Глава 18. Хроническая тазовая боль
Хроническая тазовая боль, согласно классификации хронических болевых синдромов Международной ассоциации по изучению боли, представляет собой патологическое состояние, проявляющееся постоянными или циклическими болями в нижних отделах живота и поясницы, существующими не менее 6 мес. По определению Королевской коллегии акушеров-гинекологов, хроническая тазовая боль - периодическая или постоянная боль указанных локализаций, не возникающая исключительно в связи с менструацией или половым актом и не связанная с беременностью. Американский колледж акушеров-гинекологов определяет хроническую тазовую боль как боль нециклического характера в течение более 6 мес, достаточно выраженную, чтобы привести к ограничению трудоспособности или обусловить необходимость медицинской помощи.
Определения, сходные с представленными Международной ассоциацией по изучению боли, Королевской коллегией акушеров-гинекологов и Американским колледжем акушеров-гинекологов, можно найти в некоторых классификациях психических заболеваний, в частности, в разделе психической патологии МКБ-10 в рубрике F45 ("Соматоформные расстройства"), где особо выделено "стойкое соматоформное болевое расстройство" (F45.4), характеризующееся "стойкой тяжелой болью, наблюдаемой практически ежедневно в течение не менее 6 мес, которая не может быть адекватно объяснена каким-либо физиологическим процессом или физическим недугом".
Коды по МКБ-10
Класс XIV. Болезни мочеполовой системы. N 94. Болевые и другие состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом.
N94.0 Боли в середине менструального цикла
N94.4 Первичная дисменорея
N94.5 Вторичная дисменорея
N94.6 Дисменорея неуточненная
Класс XVIII. Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках.
R10.2 Боли в области таза и промежности
Классификация, Клиническая картина
Хроническая тазовая боль может быть подразделена на следующие варианты:
1.хроническая тазовая боль, сопутствующая четко определенным заболеваниям;
2.хроническая тазовая боль в отсутствие таковых (синдром хронической тазовой боли).
По происхождению:
•соматические - исходящие от соматических структур, находящихся между (и включая их) париетальной брюшиной и кожей стенок таза (костей, мышц, фасций и сухожилий, соединительной и жировой ткани, стенок сосудов);
•висцеральные - исходящие от внутренних органов таза и брюшной полости;
•нейрогенные - возникающие вследствие раздражения или поражения компонентов периферической или центральной нервной системы;
•психогенные, обусловленные поражениями психической сферы.
349
Учитывая, что ХТБ затрагивает различные висцеральные и соматические структуры, центральную и периферическую нервную систему, психоэмоциональную сферу, диагностика должна быть направлена на выявление всех вовлеченных в болевой процесс органов и систем.
Критерии и методы диагностики |
Комментарии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Болевые симптомы |
|
Боль |
внизу живота |
и в |
области |
поясницы |
разнообразного |
|||||||||||
|
|
|
характера |
и интенсивности, |
чаще |
диффузная, |
|
ноющая, |
||||||||||
|
|
|
нелокализованная, |
однако |
характеристики |
могут варьировать |
||||||||||||
|
|
|
в связи с большим разнообразием связанных с болью состояний, |
|||||||||||||||
|
|
|
особенностями |
иннервации, |
|
возможной |
аллодинией, |
|||||||||||
|
|
|
гипералгезией и индивидуальным характером и болевого ответа |
|||||||||||||||
|
|
|
Важно: |
уточнение |
связи |
|
боли |
с менструальным |
циклом |
|||||||||
|
|
|
и половыми контактами |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Симптомы основного/ |
|
Широко |
варьируют |
в зависимости |
от заболевания. |
Требуют |
||||||||||||
сопутствующего заболевания |
оценки с целью определения тактики лечения |
|
|
|
||||||||||||||
Важно: частое сочетание ХТБ |
с симптомами |
раздраженного |
||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
кишечника |
и дизурией |
|
(частое |
и/или |
болезненное |
||||||||||
|
|
|
мочеиспускание) в отсутствие патологии органов пищеварения |
|||||||||||||||
|
|
|
и мочевыделения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Психоэмоциональные нарушения |
Тревожные и депрессивные нарушения различной степени, часто |
|||||||||||||||||
|
|
|
с астеническим и ипохондрическим компонентом. |
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
При |
психогенных |
болях - |
психопатологические |
симптомы |
|||||||||||
|
|
|
(бредовые идеи, обсессивно-компульсивные состояния и пр.) |
|||||||||||||||
Вегетативные расстройства |
Головные боли, слабость, головокружения, перепады АД, |
|||||||||||||||||
|
|
|
сердцебиение, боли в сердце, потливость, желудочно-кишечные |
|||||||||||||||
|
|
|
симптомы. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
Диагностика и подбор адъювантной терапии |
|
|
|
|
|||||||||||
Сбор анамнеза |
|
Особое внимание на болевой анамнез: хронология боли, первый |
||||||||||||||||
|
|
|
эпизод, лекарственный и хирургический анамнез, сопутствующие |
|||||||||||||||
|
|
|
заболевания, средства, провоцирующие/усиливающие боль, |
|||||||||||||||
|
|
|
средства, приносящие облегчение. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
Специальное внимание: психотравмы, насилие, особенности |
|||||||||||||||
|
|
|
семейных отношений |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Субъективная оценка боли |
Может использоваться визуальная аналоговая шкала. Полезный |
|||||||||||||||||
|
|
|
инструмент для оценки динамики заболевания и эффективности |
|||||||||||||||
|
|
|
лечения как врачом, так и пациенткой (или совместно) |
|
||||||||||||||
Оценка |
качества |
жизни |
Категории |
качества |
жизни: |
1) |
физическая |
активность; 2) |
||||||||||
по общепринятым |
категориям |
трудоспособность; |
3) социальная |
активность; |
4) |
семейные |
||||||||||||
(суммарная балльная оценка) |
отношения; 5) сексуальная жизнь; 6) сон; 7) эмоциональное |
|||||||||||||||||
|
|
|
состояние. При установленной связи нарушений качества жизни |
|||||||||||||||
|
|
|
с ХТБ - полезный инструмент для оценки динамики заболевания |
|||||||||||||||
|
|
|
и эффективности лечения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Осмотр |
|
|
Общий |
осмотр |
с пальпацией |
глубоких |
отделов |
живота |
||||||||||
|
|
|
и передней брюшной стенки (с использованием теста Карнетта). |
|||||||||||||||
|
|
|
Гинекологический |
осмотр |
|
с пальпацией |
миофасциальных |
|||||||||||
|
|
|
структур тазового дна. Пальпация нижних отделов спины, |
|||||||||||||||
|
|
|
крестцово-подвздошных |
|
|
и лонного |
|
|
сочленений |
|||||||||
|
|
|
(с использованием теста FABER) |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
Выявление |
сопутствующих |
При |
необходимости |
с привлечением |
хирургов, |
онкологов, |
||||||||||||
заболеваний |
|
|
урологов, невропатологов и психиатров |
|
|
|
|
|
||||||||||
Визуальная диагностика |
Ультразвуковое исследование - основной метод. Магнитно- |
|||||||||||||||||
|
|
|
резонансная томография (МРТ), спиральная компьютерная |
|||||||||||||||
|
|
|
томография (СКТ), |
ангиография - в зависимости от клинической |
||||||||||||||
|
|
|
ситуации и предположительного диагноза (например, МРТ при |
|||||||||||||||
|
|
|
скрытых |
грыжах |
передней |
брюшной |
стенки, |
заболеваниях |
||||||||||
351
