Раздел 19. Гнойные заболевания мягких тканей

Гнойные воспаления мягких тканей составляют до 30% всей амбулаторной хирургической патологии и включают в себя: фурункулы, карбункулы, гидроадениты, нагноившиеся атеромы, маститы, парапроктиты, панариции и др. В этом разделе мы разберем наиболее часто встречающиеся заболевания.

19.1. Ф У Р У Н К У Л Ы

Фурункул - гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих тканей.

Этиология определена стафилококком или смешанной микрофлорой. Причиной внедрения инфекции является растирание кожи, раздражение химическими веществами, повышенное потение и салоотделение, микротравмы, обменные заболевания.

Локализация фурункулов разнообразна, не может быть в области ладоней и подошв стоп, т.к. нет волосяных фолликулов. Но излюбленной локализацией являются предплечья, голени, шея, лицо, ягодичные области. Диагноз ставится просто, на основание осмотра и пальпации.

Формирование диагноза производится по следующим принципам. Указывается диагноз «фурункул», локализация по сегменту тела, стадия процесса. Например, фурункул правой голени, стадия инфильтрации; фурункул лица, стадия абсцедирования. При наличии нескольких фурункулов в одной анатомической области, в диагнозе указывается «множественные фурункулы», название анатомического сегмента и стадия процесса. При множественных фурункулах по всему телу, обычно, в разных стадиях развития, что указывает на системность заболевания, ставится диагноз «фурункулез» (лечение и обследование таких пациентов проводят врачи дерматологи).

Фурункулы в своем развитии проходят несколько стадий. Процесс начинается с остиофолликулита: в толще дермы образуется небольшой болезненный узелок (фолликул), а у устья волоса маленький гнойничок (пустула). В народе называется термином «прыщ» и, к сожалению, люди стараются его выдавить, путая с угреватой сыпью. Хотя лечение в эту стадию должно заключаться в протирании кожи спиртом, настойкой иода и другими антисептиками (воспаление может быть купировано).

При выдавливании, процесс углубляется, распространяясь на волосяной фолликул и окружающие ткани - развивается стадия инфильтрации. Появляется отек и гиперемия с размытыми краями, в центре: уплотнение (инфильтрат), который конусообразно возвышается над кожей - она над ним багрово красного цвета, истончена. Лечение в эту стадию проводят консервативное: компрессы с антисептиками (спиртовыми или мазевыми), микроволновая терапия (УВЧ) или ультрафиолетовое облучение. Но процесс уже не купируется. Размеры фурункула варьируют от 1 до 2 см, реактивное воспаление окружающих тканей может быть обширнее.

На 3-4 день развивается стадия абсцедирования: инфильтрат размягчается, кожа над ним прорывается с выделением небольшого количества гноя и обнажается верхушка гнойно-некротического стержня. По лечению состояние пограничное. Хирургическому вмешательству подвергаются только «злокачественные» фурункулы, сопровождающиеся развитием симптома бессонной ночи из-за болей, которые не купируются анальгетиками, нарастанием отека и гиперемии. Вскрытие производят под местной анестезией по Шлейху-Реклю, линейным разрезом. Гнойно-некротический стержень осторожно, чтобы не повредить грануляций, пробуют удалить пинцетом. Если он легко отторгается, его убирают (выскабливать нельзя!), полость промывают антисептиком, накладывают мазевые антисептические повязки. Если он интимно спаян с тканями проводят химическую некрэктомию присыпкой трипсином или аспирином. Заживление происходит в течение 3-5 дней.

Неосложненные фурункулы, в стадию абсцедирования, могут лечиться консервативно, обычно врачом дерматологом, с использованием повязок, содержащих антисептические мази и растворы (перспективен «Дегмицид», проникающий через неповрежденную кожу), присыпки аспирина, как кератолитика. На 5-6 день гнойно-некротический стержень самостоятельно отторгается, полость выполняется грануляциями и заживает к 8-10 дню с образованием небольшого гиалинового рубца.

