6.4.1. Классификация вывихов

1. По происхождению они делятся на острые травматические (первые три вывиха в одном и том же суставе, документированные рентгенограммами), привычные травматические после трех острых травматических; врожденные, как следствие родовой травмы; патологические при заболеваниях и онкопроцессах в области суставов.

2. По объему вывихи делятся на полные, когда формируется тотальное несоответствие стояния суставных поверхностей, и частичные (подвывихи) когда соприкосновение ограниченно, но сохраняется.

3. По локализации - указывается нижерасположенный сегмент (например, при вывихе в плечевом суставе - вывих плеча, в локтевом суставе - предплечья, в тазобедренном суставе - вывих бедра и т.д. Только вывихи позвонков обозначают по вышележащему позвонку (например, при вывихе в зоне первого шейного позвонка диагноз определяется как вывих головы, при вывихе между 12 грудным и 1 поясничным позвонком - вывих 12 грудного позвонка).

4. По длительности от момента травмы вывихи делят на свежие (до 3 дней), несвежие (до 3-4 недель), застарелые (более месяца).

5. По повреждению кожных покровов, вывихи делятся на закрытые и открытые.

Особо выделяются, так называемые, переломовывихи, когда имеет место перелом кости в зоне внутрисуставной капсулы и вывих (или подвывих головки кости). Чаще этот вид отмечается в плечевом, голеностопном, локтевом суставах. Переломовывихи в тазобедренном суставе могут формироваться двух видов: простые, когда имеется перелом шейки бедра и ее вывих, и центральный переломовывих, когда имеет место перелом вертлужной впадины, через который головка бедренной кости (перелома бедра может и не быть) вклинивается в полость таза.

6.4.2. Клиника и диагностика вывихов

Травматические вывихи сопровождаются обширным разрывом капсулы сустава, надрывом или разрывом сухожилий, реже разрывом или сдавливанием сосудов и нервов. Клинические проявления травмы типичны: боль, отек, кровоподтек, нарушение функции конечности. Характерными особенностями этого вида повреждений являются: изменение формы сустава, контуры сглажены, в месте одного из суставных концов пальпаторно определяется западение, попытка пассивных движений в суставе вызывает резкое усиление болей, чувствуется пружинящее сопротивление. Диагноз уточняется и документируется в обязательном порядке рентгенографией, желательно в двух проекциях, но при отсутствии условий бывает достаточно одной. Рентгенограммы выдаются на руки пострадавшему или хранятся в архиве больницы без права уничтожения и должны выдаваться по первому требованию. Это необходимо для документального подтверждения диагноза привычного вывиха (больше трех раз в одном суставе), при котором имеются показания к оперативному лечению и основания для освобождения от службы в Армии, а иногда и для определения инвалидности. Диагностика и лечение врожденных вывихов будет вами изучаться в курсе детской хирургии. Патологические вывихи формируются при дегенеративных заболеваниях суставов: туберкулез, артропатии различного генеза, артрозы, артриты.

6.4.3. Оказание первой помощи и лечение вывихов

На месте происшествия при острых вывихах нужно провести мероприятия по иммобилизации (обездвиживанию) сустава, при возможности - обезболить. Иммобилизация проводится шинами или фиксирующей повязкой к телу. Такие пострадавшие транспортируются только в стационары, т.к. в травм пунктах и поликлиниках нет возможностей для качественного вправления вывиха. Особо предупреждаем, что попытки вправления в полевых условиях или на месте происшествия просто недопустимы, т.к. принесут больше вреда, чем пользы, особенно рывком, в результате чего разрыв капсулы сустава увеличивается, а можно дополнительно вызвать разрыв сухожилий и нервно-сосудистого пучка.

Вправление вывиха, даже в условиях стационара, является очень деликатной манипуляцией, требующей высокой квалификации хирурга-травматолога. При вправлении вывиха должны быть выполнены главные условия - качественное обезболивание (лучше с помощью наркоза) и расслабление (релаксация) мышц, вплоть до применения миорелаксантов (см. лекцию «Анестезия»). Чем раньше проводится вправление, тем эффективность выше. Застарелые вывихи вправить уже практически невозможно.

Методов вправления вывихов очень много (оперативные способы лечения несвежих, привычных, застарелых, особо сложных вывихов мелких костей запястья и плюсны будут подробно разбираться в курсе «Травматология и ортопедия»). В тематике нашей программы предусмотрено изучение только острой травмы. При качественной анестезии и релаксации, выбор метода вправления (Кохера, Лексера, Дженалидзе, Боброва и других исследователей) не имеет существенного значения, но должен выполняться квалифицированно и пластично, без грубых манипуляций. В последнее время, с развитием анестезиологии и возможностями качественного обезболивания с достаточной миорелаксацией, вновь стала популярной методика Гиппократа - растяжение вывихнутого сегмента и вправление на пятке хирурга, подведенной под сустав как опора. Способ в большинстве случаев вывихов плеча, бедра, предплечья, голени - оптимален. Например, при вывихе плеча хирург вводит пятку в подмышечную впадину, эластично растягивает руку и собственной пяткой, чувствуя напряжение, сопротивление, смещаемость, ход головки кости в нужном направлении производит мягкое вправление вывиха без осложнений. Методика, конечно, малоприемлема при переломовывихах.

После вправления вывиха накладывается гипсовая иммобилизация лонгетной повязкой на 2-4 недели (более длительная фиксация сустава нежелательна из-за развивающегося артроза, анкилоза или тугоподвижности сустава). В последующем проводится комплекс физиотерапии и лечебной гимнастики, направленной на восстановление функции сустава.

После вправления могут развиться осложнения: тугоподвижность и контрактура сустава, деформирующий артроз, асептическмй некроз головок костей, привычный вывих сустава. При нераспознанных и не устраненных разрывах или ущемлениях нервно-сосудистого пучка может развиться гангрена конечности. Срок нетрудоспособности определяется в каждом конкретном случае индивидуально, через 4 месяца после обращения пациент должен быть направлен на ВТЭК.