МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ

ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

К. К. КОЗЛОВ, В.Н. АСТАФУРОВ, С.И. ФИЛИППОВ

АКТУАЛЬНЫЕ РАЗДЕЛЫ КУРСА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

Для студентов и врачей интернов

Омск - 1997 год

Авторы издания: заведующий кафедрой общей хирургии Омской государственной медицинской академии, профессор К. К. Козлов, доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии В.Н. Астафуров, доцент кафедры общей хирургии, кандидат медицинских наук С.И. Филиппов.

Издание рекомендовано к печати ученым Советом Омской государственной медицинской академии и центральной методической комиссией по хирургии.

Рецензенты издания: ректор Омской государственной медицинской академии, академик РАМН, профессор Л.В. Полуэктов, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ОГМА, профессор В.В. Павлов, заместитель начальника управления здравоохранением Администрации Омской области, профессор В.А. Самойлов.

В В Е Д Е Н И Е

Общая хирургия - это дисциплина, отражающая общие положения по тактике, диагностике и лечению наиболее распространенных патологических состояний и заболеваний, а также по организации работы лечебно - профилактических учреждений в нормальных и экстремальных ситуациях.

Трудность предмета состоит в том, что положения дисциплины постоянно меняются и корректируются приказами и инструкциями Министерства здравоохранения. Фундаментальные учебники и учебные пособия, из-за длительности типографского издания, не успевают отражать эти изменения.

Авторы пособия, имея более двадцатилетний опыт работы в крупных клиниках и преподавания предмета «общая хирургия», сформировали руководство на основе действующих приказов и инструкций Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Основные разделы составлены на основе программы по общей хирургии, утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации и содержит наиболее актуальные разделы, касающиеся вопросов профилактики внутрибольничной инфекции, современной гемотрансфузиологии, травмы и травматизма с освещением тактики при массовых поступлениях - «Медицина катастроф», обезболивания, реанимации и неотложной помощи при экстремальных и терминальных состояниях, диагностики и лечения гнойно-септических заболеваний и других вопросов, составляющих содержание предмета «общая хирургия», знание которых обязательно для врачей любой медицинской ориентации.

Издание первичное. Авторы не склонны к догматизму и, по мере изменений положений по предмету, будут делать все возможное для своевременных дополнений и переизданий. Экономические трудности могут задержать этот процесс. Поэтому посещение лекций, где коррективы вносятся немедленно и имеется возможность «живого» контакта с лектором необходимо.

Учитывая высокое развитие в Омске и Омской области специализированной помощи, мощную клиническую и диагностическую базу здравоохранения, некоторые вопросы отличаются по трактовке от общепринятых и основаны на более современных возможностях именно здравоохранения Омской области, поэтому издание, в основном, рекомендуется студентам и выпускникам нашей академии, работающим в Сибирском регионе.

Авторы издания желают успехов в освоении предмета «общая хирургия» студентам академии и врачам интернам, приступающим к практической деятельности.

Раздел 1. Профилактика внутрибольничной инфекции

Под внутрибольничной инфекцией понимается перекрестное обсеменение патогенными микроорганизмами между больными, посетителями и сотрудниками в условиях лечебно профилактического учреждения.

Основными инструктивными документами, регламентирующими меры профилактики внутрибольничной инфекции являются:

• приказ N 720 Министерства здравоохранения СССР (преемник МЗ России) от 31.07.1978 года «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией»;

• приказ N 1002 Минздрава СССР (преемник МЗ РФ) от 04.09.1987 года « О мерах по профилактике заражения вирусом СПИД»;

• приказ N 501 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.07.1987 года «О расширении мероприятий по борьбе со СПИД в РСФСР»;

• приказ N 335 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.12.1988 г. «О дополнительных мерах по усилению борьбы с распространением СПИД в РСФСР»;

• приказ N 300 Министерства здравоохранения СССР (преемник МЗ РФ) от 08.04.1987 года «Об усилении мероприятий по профилактике сывороточного гепатита в лечебно профилактических учреждениях»;

• приказ N 408 Министерства здравоохранения СССР (преемник МЗ РФ) от 12.07.1989 г. « О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом в стране»;

• ОСТ СССР 42-21-2-85 «Качество обработки и стерилизации медицинского инструментария и предметов ухода».

Прежде чем переходить к рассмотрению положений инструктивных документов, необходимо уяснить особенности современной микрофлоры, вызывающей развитие внутрибольничной инфекции.

1.1. Особенности современной микрофилоры

До пятидесятых годов нашего столетия основным патогенным микроорганизмом, вызывавшим гнойно-воспалительные заболевания был стрептококк - микроорганизм довольно нестойкий, погибавший при кипячении и воздействии простых антисептиков, малотоксичный, т.к. выделял всего два токсина - эндо- и экзотоксин. Но самое главное, человечество за тысячелетия привыкло к нему, как патогенному и макроорганизм сформировал систему защиты, называемую резистентностью /устойчивостью/.

