7.5.5. Тактика лечения переломов у лиц пожилого и старческого возраста

При переломах костей у лиц пожилого и старческого возраста необходим особый подход в выборе лечебной тактики, определяемый наличием большого количества сопутствующих и, чаще всего уже в стадии декомпенсации, заболеваний, которые при применении вышеописанных методик дают обострения процесса. При наличии тяжелых хронических заболеваний (особенно легочной, сердечно сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта) недопустимо использование длительного скелетного вытяжения, наложение тяжелых гипсовых повязок, длительных позиционных методов лечения, не всегда применимы и оперативные методики в полном объеме из-за высокого операционного риска. В современной травматологии принят принцип ранней активизации таких пациентов и использования наиболее щадящих методов оперативного вмешательства. При «сохранности» пострадавшего (функция органов и систем в состоянии компенсации, нет признаков психических нарушений, сохраненная активность) проводят подготовку больного и раннее оперативное вмешательство, позволяющее его быструю активизацию после операции. Чаще всего у этой категории пострадавших имеют место переломы шеек бедра, которые фиксируют трех- или двухлопастными гвоздями.

При наличии противопоказаний к обширным оперативным вмешательствам используют щадящие методики. Заведующим кафедрой травматологии и ортопедии ОГМА, профессором А.Н.Горячевым для этих случаев разработана оригинальная методика спицевой многоосевой фиксации. Когда при переломах шейки бедра проводят репозицию и фиксируют перелом введением 10-12 спиц под разными углами (А.Н. Горячев предлагает несколько вариантов, полностью он представит их в собственном изложении, нам, ввиду особенностей нашего предмета, важен только принцип).

У «несохранных» пострадавших (декомпенсированные состояния функции внутренних органов, старческий маразм, наличие пролежней и др.) даже щадящее оперативное вмешательство невозможно из-за высокого операционного риска. В этих случаях производят спирт-новокаиновую блокаду места перелома для длительного обезболивания и накладывают фиксационные периферические повязки: при переломе плеча - гипсовая повязка Колдуэла (от нижней трети плеча до кончиков пальцев, которая растягивает шейку плеча и постепенно репонирует перелом); при переломе шейки бедра накладывают «ротационный сапожок» - циркулярную гипсовую повязку от верхней трети голени до кончиков пальцев, в которую на уровне голеностопного сустава вводят поперечную распорку для предупреждения ротации конечности. Активизация таких пациентов в виде движений, смены положения, сидения6 дыхательной гимнастики начинается со 2-3 дня после поступления в стационар.

7.5.6. Процесс сращения переломов

Процесс сращения переломов очень сложен, зависит от многих факторов: какая кость повреждена, уровень перелома, вид смещения костных обломков, стояние их после репозиции, подвижность. Наша дисциплина не имеет цели полного освещения этого вопроса. Мы даем только суть понимания процесса.

При идеальном стоянии костных обломков (выведенная ось кости, качественная репозиция с расстоянием между костными обломками менее 5 мм - это оптимальное расстояние для роста и вращивания капилляров в противоположный обломок кости, полная неподвижность) происходит первичное сращение перелома. Мы показываем его на примере диафизарных переломов длинных трубчатых костей (при эпи - и метафизарных переломах, а также повреждениях плоских костей механизм несколько отличен).

Наиболее активной по регенерации перелома является внутренняя часть костномозгового канала (костный мозг и эндост). В течение ближайших 5-7 дней происходит прорастание капилляров из одного обломка в другой, по которым формируется соединительно-тканная сорома, соединяющая обломки. Одновременно идет паракостальная регенерация (гематома, поврежденные ткани вокруг перелома) с образованием рубцовой ткани, фиксирующей перелом. В последующем в процесс включаются слабоваскуляризированные участки: надкостница и компактное вещество кости, - формируя периостальный и интрамедиарный слой первичной костной мозоли. Первичная костная мозоль удерживает перелом, но она мягкая, имеется подвижность, что требует дальнейшей иммобилизации до образования вторичной костной мозоли после минерализации солями первичной. При таком сращении формируется прочное костное сращение, без разрастаний костной мозоли и деформации кости, с ранним восстановлением костных балок. Сроки сращения перелома значительно сокращаются.

При нерепонированных переломах регенерация начинается с паракостальной части, окружающей обломки, с формированием грубой рубцовой (фиброзной) капсулы, умеренно стабилизирующей зону перелома. В эндоостальной, периостальной, интермедиарной зонах идет процесс вторичного сращения перелома через образование грануляций, т.к. капилляр не достигает противоположной стороны и формирует петлю с врастанием в собственный обломок. По ним медленно нарастают соединительно-тканные фибробласты и весь промежуток между обломками заполняется фиброзирующей грануляционной тканью. При неподвижности костных обломков формируется грубая костная мозоль. Сроки сращения таких переломов значительно увеличиваются. Если подвижность костных обломков сохранена, грануляции постоянно разрушаются, происходит омозоливание и развитие хрящевой ткани в зоне подвижности, т.е. развивается «ложный сустав», который требует оперативного лечения.

В последующем первичная костная мозоль насыщается солями, прежде всего кальция, с формированием жесткой - вторичной костной мозоли, что определяет процесс окончательного сращения. В каждом конкретном случае процесс идет индивидуально и процесс сращения должен быть подтвержден ренгенологически, только после этого допустимы снятие иммобилизации и переход к реабилитационным мероприятиям.

Период реорганизации костной мозоли с восстановлением костных балок довольно длительный, продолжается годами, возможен только при первичном сращении. И этот период сопровождается болями, усиливающимися при изменении погоды, после физической нагрузки, отеками конечности и др.