характеристики факультативно-анаэробной части микроценоза, а также микроаэрофилов (в первую очередь лактобацилл), которые по морфологии могут быть сходнымис многимивидамиоблигатно-анаэробныхбактерий(клостридии,эубактерии, пропионибактерии и др.), необходимо культуральное исследование - посев вагинального отделяемого. Для этих целей используют 5% кровяной агар (наиболее универсальная среда для большинства УПМ), агар Сабуро (для выделения грибов), среду МРС (для культивирования лактобацилл). Результаты культурального исследования дают возможность оценить видовой состав и количественное соотношение различных видов в ассоциации микроорганизмов, в том числе грибов, а также лактобацилл, и тем самым подтвердить принадлежность к роду лактобацилл тех лактоморфотипов, которые были обнаружены при микроскопии грам-мазков. Выделение из патологического материала и идентификация различных видов семейства Enterobacteriaceae, стафилококков, стрептококков, неферментирующих бактерий, нейссерий, коринебактерий, грибов и других микроорганизмов после количественной оценки их роста позволяет определить степень их этиологической значимости в развитии вагинита у конкретной пациентки. Кроме того, в случаях, когда диагноз бактериального вагиноза установлен при микроскопии грамотрицательного мазка, результаты посева могут выявить повышенные титры УПМ (грибы, энтерококки, колиформные и другие бактерии), которые могут стать причиной осложнений после этиотропной терапии препаратами с антианаэробной активностью. Особенно следует иметь в виду микроорганизмы, которые даже в низких концентрациях служат фактором повышенного риска для внутриутробного плода (листерии, стрептококки групп А и В).
Методы идентификации нуклеиновых кислот
Для диагностики вирусных инфекций рутинно применяют методы генной диагностики для выявления нуклеотидных последовательностей (ДНК и РНК) возбудителей.
По чувствительности ПЦР наиболее совершенен как диагностический метод (на несколько порядков выше, чем другие тесты). Специфичность метода также высока. В настоящее время ПЦР-методы широко используют в диагностике вирусных, паразитарных и бактериальных ИППП, чаще в качестве первичного скрининга, а также контроля излеченности в сочетании с другими методами лабораторной диагностики. Молекулярно-генетические методы в диагностике оппортунистических инфекций неважны, так как определяющим моментом в развитии таких воспалительных процессов служит количественный фактор, а не само по себе присутствие микроорганизма в обследуемом локусе.
Серологические методы диагностики
Роль методов, выявляющих специфические АТ и АГ, особенно значима, когда выделение возбудителя представляет значительные трудности.
При выявлении специфических АТ необходимо установить повышение их титров, в связи с чем исследуют парные сыворотки с интервалом 2-3 нед. Определение классов Ig четко характеризует этапы инфекционного процесса и в ряде случаев может служить прогностическим признаком его течения.
Большое значение имеют методы выявления АГ возбудителей. Их можно обнаружить уже на самых раннихэтапах инфекционногопроцесса,что делает возможнойэкспрессдиагностику, а количественное определение АГ в динамике заболевания служит критерием эффективности проводимого лечения. Ведущее значение приобрели серологические методы в диагностике сифилиса и ВИЧ-инфекции. Положительные результаты скрининга с использованием иммуноферментного анализа требуют подтверждения методом иммуноблота, который позволяет верифицировать АТ к различным вирусным белкам. При оппортунистических бактериальных инфекциях, возбудители которых имеют много общих АГ с тканевыми АГ организма-хозяина
202
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
и служат слабыми стимуляторами выработки специфических АТ, серологические методы диагностики практически не используют.