Особую опасность представляют фурункулы, локализующиеся в средней части лица (от бровей - до уголков рта). Венозная кровь из этой зоны поступает через угловые вены лица (vena oftalmika) непосредственно в кавернозные синусы черепа с развитием гнойного менингита. Фурункулы такой локализации обязательно должны лечиться в стационаре. Часто фурункулы лица осложняются подчелюстными абсцессами, как исходами лимфаденитов.

Фурункулы других локализаций, хотя и редко, но могут вызывать другие осложнения: лимфангоит и лимфаденит (при локализации на конечностях), переходный остеомиелит (особенно, при локализации на передней поверхности голени с переходом гнойного воспаления на надкостницу), сепсис (при попытке выдавливания или выскабливания грануляций), распространение нагноения по типу флегмонозного процесса с переходом в карбункул, развитие флебитов и тромбофлебитов в случаях вовлечении в воспалительный процесс вен.

19.2. К А Р Б У Н К У Л

Карбункул - острое гнойною - некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов, собственно дермы и подкожной клетчатки с образованием обширного инфильтрата и некроза. Процесс имеет характер флегмонозного и склонен к распространению.

Причинами формирования такого гнойника и его распространения может быть множество факторов: постоянное воздействие реактивных сред, истощающих местную резистентность кожи; характер и напряжение воздействующей микрофлоры, а она, в большинстве случаев, представлена суперинфекцией с пассажем аллергеноактивных вирусов и грибков; состоянием макроорганизма, определяющим общую резистентность организма: иммунодефицит, сахарный диабет, авитаминоз, истощение, вызванное различными причинами, пожилой возраст больного, а чаще всего, неадекватное лечение первичного фурункула.

Локализация карбункулов может быть различной, кроме ладонных поверхностей кистей и подошвы, где нет волосяных фолликулов. Но чаще всего карбункулы формируются в области шеи, лица, межлопаточной, поясничной и ягодичной областях.

Процесс начинается с развития первичного (материнского) фурункула, имеющего злокачественное течение с расширением отека и гиперемии, проявлениями общей интоксикации и гипертермии. Через 3-4 дня, кроме материнского, формируются «дочерние» фурункулы. Гнойно-некротический процесс расширяется с вовлечением обширных участков кожи и подкожной клетчатки. Кожа над ним истончается и вскрывается несколькими отверстиями (по типу «пчелиных сот») со скудным гнойным отделяемым. Некротические массы интимно спаяны с окружающими тканями и не отторгаются. При самопроизвольном течении, кожа над гнойником некротизируется и гнойно-некротический участок медленно отторгается с образованием грануляций и грубого келлоидного рубца. Но такое течение в последнее время отмечается крайне редко.

Карбункулы, вызванные современной микрофлорой, отличаются злокачественным течением: сопровождаются рвущими болями, развитием синдрома интоксикации, склонны к распространению гнойно-некротического процесса, причем, обширному и быстрому, развитию осложнений: лимфангоит, лимфаденит, аденофлегмона, сепсис, остеомиелит, тромбофлебит и др. Особенно опасны по осложнениям карбункулы лица.

Лечение карбункулов любой локализации и размеров (а они могут быть от 2-3 см в диаметре, но расширяться, занимая до 18% поверхности тела) проводится только в стационарных условиях, с полным обследованием больного.

Вскрытие карбункула производят под наркозом, крестообразным разрезом, кожные края отсепаровывают и иссекают. Гнойно-некротический стержень удаляют только методом химической некрэктомии с использованием энзимотерапии или кератолитиков. Повязки применяют, преимущественно, мазевые с активными антисептиками. После очищения карбункула от некроза и выполнения грануляциями, производят кожную пластику (см. лекцию). Общая терапия обязательна. Объем ее зависит от тяжести процесса, наличия осложнений, состояния больного, наличия сопутствующий заболеваний и определяется индивидуально для каждого пациента.

Дифференциальная диагностика проводится с сибиреязвенным карбункулом. Он развивается при контакте с крупным рогатым скотом, после вскрытия быстро покрывается черным струпом и абсолютно безболезненный.

