Глава 7. Папилломавирусная инфекция

Примеры диагнозов

•Слабовыраженная дисплазия шейки матки. Экзофитная кондилома шейки матки. ПВИ.

•Хронический цервицит. ПВИ.

•Умеренная дисплазия шейки матки. ПВИ.

•Аногенитальные кондиломы.

Диагностика направлена на выявление ВПЧ-ассоциированных заболеваний:

•первичный скрининг - цитологическое исследование мазков (ПАП-тест, жидкостная цитология);

•ВПЧ-тестирование;

•кольпоскопия с пробами (с 3-5% раствором уксусной кислоты, 2% водный раствор Люголя);

•дополнительные методы верификации диагноза (биопсия, гистологическое, иммуноцитохимическое, иммуногистохимическое исследования).

Критерии выздоровления

•Клиническое излечение - удаление экзофитных кондилом и атипически измененного эпителия.

•Снижение вирусной нагрузки.

•Уменьшение числа рецидивов.

Прогноз

При адекватном лечении - благоприятный.

Профилактика

Первичная профилактика представляет собой пропаганду половой гигиены, вакцинацию против онкогенных типов ВПЧ. В России зарегистрированы и применяются бивалентная (против 16, 18-го типов) и квадривалентная (против 6, 11, 16 и 18-го типов) вакцины.

Вакцинация девочек 11-14 лет (до начала половой жизни) препаратами на основе онкогенных штаммов папилломавирусной инфекции может снизить риск раковых заболеваний шейки матки, влагалища, вульвы.

Вторичная профилактика включает цитологический скрининг в возрасте от 21 до 65 лет и ВПЧ-тестирование - от 30 до 65 лет (возраст и частота обследования варьируют в разных странах).

В настоящее время единого стандарта лечения пациентов с ПВИ не существует.

Основное лечение ВПЧ-ассоциированных заболеваний представлено деструктивными методиками, направленными на удаление экзофитных кондилом, атипически измененного эпителия. Предпочтение отдается эксцизионным методам с целью - получения дополнительного материала для гистологического исследования.

к элиминации вируса. Вследствие этого крайне высока вероятность возникновения клинического рецидива.

125

Противопоказаниями для проведения вакцинации являются повышенная чувствительность к компонентам вакцины, развитие тяжелых системных аллергических реакций или поствакцинальных осложнений на предшествующее введение вакцины против ПВИ. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, а также обострение хронических заболеваний являются временными противопоказаниями, иммунизация проводится через 1-2 нед после выздоровления, или в период реконвалесценции, или в период ремиссии.

Целью скрининга является не допустить рак шейки матки или выявить его на ранних стадиях.

Скрининг проводится:

•в возрасте 21-29 лет - цитология 1 раз в 3 года;

•в возрасте 30-65 лет - 1 раз в 5 лет цитология + ВПЧ-тестирование; при отсутствии ВПЧ-тестирования цитологический скрининг проводят 1 раз в 3 года;

•после 65 лет в скрининге нет необходимости после получения нескольких последовательных негативных результатов в ходе адекватно проведенного обследования.

Женщины с CIN II, III или аденокарциномой in situ должны подвергаться рутинному скринингу в течение последующих 20 лет.