Интерпретация результатов. Оценка результатов микробиологического исследования отделяемого женских половых органов
При оценке результатов микробиологического исследования отделяемого женских половых органов необходимо учитывать совокупность признаков в каждом конкретном случае: данные микроскопии первичных мазков исследуемого материала, результаты прямого посева на плотные питательные среды (количественная оценка роста различных видов), а также клиническую симптоматику заболевания и анамнез больной. Например, при исследовании материала из закрытых полостей (пунктаты опухолевидных образований в малом тазу, околоплодные воды), а также органов, в норме стерильных (содержимое полости матки, соскоб эндометрия, кусочки органов и тканей, удаляемых при оперативном вмешательстве), рост микроорганизмов, особенно в монокультуре, свидетельствует об их этиологической роли. При исследовании материала из локусов, и в норме имеющих разнообразную микрофлору, большое значение придают оценке видового состава, количественной оценке роста различных видов, выросших при первичном посеве, однотипности результатов при повторных исследованиях, а также клиническим данным.
На основании интегральной оценки результатов микроскопии и культурального исследования отделяемого влагалища могут быть предложены следующие микробиологические критерии оценки состояния микроценоза влагалища по отдельнымнозологическимформаму женщинрепродуктивноговозраста:в таблице представлены данные, полученные при микроскопии мазков, окрашенных по Граму, и данные культурального метода микробиологического исследования при бактериальном вагинозе, вагинальном кандидозе (в зависимости от концентрации
грибов в отделяемом влагалища и сопутствующей |
микрофлоры можно |
выделить |
3 формы кандидозной инфекции влагалища), |
неспецифическом |
вагините, |
промежуточном варианте микроценоза, цитолитическом вагинозе, вагинальной эпителиальной атрофии.
Данные микроскопии мазка и культурального метода
Нозология |
Данные при микроскопии мазка |
|
|
Данные культурального метода |
|||||
Нормоценоз |
• |
Вагинальный эпителий представлен |
• |
Общая |
микробная |
||||
|
|
клетками поверхностных слоев, реже |
|
обсемененность - |
6-8 lg |
||||
|
|
встречают клетки промежуточного |
|
КОЕ/мл. |
|
|
|||
|
|
слоя (соотношение может меняться. |
• |
Абсолютное преобладание |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
лактобацилл. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
• |
• |
В зависимости |
от фазы |
• УПМ в низком титре (менее |
|||||
|
|
менструального цикла у беременных |
|
3 lg |
КОЕ/мл) |
или |
|||
|
|
много |
промежуточных |
клеток), |
|
отсутствуют |
|
||
|
|
"ключевые" клетки отсутствуют, |
|
|
|
|
|||
|
|
иногда встречают "ложноключевые" |
|
|
|
|
|||
|
|
клетки. |
|
|
|
|
|
|
|
|
• |
Лейкоцитарная реакция отсутствует |
|
|
|
|
|||
|
|
или слабо выражена - единичные |
|
|
|
|
|||
|
|
лейкоциты в поле зрения. |
|
|
|
|
|
||
|
• |
Общее количество микроорганизмов |
|
|
|
|
|||
|
|
умеренное или большое. |
|
|
|
|
|
|
|
|
• |
Доминирующий |
морфотип - |
|
|
|
|
||
|
|
лактобациллы, другие |
морфотипы |
|
|
|
|
||
|
|
либо |
отсутствуют, |
либо |
их |
|
|
|
|
|
|
количество исчисляется единичными |
|
|
|
|
|||
|
|
|
203 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
микробными |
клетками |
в редких |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
полях зрения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
Бактериальный |
- |
|
• |
Вагинальный эпителий представлен |
• |
Общая |
микробная |
||||||||||
вагиноз |
|
|
|
клетками |
поверхностных |
слоев, |
|
обсемененность |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
редко встречают |
промежуточные |
|
превышает 9 lg КОЕ/мл. |
||||||||||
|
|
|
|
клетки, часто - "ключевые" клетки. |
• |
Полимикробный |
характер |
||||||||||
|
|
