7.4. Госпитальный этап лечения переломов

На госпитальном уровне в обязательном порядке должны быть выполнены следующие условия: обезболивание перелома, рентгенологическая диагностика и документирование, репозиция и лечебная иммобилизация.

7.4.1. Рентгенодиагностика переломов

При явных признаках и в сомнительных случаях рентгенологическое исследование должно быть проведено в обязательном порядке, т.к. рентгенограмма является юридическим документом, подтверждающим наличие перелома.

Для определения вида смещения костных обломков рентгенография должна проводиться минимум в двух проекциях. В случаях переломов сегментов с мелкими костями (кисть, лучезапястный сустав, стопа и голеностопный сустав, шейный отдел позвоночника) рентгенографию проводят в трех проекциях.

Описание рентгенограмм должно проводиться по определенной схеме:

• дата рентгенографии и номер рентгенограммы (для документирования динамики исследований, т.к. каждому пострадавшему обычно проводят 4-6 исследований для контроля стояния обломков и процесса сращения перелома);

• указывается анатомический сегмент, отраженный на рентгенограмме и количество проекций;

• при наличии перелома указывается его локализация и вид: уровень, линия перелома, смещение костных обломков.

7.4.2. Обезболивание переломов

При переломах костей конечностей проводится блокада места перелома введением в гематому 20-40 мл 2 процентного новокаина. Для более продолжительного действия, можно применять спиртоновокаиновые смести ( 8 мл 2% новокаина с 2 мл 96 градусного спирта), но только в место перелома, а не к проводниковому нерву.

При переломах таза проводится блокада по Школьникову-Селиванову - по внутренним поверхностям крыльев подвздошных костей вводится игла на 6-8 см через которую нагнетают 120-150 мл 0,25% новокаина с каждой стороны.

При переломах позвоночника проводят блокаду по Шнеку. Отступя 1-1,5 см от остистого отростка игла вводится вертикально до поперечного отростка, на 1-2 мм отводится обратно, инъецируется 5-10 мл 2% новокаина. Блокада проводится с обеих сторон поврежденного, а также выше- и нижележащих от него позвонков.

При переломах ребер проводится блокада места перелома, паравертебральная блокада (как по Шнеку), а при множественных переломах, дополнительно, - вагосимпатическая.

В современной клинике местная анестезия используется для обезболивания стабильных и несмещенных переломов, при необходимости репозиции применяется наркоз, т.к. для качественного ее осуществления необходима достаточная релаксация мышц. Но блокады должны быть выполнены обязательно во всех случаях для анестезии ближайшего посттравматического периода (см. лекцию «Анестезия).

Для проведения репозиции, в последнее время все чаще применяется наркоз, т.к. он обеспечивает максимальную релаксацию мускулатуры и возможность качественного сопоставления костных обломков.

7.4.3. Репозиция костных обломков

Репозиция - (сопоставление костных обломков) делится на 2 вида: открытую, проводимую во время операции, и закрытую, осуществляемую «вслепую» по ощущению и по рентген контролю. Открытая репозиция сопровождается одновременной фиксацией перелома металлическими конструкциями (см. ниже).

Закрытая репозиция проводится двух видов. Одномоментная ручная (аппараты не нашли широкого применения) показана при эпи- и метафизарных переломах. Сопоставление обломков при этой локализации трудное, но и сцепление их достаточное для удержания и наложения гипсовой иммобилизации. Диафизарные переломы репонируются легко, но зафиксировать их практически не удается из-за отсутствия сцепления обломков.

Принцип заключается в следующем. Проводится качественное обезболивание (местная анестезия или наркоз). Проксимальный и дистальный участок костных обломков растягиваются руками и сопоставляются. После этого накладывают гипсовую лонгету и проводят рентген контроль. Если репозиция не удалась проводят повторную, с новым наложением лонгеты и рентгенографией. До трех раз. Если и с третьей попытки не удается репонировать костные обломки, лонгета сохраняется, а пациент госпитализируется для оперативного лечения.

Второй методикой является этапная (постепенная) репозиция методом скелетного вытяжения на специальных конструкциях (см. ниже п. 7.5.2).