4.3.2. Тактика при венозных кровотечениях

Венозные кровотечения, по сравнению с артериальными, считаются менее опасными, но это мнение ошибочно, т.к. ситуация зависит от калибра сосуда и локализации повреждения. Конечно, мелкие вены не дают выраженных анемий, тем более, что вены могут легко спадаться, концы поврежденой вены заворачиваются внутрь, тромбируются, т.е. формируется комплекс самостоятельной остановки кровотечения, повреждение крупных вен вызывает тяжелую кровопотерю. Особенно опасным является ранение вен шеи, которые имеют отрицательное давление и могут вызвать воздушную эмболию при засасывании воздуха.

Временная остановка венозных кровотечений зависит от калибра сосуда и интенсивности кровотечения. При повреждении крупных вен может понадобиться наложение жгута. Но чаще травмируются мелкие вены, расположенные поверхностно. Для остановки таких кровотечений используется давящая повязка с «пилотом». При кровотечениях из вен конечностей можно дополнительно придать им возвышенное положение, при котором вены запустевают и кровотечение прекращается. Особой тактики требуют повреждения вен шеи. При них необходимо прекратить доступ воздуха - для этого проводится или тугая тампонада ран (но возможность представляется редко, т.к. стерильного материала, как правило, не бывает). Чаще используют пальцевое прижатие вены - дезинфицируют кисть антисептиком, вводят палец в рану и прижимают кровоточащую вену на период транспортировки.

Окончательная остановка венозного кровотечения проводится или перевязыванием концов вены в ране, или электрокоагуляцией при повреждении мелких сосудов.

При нагноениях ран, язвенных процессах, вены из-за тонкой стенки могут подвергаться эррозии с развитием поздних вторичных (аррозивных) кровотечений (артерии гнойному расплавлению подвергаются редко из-за мощной интимы и мышечного слоя - чаще только при распаде злокачественных опухолей). Временная остановка таких кровотечений проводится как и при первичных. Окончательная остановка таких кровотечений требует проведения перевязки вены на протяжении - выше и ниже места патологического процесса. В гнойной ране перевязку кровоточащего сосуда не проводят, т.к. он подвергается вторичной эрозии.

4.3.3. Тактика при капиллярных кровотечениях

Это самый легкий вид кровотечений по методам его остановки, причем, если имеется возможность, временную остановку можно сочетать с окончательной, используя специальные препараты местного действия, повышающие светрываемость крови. Если таких препаратов нет, достаточно наложение давящей повязки с «пилотом», но в этих случаях кровотечение может возобновляться. Применение препаратов позволяет провести и окончательную остановку. Используют 3 вида веществ, наносимых на ссадины (экскориации): сосудосуживающего действия - адреналин, норадреналин, нафтизин и санорин и др.; прижигающего действия - 1 процентный раствор нитрата серебра, «Ваготил», «Капрофен»; биологического действия - коллагеновая или фибринная пленки, гемостатическая губка, сухой тромбин, оксицел, фибринная, коллагеновая, желатиновая губки.

4.4. Внутритканевые кровотечения

Развиваются при травмах (ушибы, переломы), заболеваниях, сопровождающихся повышенной проницаемостью сосудов, при разрывах сосудов и расслоениях аневризм. Могут быть поверхностные с локализацией в подкожной клетчатке и межмышечных пространствах и внутриорганные (например, в мозге при черепномозговой травме или разрыве сосуда в виде инсульта, во всех паренхиматозных органах при травмах, в случаях их ушибов). Делятся на 2 вида.

1. В случаях равномерного пропитывания эритроцитами тканей (имбибиция), процесс называется кровоизлиянием. Поверхностные кровоизлияния не вызывают трудностей в диагностике, т.к. видны на глаз в виде кровоподтека, который рассасывается самостоятельно с постепенным отцветанием: первые 2 дня он имеет багрово фиолетовый оттенок, до 5-6 дня - синий цвет, до 9-10 дня - зеленый цвет, до 14 дня - желтый. Для ускорения рассасывания гемосидерина можно использовать примочки свинцовые, алюминиевых квасцов, отвара бодяги; со второго дня можно применять тепло.

Диагностика внутренних кровоизлияний сложна, клинически они сопровождаются нарушением функции органа, требуют применения комплекса лабораторных, инструментальных и функциональных исследований. Более подробно эти патологические состояния разбираются на других дисциплинах, частично мы их разберем и в наших лекциях.

2. Свободное скопление жидкой крови в подкожной клетчатке, межмышечных пространствах, в рыхлых тканях (например, в забрюшинном пространстве), в тканях паренхиматозных органов называется гематомой. Поверхностные гематомы со скоплением крови в подкожной клетчатке и межмышечных пространствах формируются при ушибах и переломах, редко при разрыве аневризм сосудов. Клинически проявляются увеличением объема сегмента конечности или участка тела, часто контурным, на фоне кровоподтека. При пальпации выявляется эластичное, болезненное образование и симптом флюктуации (передача волны жидкости при пальпации или перкуссии). При разрыве аневризмы дополнительно определяется пульсация гематомы, часто видимая на глаз ( при них необходимо проводить оперативное вмешательство с перевязкой сосуда выше и ниже аневризмы ). Обычные гематомы лечатся консервативно. Их пунктируют с удалением крови и накладывают давящую повязку с «пилотом» для склеивания стенок.

Забрюшинные гематомы формируются при ушибах поясничной области, переломах позвоночника, таза, бедра. Клинически часто дают картину ложного перитонита, что требует инструментального обследования для дифференциальной диагностики, т.к. забрюшинные гематомы лечатся консервативно, только при разрыве почки необходима люмботомия.

Гематомы паренхиматозных органов формируются при закрытых травмах, крайне сложны в диагностике, требуют проведения комплекса обследований для выявления. Часто дают двухфазные разрывы, когда гематома вначале локализуется подкапсульно, а затем, через 4-5 дней, обычно при физической нагрузке, происходит ее прорыв полости тела с развитием картины внутриполостных кровотечений ( более подробно будем рассматривать в отдельных лекциях).