|
• Лейкоцитарнаяреакция,какправило, |
|
микрофлоры |
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
отсутствует. |
|
|
|
|
|
|
с абсолютным |
|
|
|
|
||
|
|
|
• |
Общее количество микроорганизмов |
|
преобладанием облигатно- |
|||||||||||
|
|
|
|
массивное, реже - большое. |
|
|
|
анаэробных |
|
|
видов |
||||||
|
|
|
• |
Преобладают |
морфотипы |
строгих |
|
и гарднерелл. |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
анаэробов |
|
и гарднереллы, |
• |
При использовании только |
|||||||||
|
|
|
|
лактоморфотипы |
отсутствуют |
или |
|
аэробных |
|
условий |
|||||||
|
|
|
|
определяются как единичные не во |
|
культивирования |
|
|
рост |
||||||||
|
|
|
|
всех полях зрения |
|
|
|
|
|
микроорганизмов |
|
|
или |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отсутствует |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
наблюдают |
рост |
УПМ, |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
чаще в небольшом титре. |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• |
Отсутствует |
|
|
|
рост |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лактобацилл или |
их |
титр |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
резко |
снижен |
(менее |
5 lg |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КОЕ/мл) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вагинальный кандидоз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Кандидозный |
|
|
• |
Вагинальный |
|
|
эпителий |
• |
Общее количество |
микро- |
|||||||
вагинит |
|
|
|
преимущественно |
поверхностных |
|
организмов не превышает |
||||||||||
|
|
|
слоев, |
но может |
быть |
много |
|
8 lg КОЕ/мл. |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
промежуточных |
|
|
и даже |
• |
Дрожжевые |
|
|
грибы |
|||||
|
|
|
|
парабазальных |
|
|
клеток |
|
присутствуют |
|
|
в титре |
|||||
|
|
|
|
(пропорционально |
степени |
тяжести |
|
более |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
клинического течения заболевания). |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
• |
Лейкоцитарная |
|
|
реакция |
|
4 lg КОЕ/мл. |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
от умеренной |
|
(10-15 лейкоцитов |
• |
Лактобациллы |
высевают |
||||||||
|
|
|
|
в поле зрения) до резко выраженной |
|
в титре более 6 lg КОЕ/мл |
|||||||||||
|
|
|
|
(30-50 и более |
лейкоцитов |
в поле |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
зрения). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• |
Общее количество микроорганизмов |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
умеренное или большое. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
• |
Доминируют |
|
|
морфотипы |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
лактобацилл, |
|
|
присутствуют |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
дрожжевые |
клетки, |
фрагменты |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
псевдомицелия с бластоспорами |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Сочетание |
|
|
• |
Вагинальный |
|
|
эпителий |
• |
Общее количество |
микро- |
|||||||
бактериального |
|
|
|
преимущественно |
поверхностных |
|
организмов |
массивное |
|||||||||
|
|
|
слоев, присутствуют "ключевые" |
|
(более 9 lg КОЕ/мл), но при |
||||||||||||
вагиноза |
|
|
|
эпителиальные клетки. |
|
|
|
культи- |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
и кандидозного |
- |
|
• |
Умеренная |
или |
выраженная |
вировании |
только |
в аэробных |
||||||||
вагинита |
|
|
|
лейкоцитарная реакция. |
|
|
условиях отмечают |
рост |
лишь |
||||||||
|
|
|
• |
Общее количество микроорганизмов |
дрожжеподобных |
|
|
грибов |
|||||||||
|
|
|
|
массивное или большое. |
|
|
в умеренном или высоком титре (4- |
||||||||||
|
|
|
• |
Доминируют |
морфотипы |
строгих |
7 lg КОЕ/мл). |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
