21.10 Хронические остеомиелиты и их лечение

По данным 70-х годов полное выздоровление при гематогенных остеомиелитах отмечалось только в 3 - 7% случаев. В последние годы этот показатель вырос до 16% за счет развития методов антисептики, использования новых технических средств, развития гнойно-септической реанимации. Но в большинстве случаев, как положительный исход, происходит формирование хронического остеомиелита. По клиническому течению различают 2 формы хронических остеомиелитов.

1. Рецидивирующая (встречается редко), когда происходит периодическое обострение процесса по типу острого. Лечение проводят как и острого гематогенного остеомиелита, т.к. сопровождается развитием синдрома интоксикации.

2. Свищевая (отмечается наиболее часто). При этом в области остеомиелитического процесса формируются свищи, которые связаны с остеомиелитической полостью и костными секвестрами и периодически открываются на поверхность кожи с выделением гноя. Свищи, как правило, сложной конфигурации, поддерживаются костным секвестром до его отторжения (могут существовать годами), поэтому используют активную тактику лечения. Интоксикация развивается редко.

Диагностика хронического остеомиелита проводится на основании: указаний о наличии бывшего острого остеомиелита, клинической картины заболевания, рентгенологических симптомов.

На рентгенограммах выявляются: деформация кости за счет периостита, выраженный остеосклероз, наличие секвестральной полости, костных секвестров. При свищевой форме должна быть произведена фистулография для определения локализации, вида свища и его связи с секвестром.

Для выполнения фистулографии - в свищ вводят тонкий катетер, через него туго заполняют полость масляными контрастами (иодолипол), перекрывают катетер зажимом, производят рентгенографию.

Лечение свищевой формы остеомиелита очень сложно и длительно, часто от врача требуется огромная выдержка, т. к. пациенты изнурены длительностью заболевания, неэффективностью лечения, необходимостью долгого пребывания в стационаре, множественностью манипуляций и операций.

Обычно лечение начинают с промывания свищей антисептиками. Но эта методика малоэффективна из - за сложности конфигурации свищевых ходов. Применяют методику выскабливания свищевого хода, что тоже неэффективно, т.к. не устраняется секвестр, поддерживающий воспаление. В клиниках чаще производят удаление костного секвестра и санацию полости (но, несмотря на первичную эффективность, процесс чаще всего вновь рецидивирует). Предложено огромное количество «радикальных» операций, но они, к сожалению, не оправдали надежд.

Наш опыт убеждает, что наиболее эффективной радикальной операцией хронического остеомиелита является остеотомия с выскабливанием остеомиелитической полости и дренированием ее мышцей на питающей ножке (для сохранения кровотока). Конец мышцы, введенный в остеомиелитическую полость выполняет роль биологического дренажа.

Для успешного исхода этой операции необходима длительная подготовка. Выполнение ее должно проводиться после полугодовой ремиссии воспаления. В этом случае, положительный результат достигается у 37-45% больных. При ранней операции происходит отторжение мышцы и эффективность вмешательства значительно снижается.