В 1949 году А.Fleming, G. Flori, E. Chain (английские ученые из университета Оксфорда), а в 1951 году русская ученая З.В. Ермольева (ЦИУ), открыли первый антибиотик - пенициллин. В медицине началась новая эра - антибиотикотерапии, принесшая довольно высокие результаты по профилактике и лечению послеоперационных гнойных осложнений, давшая возможность расширить объем и показания к выполнению оперативных вмешательств. Но, одновременно, началось широкое применение антибиотиков с профилактической целью, например, при простудных заболеваниях. В результате такого неразумного и необоснованного использования довольно мощных средств (в настоящее время применение антибиотиков с профилактической целью запрещено приказом 720), стрептококк был практически уничтожен. Сейчас он встречается только в 3% гнойно-воспалительных заболеваний, в основном, вызывая рожистые воспаления и скарлатину.

На смену этому микроорганизму пришли облигатные сапрофиты (микроорганизмы, которые широко обсеменяют макроорганизм, но не вызывают гнойно-воспалительных процессов). Они при своей эволюции приобрели патогенные свойства. Наиболее распространенным из них является стафилококк, который сейчас формирует 97% гнойно-воспалительных заболеваний.

В последние десятилетия по патогенным свойствам активизировалась и другая сапрофитная микрофлора, в частности, грамотрицательная: кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, клебсиелы и другие. Но «бичом» конца ХХ и ХХ1 веков являются вирусы, которые не только активизировались по патогенным свойствам, но и, в силу изменчивости, формируют новые виды, в частности, СПИД, новый вирус гепатита-«ни А, ни В».

Внутрибольничная инфекция по содержанию микрофлоры делится на 3 группы:

• моно инфекция, представленная одним микроорганизмом, отмечается крайне редко, всего в 3 процентах случаев;

• чаще отмечается полиинфекция, когда микроорганизмы представлены несколькими видами в виде ассоциации, и составляют 37 гнойно-воспалительных процессов;

• наиболее часто, до 60 процентов гнойно-воспалительных процессов, формируется суперинфекция, когда к ассоциации гноеродных микроорганизмов присоединяется вирусная инфекция.

В связи с этим, следует четко определить особенности современной микрофлоры, вызывающей внутрибольничную инфекцию (авторы просят не путать с заболеваемостью населения гнойно-воспалительными процессами, там несколько иное положение с микрофлорой, но тенденция такая же четкая, как и при внутрибольничной инфекции, развивающейся при высокой концентрации больных с воспалительными заболеваниями).

1. Высокая ИЗМЕНЧИВОСТЬ микрофлоры, определяющая приспособливаемость к неблагоприятным воздействиям внешней среды и действию антисептиков. В связи с этим, имеется необходимость постоянного контроля за чувствительностью микрофлоры к антисептикам и поиска новых антисептических средств, т.к. изменчивость стафилококка (эталон) и приспособливаемость составляет 5 лет, грамотрицательная микрофлора меняет свойства каждые 3 года, простые вирусы, например, гриппа - ежегодно, а вирусы нового поколения (СПИД и другие) имеют изменчивость в 100 раз выше, чем вирус гриппа. Например, до 1975 года самыми активными антисептиками были ртутьсодержащие препараты, в частности, сулема, но к ней микроорганизмы приспособились и даже дают рост колоний, поэтому она и другие препараты ртути сняты с применения в здравоохранении.

2. Изменчивостью микрофлоры определяется второе ее свойство – АНТИБИОТИКО - и АНТИСЕПТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ (устойчивость). Пример с сулемой приведен. Другим примером является пенициллин, который используется уже больше 50 лет. Микрофлора к нему приспособилась, но и образовались пенициллинозависимые штаммы стафилококка, которые используют его в качестве ингибитора и размножаются только при наличии пенициллина. В связи с этим, в системе ВОЗ, сформированы службы контроля за состоянием микрофлоры и ее чувствительностью к антисептикам, со сменой их на активные каждые 3-5 лет. Например, фармакопея Великобритании и др. насчитывает всего 8 антибиотиков, но они, при частой смене на новые поколения, активны; в отличие от фармакопеи России, насчитывающей до 6 тысяч наименований, но 85% из них либо малоактивны, либо не «работают» вообще.

3. Высокая ИНВАЗИВНОСТЬ - способность проникать в ткани. Если раньше неповрежденные кожа и слизистые считались непреодолимым барьером для проникновения микрофлоры, то в настоящее время это понятие считается устаревшим. При современной инвазии происходит первичное поражение кожи и слизистых вирусами в виде герпеса и через эти «ворота» свободно проникают другие микроорганизмы. Кроме того, многие гноеродные микробы выделяют фермент - гиалуронидазу, разрушающую соединительно-тканные барьеры с ее обширным распространением в тканях.

4. В связи с инвазивностью формируется свойство ВИРУЛЕНТНОСТИ, т.е. способности вызывать патологический процесс. Гнойно-воспалительные заболевания в настоящее время . . . . . .