13.2 Клиника и тактика при проникающих ранениях

Диагностика открытых повреждений груди (просим не путать с проникающими) не составляет трудностей - это наличие раны в области груди. Более трудной задачей является диагностика проникающего ранения, а тем более, повреждения внутренних органов. Поэтому, все пострадавшие с ранами в области груди должны быть доставлены в хирургические отделения или торакальные центры, т.к. ревизию раны на месте происшествия производить нельзя, да и невозможно.

К явным проявлениям проникающего ранения груди с повреждением легкого относятся наличие открытого пневмоторакса (хотя и не всегда), когда при дыхании из раны выделяется воздух и пузырящаяся кровь, или закрытый гемо- и гемопневмоторакс (см. раздел «Кровотечения»).

Проявлением повреждения сердца является развитие гемоперикардиума и прогрессирующей сердечной недостаточности.

Повреждения грудного лимфатического протока сопровождаются развитием хилоторакса, который клинически проявляется как плеврит, но при пункции плевральной полости получают хилезную жидкость.

Пищевод, при проникающих ранениях груди, повреждается редко и дает картину медиастенита: боли за грудиной, повышение температуры, дисфагические проявления с виде затруднения глотания, тошноты, рвоты, часто с кровью.

Тактика при проникающих довольно сложна. Главным условием является быстрейшая доставка пострадавшего в специализированное отделение. Инородные предметы (нож, финка и др.) извлекать из грудной полости не рекомендуется. Накладывается асептическая повязка, а их удаление производится в операционной. При открытом пневмотораксе традиционно накладывают окклюзионную повязку из воздухонепроницаемого материала для превращения его в закрытый пневмоторакс, но в последнее время, это положение многими специалистами оспаривается, т.к. часто формируется клапанное повреждение легкого, при котором окклюзионная повязка может вызвать развитие напряженного пневмоторакса и дыхательной недостаточности. Поэтому, мы также считаем оптимальным вариантом наложение асептической повязки без герметизации раны, тем более, что при развитии гемоперикардиума она вообще недопустима. А при необходимости искусственной вентиляции легких увеличивает угрозу формирования напряженного пневмоторакса.

Транспортировка пострадавшего проводится полусидя или лежа с поднятым головным концом (зависит от состояния пострадавшего). При перевозке необходимо вводить обезболивающие средства, дыхательные аналептики, эуфиллин, сердечные гликозиды. При остановке дыхания или сердца проводят комплекс реанимационных мероприятий.

Вопрос оказания специализированной помощи при проникающих ранениях груди очень сложный, зависит от возможностей и оснащенности клиники современным оборудованием. Как пример оказания специализированной помощи таким пострадавшим, опишем тактику в нашем торакальном центре. При поступлении больного, проводят рентгенографию грудной клетки с целью выявления внутри плевральных и перикардиальных осложнений. При наличии гемо- и пневмоторакса выполняют торакоскопию. При ранах легких до 5 см их заклеивают медицинским клеем (МК-9) с полимеризацией ультразвуком, или проводят коагуляцию лучом лазера или струей плазмы через торакоскоп. Только при обширных ранах, повреждениях бронхов или межреберных артерий проводят торакотомию.

При подозрении или явных признаках повреждения перикарда и сердца проводят экстренную торакотомию с наложением «П»- образных швов на рану сердца и гемостазом кровоточащих сосудов перикарда.

Более подробно хирургическая тактика при ранениях органов грудной полости и заднего средостения рассматривается в курсе «Госпитальной хирургии».