17.2.2. Элементы госпитальной легочной реанимации

В представленном разделе мы рассмотрим только основные направления легочной реанимации в больничных условиях. Более подробно проблема будет изучаться в курсе анестезиологии и реаниматологии.

В условиях поликлиник и больниц возможности легочной реанимации расширяются, т.к. имеется возможность одновременного проведения ИВЛ и фармакотерапии. Для этого должны быть сформированы специальные укладки, которые, обычно, хранятся в процедурных кабинетах или на постах, но обязательно доступные для немедленного применения.

ИВЛ начинают обычным методом «рот в рот». В условиях больницы имеются возможности применить специальные воздуховоды (гортанные загубники, «S»-образные трубки) для обеспечения проходимости дыхательных путей и предупреждения западения языка. Лучшие условия создаются при проведении ИВЛ мешком Амбу или другими респираторами. В условиях специализированных реанимационных отделений ИВЛ проводится с помощью дыхательных аппаратов через интубационную трубку. Выбор режимов ИВЛ зависит от состояния и проходимости трахеобронхиального дерева, а также альвеолярной вентиляции и газообмена, который определяется исследованием кислотно-щелочного состояния. В современной реаниматологии, в основном, используются 3 режима вентиляции. При нормальном газообмене - нормовентиляция (по расчетным показателям объемов дыхания и вентиляции для данного больного). При обструктивных процессах в бронхах, чаще вызванных воспалением, применяют режим ПДКВ (положительное давление кислорода на выдохе в 10-20 мм рт. ст.). В случаях альвеолярного блока с нарушением газообмена проводят высокочастотную струйную вентиляцию легких (ВЧСВ) с подачей кислорода через инжектор с частотой 80-160 в минуту, что приводит к вздутию альвеол потоком кислорода, при их спадении из-за разрушения сурфактанта (респираторный дистресс-синдром), и восстановлению газообмена. Режимы ПДКВ и ВЧСВ чаще всего сочетают.

Фармакотерапию проводят комплексную, направленную на купирование всех патогенетических звеньев острой дыхательной недостаточности. Прежде всего больному подключают внутривенное капельное введение 4% соды 250-500 мл для устранения ацидоза и 5% глюкозы, как растворителя других лекарственных веществ. Внутривенно вводят 10 мл 2,4% эуфиллина, как бронхолитик, стероидные гормоны немедленного действия (преднизолон, дексаметазон, солюкортеф, метипред и др. в объеме 3-4 ампулы - дозировка в мг у них различна), антигистаминные препараты по 2-4 мл (прямого действия: «Гисманал», «Терфена», «Фенкарол» и др., или действующие опосредованно: «Тавегил», «Супрастин», «Пипольфен» и др.), дыхательные аналептики («Бемегрид», «Сульфокамфокаин», «Кордиамин» и др.) для повышения устойчивости тканей к гипоксии. Для стимуляции дыхательного центра, внутривенно вводят до 1 мл цититона. Перечисленная первичная фармакотерапия достаточна во всех случаях для поддержания функции дыхания и газообмена до прибытия специалистов-реаниматологов.

17.3. Сердечная реанимация

Сердечная реанимация менее благоприятна по исходам, чем легочная, т.к. при остановке сердца быстро прекращается и дыхательная функция.

Признаками остановки сердца являются: отсутствие пульсации на сонных артериях, сердечного толчка, тотальный цианоз тела, широкие зрачки, отсутствие рефлексов, потеря сознания, быстрое прекращение самостоятельного дыхания.

Сердечная реанимация как на догоспитальном, так и на госпитальном уровне, в виде основного элемента заключается в проведении закрытого массажа сердца (открытый - допустим только в условиях операционных!).

Главными условиями для проведения закрытого массажа сердца являются: положение больного на спине и на жесткой поверхности, положение рук - ладонь правой кисти в нижней трети грудины, пальцы должны располагаться по 5-му межреберью слева, поверх накладывается ладонь левой кисти, пролапс проводиться резким толчком на глубину 6-8 см с частотой 16-18 в минуту. Это обеспечивает оптимальный кровоток, который составляет всего 20-40% нормы, но достаточен для жизнеобеспечения головного мозга. При более глубоком пролапсе формируются переломы ребер, часто с повреждением костными обломками легких, печени, сердца, что следует отнести к осложнениям сердечной реанимации. Учащенный массаж приводит к снижению кровотока.

При проведении закрытого массажа сердца периодически должен контролироваться пульс на сонной артерии - его наличие в период пролапса свидетельствует об эффективности реанимационного пособия. Другими признаками качественной сердечной реанимации являются: снижение цианоза, сужение зрачков, появление попыток самостоятельного дыхания и элементов сознания.

Госпитальная сердечная реанимация включает в себя закрытый массаж сердца, фармакотерапию и дефибрилляцию. Закрытый массаж сердца является главным компонентом, т.к. дефибрилляция при гипоксии миокарда неэффективна.

Патогенетическое обоснование фармакотерапии заключается в следующем.

1. Купирование гиповолемического синдрома (под термином «гиповолемия» понимается снижение тонуса сосудов различного генеза). Производят струйное переливание коллоидных кровезаменителей в сочетении с солевыми (при анемии - переливание крови !). Для повышения тонуса сосудов внутримышечно вводят 1 мл адреналина, а внутривенно в растворе 5% глюкозы капельно - 1 мл норадреналина (максимально применять другие вазопрессоры, которые не только повышают тонус сосудов, но и способствуют перераспределению крови со стимуляцией почечного кровотока: «Дофамин», «Допмин», «Добезилат» и др.). Весь этот комплекс в реаниматологии определяется как восполнение «сухого сердца». На этом фоне необходимо проводить и противострессовую терапию стероидными гормонами.

2. Устранение ацидоза: внутривенным переливанием 4% соды или «Трисамина», внутримышечным введением дыхательных аналептиков, ИВЛ в режиме ПДКВ кислородом. Для устранения брадикардии, как одной из причин неэффективной сердечной реанимации, вместе с содой внутривенно вводят 1 мл атропина.

3. Кардиостимуляция проводится внутривенным введением сердечных гликозидов (коргликон, строфантин), антиаритмических препаратов («Изоптин», «Кордарон»). Внутрисердечно, перед проведением дефибрилляции, инъецируют 1 мл адреналина с 10 мл 10% хлористого кальция ( прокол производят во время выдоха иглой 6-8 см в 4-м межреберье слева, отступя на 1-2 см от края грудины по верхнему краю нижележащего ребра. Иглу вводят вертикально при постоянном потягивании поршня. Появление в шприце крови свидетельствует о нахождении иглы в полости желудочка.

4. Дефибрилляция. Проводится на фоне продолжающегося закрытого массажа сердца и устраненного ацидоза. При несоблюдении этих условий она неэффективна. Техника безопасности должна соблюдаться строго: руки сухие, полная изоляция от больного и реанимационного стола, при отключенной регистрационной и дыхательной аппаратуре.

Электроды можно располагать двумя способами. 1. Один справа во втором межреберье, второй - в области верхушки сердца (пятое межреберье слева). 2. Пассивный (плоский электрод) располагают под левой лопаткой, активный ( на изолирующей ручке) - в области верхушки сердца.

Кожу в области наложения электродов обезжиривают спиртом, под электроды подкладывают марлевые салфетки, смоченные физраствором. Они должны быть плотно прижаты к телу больного. Разряды тока дают каскадом, увеличивая каждый на 500 В. Реанимационные мероприятия прекращают только на период дефибрилляции.