Раздел 14. Травма живота

Травмы органов брюшной полости относятся к категории самых сложных по диагностике и осложениям, поэтому хирургами принята активная тактика ведения таких пострадавших.

Классификация травмы живота определяется следующими положениями.

1. Следует различать закрытую (некоторые ученые определяют ее как «тупую») и проникающую травму живота, если поврежден париетальный листок брюшины. Непроникающие раны не относятся к травмам живота, а определяются как раны области брюшной стенки.

2. Закрытые и проникающие травмы живота могут быть без повреждений внутренних органов и с их повреждениями.

3. Травмы могут быть не осложненными и осложненными. К осложнениям относят: травматический и геморрагический шок, все повреждения внутренних органов, развитие перитонита.

14.1. Тактика и оказание помощи при ранах в области брюшной стенки

Наличие ран в области брюшной стенки всегда подозрительно на проникающе ранение брюшной полости. Явные признаки в виде выпадения петель кишечника, сальника, поступления кишечного содержимого и др. отмечаются довольно редко. Поэтому все пострадавшие должны быть доставлены в хирургический стационар для проведения ревизии раны и ее обработки. При наличии выпавших петель кишечника или сальника, их покрывают асептической повязкой (вправление в брюшную полость недопустимо!).

В стационаре при наличии явных признаков проникающей травмы производят лапаротомию с выполнением остановки кровотечения, ушиванием ран полых органов, при необходимости резекционных вмешательств. Петли кишечника или сальник погружают в брюшную полость только через лапаротомную рану после обработки антисептиками и оценки их жизнеспособности. При массивном загрязнении или некротизации производят резекцию сальника или петли кишки в брюшной полости, выпавший, нежизнеспособный сегмент удаляют из раны брюшной стенки с последующим проведением первичной хирургической обработки раны.

При отсутствии явных признаков проникающего ранения пострадавшему, кроме общеклинического и лабораторного обследования, производят первичную хирургическую обработку и ревизию раны. Наличие даже минимального повреждения париетального листка брюшины является абсолютным показанием к выполнению лапаротомии и ревизии брюшной полости.

14.2. Оказание помощи и тактика при закрытой травме живота

Диагностика повреждений внутренних органов при закрытой (некоторые авторы называют ее «тупой») травме живота крайне сложна. Все пострадавшие с наличием такой травмы, даже без выраженной симптоматики, должны быть доставлены и госпитализированы в хирургические отделения для наблюдения в течение 5-7 дней. Кроме общеклинического и лабораторного обследования, таким больным производят рентгенографию брюшной полости для выявления повреждений полых органов ( патогномоничным признаком является образование серповидной полоски газа под правым куполом диафрагмы) и их документирования. Клинические проявления таких травм довольно яркие: резкие боли в животе, напряжение брюшной стенки, вплоть до формирования «доскообразного живота», симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) резко выражены.

Особые трудности заключаются в диагностике повреждений паренхиматозных органов: печени, селезенки, поджелудочной железы. Травмы этих органов могут протекать в виде ушибов и разрывов, причем двухмоментных (когда вначале формируется под капсульный разрыв и гематома, а затем разрыв капсулы с формированием или гемоперитонеума, или перитонита. Наличие явных признаков их разрыва ( кровотечение в брюшную полость, перитонеальная симптоматика) является абсолютным показанием для экстренной лапаротомии.

В сомнительных и трудных случаях диагностики производят ультразвуковое исследование (сонографию) органов брюшной полости, лапароскопию, лапароцентез, компьютерную томографию. Но самым главным принципом является динамическое наблюдение и обследование такого пострадавшего, которые позволяют своевременно выявить сами повреждения и осложнения травмы паренхиматозных органов и провести качественое их лечение.