременность ведут как одноплодную (риск гибели второго плода составляет 3%, развития неврологической патологии - 2%). При монохориальной беременности риски повреждения второго плода существенно выше (за счет функционирующих анастомозов плаценты). Внутриутробная гибель одного из плодов при монохориальной двойне может привести к смерти (15%) или неврологической патологии выжившего близнеца (26%). Пациентке рекомендована консультация в учреждении 3-й группы (возможно проведение заочной консультации по каналу телемедицины).
После диагностики внутриутробной гибели одного из плодов при монохориальной диамниотической двойне проводится оценка состояния выжившего плода с использованием эхографии, кардиотокографи, допплерографии с оценкой МСК в СМА для диагностики возможной анемии (уровень доказательности В3).
После диагностики внутриутробной гибели одного из плодов при монохориальной диамниотической двойне для исключения структурных повреждений головного мозга проводится нейросонография плода, допплерографическая оценка кровотока в СМА через 7 дней и в дальнейшем каждые 2 нед, не ранее чем через 4 нед возможно проведение МРТ плода (уровень доказательности В2).
34
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/