анаэробов |
|
и гарднереллы, |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
присутствуют |
дрожжевые |
клетки |
• |
Рост |
|
лактобацилл |
|||||||
|
|
|
|
и/или фрагменты псевдомицелия |
|
отсутствует или |
их |
титр |
|||||||||
|
|
|
|
гриба. |
|
|
|
|
|
|
|
низкий (менее 4 lg КОЕ/мл). |
|||||
|
|
|
• |
Лактоморфотипы |
отсутствуют |
или |
• |
Доминирующие |
в посеве |
||||||||
|
|
|
|
видны единичные в поле зрения |
|
|
микроорганизмы - |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
бактероиды, |
превотеллы, |
||||
204
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гарднерелла, |
анаэробные |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кокки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Бессимптомное - |
• |
Вагинальный эпителий представлен |
• |
Общее |
количество |
микро- |
|||||||
носительство |
|
преимущественно |
|
клетками |
|
организмов не превышает |
|||||||
грибов |
|
поверхностных слоев. |
|
|
|
|
8 lg КОЕ/мл. |
|
|
||||
• |
Лейкоцитарная |
|
|
|
|
реакция |
• |
Доминируют |
|
|
|||
|
|
не выражена, единичные лейкоциты |
|
лактобациллы. |
|
||||||||
|
|
в поле зрения. |
|
|
|
|
|
• |
Рост |
дрожжевых |
грибов |
||
|
• |
Общее количество микроорганизмов |
|
в низком титре (менее 4 lg |
|||||||||
|
|
умеренное или большое. |
|
|
|
КОЕ/мл) |
|
|
|||||
|
• |
Доминируют |
|
|
|
морфотипы |
|
|
|
|
|
||
|
|
лактобацилл, |
грибы |
чаще всего |
|
|
|
|
|
||||
|
|
не выявляют или встречают в редких |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
полях зрения единичные дрожжевые |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
клетки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Неспецифический |
• |
Вагинальный эпителий представлен |
• |
Отсутствие |
|
роста |
|||||||
вагинит |
|
поверхностными |
и промежуточными |
|
лактобацилл |
или |
их |
||||||
|
|
клетками, |
|
при |
выраженном |
|
минимальное количество. |
||||||
|
|
воспалительномпроцессевстречают |
• |
Рост |
факультативно- |
||||||||
|
|
парабазальные клетки. |
|
|
|
|
анаэробных |
УПМ, |
чаще |
||||
|
• |
Выражена |
|
в разной |
|
|
степени |
|
всего |
одного |
вида |
||
|
|
лейкоцитарная |
|
реакция |
(более |
|
в высоком титре |
|
|||||
|
|
10 лейкоцитов в поле зрения). |
|
|
|
|
|
||||||
|
• |
Общее количество микроорганизмов |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
умеренное. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• |
Лактобациллы |
отсутствуют |
или их |
|
|
|
|
|
||||
|
|
количество резко снижено (до |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
единичных в поле зрения). |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
• Преобладают |
морфотипы |
УПМ - |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
колиформные |
|
палочки |
или |
|
|
|
|
|
|||
|
|
грамположительные кокки |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Промежуточный |
• |
Вагинальный эпителий представлен |
• |
Общее |
|
количество |
|||||||
вариант |
|
поверхностными |
клетками, |
можно |
|
микроорганизмов |
6-8 lg |
||||||
|
встретить единичные "ключевые" |
|
КОЕ/мл. |
|
|
||||||||
микроценоза |
|
клетки или |
наблюдать |
склонность |
• |
Титр лактобацилл снижен, |
|||||||
|
к их формированию. |
|
|
|
|
но может |
достигать |
||||||
|
• |
Количество |
лейкоцитов |
не более |
|
умеренных величин (5-6 lg |
|||||||
|
|
10 в поле зрения. |
|
|
|
|
|
КОЕ/мл). |
|
|
|||
|
• |
Общее количество микроорганизмов |
• |
Умеренный |
|
титр |
|||||||
|
|
умеренное или большое. |
|
|
|
облигатных |
анаэробов |
||||||
|
• |
Доминируют |
|
морфотипы |
строгих |
|
и гарднереллы |
(5-7 lg |
|||||
|
|
анаэробов |
|
|
и гарднереллы |
|
КОЕ/мл) |
|
|
||||
|
|
в сочетании с умеренно сниженным |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
титром лактобацилл |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
205