127

Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии

Вирус папилломы человека (ВПЧ) - самая распространенная инфекция, передаваемая половым путем: 660 млн. человек в мире страдает от ВПЧ-инфекции гениталий. 11.7% женщинвмиреснормальнымицитологическимиданнымипораженыВПЧ.Впоследнее время наблюдается неутешительная тенденция к увеличению частоты инфицирования ВПЧ (вирус папилломы человека) и, как результат ежегодно в мире диагностируется 527 624 случаев РШМ (рак шейки матки) . Больны этим грозным онкологическим заболеванием не менее 2 млн. женщин. Мало утешителен тот факт, что и в США, и России в заболеваемость РШМ примерно одинакова - 14.700 / 15.342 случаев соответственно, при этом от РШМ ежегодно в РФ погибает 7.371 женщин,т.е. 20 ежедневно.Заболеваемость раком шейкиматкив РФ увеличилась за последние 10 лет на 12%, достигнув женщин к 2017 году 122 на 100 тыс. Взяты на учет 159467 женщин с РШМ. За 27 лет (1990-2017 г.г.) заболеваемости РШМ в возрастной группе 15-29 лет в России возросла в 6 раз. В этой связи за 10 лет рост смертности составил 12,5%, достигнув показателя 9,6 на 100 тыс. женщин. При этом каждая шестая пациентка умирает в первый год с момент постановки диагноза от запущенных стадий. 33% патологии шейки матки - цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) - предраковое состояние. Вероятность прогрессии CIN в РШМ возрастает пропорционально увеличению степени дисплазии: CIN I - 1% , CIN II - 5% , CIN III - 12%. Длительное ( >2лет) персистирование ВПЧ в эпителии шейки матки - главный фактор прогрессии CIN в РШМ. Неслучайно сегодня стали классифицировать стадии развития ВПЧ-инфекции. Стадия репродуктивной инфекции: вирусная ДНК находится в клетке эпителия в свободном (эписомальном) состоянии. Возможно самоизлечение - при условии нормального функционирования механизмов клеточного иммунитета. И стадия интегративной инфекции: ДНК вируса встраивается в геном эпителиальных клеток. Вирусные онкобелки Е6 и Е7 вызывают бесконтрольную пролиферацию, приводящую к накоплению генетических дефектов и, наконец, малигнизации, а также выраженную иммуносупрессию. Механизмы, позволяющие ВПЧ "ускользать" от иммунного контроля: тормозят миграцию и активацию клеток Лангерганса; подавляют синтез интерферонов; препятствуют HLA-1 опосредованной презентации антигена. В большинстве случаев ВПЧ элиминируется из организма в течение недель-месяцев посредством специфических Т-клеточных механизмов. К основным факторам риска РШМ относятся: раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров; инфицированность вирусной и банальной микрофлорой; высокая репродуктивная активность у молодых женщин - травмы ШМ; нарушение местного иммунитета. Вирус папилломы человека обнаружен в 99,7% случаев рака шейки матки. Обнаружено > 200 серотипов, 40 из которых в аногенитальной области. По данным EUROGIN - в Европе инфицировано ВПЧ до 15% (около 4 млн.) Папилломавирусная инфекция - самая "дорогостоящая" инфекция после ВИЧ/СПИДа. Стоимость капиталовложений на исследования и лечение в США составляет до 6 млрд. $ в год. Вот почему невозможно переоценить вклад немецкого ученого Харальда Цур Хаузена, открывшему папиломавирус, вызывающий рак шейки матки. За это вклад в мировую цивилизацию 7 октября 2008 ему была присуждена Нобелевская премия в области медицины и физиологии. В 1983 году ему удалось открыть канцерогенный тип вируса HPV16. В 1984 году он клонировал HPV16 и 18, взятые у больных раком шейки матки. Открытие связи между вирусом и опухолью открыло дорогу к созданию вакцины от вируса, чтобы на95%обеспечитьзащитуотРШМ.Вируспапилломычеловека(ВПЧ)- членсемейства паповирусов. Идентифицировано более 200 типов. Около 40 типов инфицируют генитальный тракт: онкогенные типы 16, 18, 31, 45, 33, 35, 39, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 70.

неонкогенные типы 6, 11, 40, 42, 43,44, 54, 61, 70, 72. Популяционная частота генитальных поражений ВПЧ в репродуктивном возрасте высокая, причем ВПЧ 16, 18 типов выявляется практически у каждой пятой - в 22%. ВПЧ 6 и 11 типов ответственны за > 90% аногенитальных кондилом.ВПЧ устойчив к воздействию окружающей среды (1 час при 50° С); устойчив к химическому воздействию (кислота, эфир); кипячение (100°С) инактивирует ВПЧ только в течение 1 часа. Контагиозность высока - заражаются 8 из 10 женщин, ведущих активную половую жизнь. В 80% вирус самостоятельно уходит из организма в течении 6-18 мес., не вызывая заболевания.

129

132

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/