19.3. Г И Д Р О А Д Е Н И Т

Гнойное воспаление потовых желез ( народное название-«сучье вымя»). Патология частая, вызывается раздражающими химическими веществами (чаще, продуктами переработки нефти), обильным потением (гипергидроз), бритьем волос в подмышечных впадинах, опрелостью кожи, купанием в загрязненной воде, эндокринными заболеваниями. Гидроаденит развивается у людей среднего возраста, когда потовые железы апокринового строения наиболее активны (у детей и стариков он не наблюдается). Излюбленной локализацией является подмышечная впадина, хотя может формироваться в паховой области, межягодичной складке и других отделах с обильным потоотделением.

Клиническая картина заболевания полиморфна, т.к. воспалительный процесс захватывает множество потовых желез с разными стадиями его развития. Начинается с зуда, отека и гиперемии кожи. Через 1-2 дня в толще дермы формируются плотные и болезненные узелки размером 0,5 - 1,0 см. Кожа над ними становится багрово красного цвета, спаяна с инфильтратами и воронкообразно втягивается в них. Открываются множественные отверстия по типу свищей со зловонным гнойным содержимым к 5-7 дню от начала заболевания.

Лечение острых форм в начальные сроки, до вскрытия инфильтратов, проводят консервативное: обработка кожи спиртовыми антисептиками, наложение антисептических мазевых повязок, общая антибактериальная терапия. После вскрытия инфильтратов, производят расширение свищевых ходов зажимами с тонкими браншами (типа «москит»). Вскрытие разрезом нежелательно, т.к. формируются рубцово-хронические и длительно незаживающие формы процесса. После промывания перекись водорода, накладывают повязки с антисептическими мазями. Перевязки производят ежедневно, по мере созревания других гидроаденитных узлов, дополнительно расширяют свищевые ходы. Обычно, гидроаденит купируется в течение 9-15 дней. Но заболевание склонно к рецидивированию с образованием обширного рубцово-бугристого инфильтрата. В этих случаях показана пластическая операция Войно-Ясенецкого, которая заключается в иссечении кожи подмышечной впадины и подкожной клетчатки в пределах здоровых тканей с последующей пластикой перемещенным лоскутом или пересадкой кожи.

19.4. М А С Т И Т Ы

Мастит - гнойное воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы. По происхождению различают 2 формы: банальный (вследствие повреждений молочной железы, по сути дела, это нагноившиеся гематомы), отмечается в 3% случаев и лактационный (послеродовый), составляющий 97%. Развитие лактационного мастита может отмечаться у 0,5-6,0% рожениц и зависит от мер профилактики его возникновения. Чаще поражается одна молочная железа, двусторонний мастит отмечается редко. Основной причиной развития лактационного мастита является застой молока, его сброживание с последующим присоединением гнойной инфекции.

В развитии лактационного мастита необходимо выделять несколько стадий развития (В.И. Стручков, С.Б. Рафалькес).

Начальная (застойная) фаза, которая является пусковым моментом для развития мастита, формируется при недостаточной эвакуции остаточного молока. Пациентку беспокоит чувство тяжести и распирания в молочной железе, пальпируются нагрубшие дольки, сцеживание безболезненное и приносит облегчение, общей реакции не отмечается. Если качественная эвакуация молока не производится, через 2-3 дня развивается мастит.

1 стадия - серозного воспаления, сопровождается резкими болями в молочной железе, увеличением в объеме из-за отека, распространенной гиперемией, ознобом и высокой температурой тела (до 40 градусов, т.к. молоко обладает пирогенным действием). При пальпации: молочная железа горячая на ощупь, болезненная, в глубине определяются элементы нагрубания долек. Патогенетической причиной является сбраживание молока. Процесс обратимый. Главным условием лечения является качественное удаление остаточного молока различными способами (использование молокоотсосов, ручное сцеживание молока, можно порекомендовать отсасывание молока).

Ребенка не только можно, но и нужно кормить начиная с этой молочной железы, т.к. патогенной микрофлоры в сброженном или свернувшемся молоке еще нет. Но антибактериальные препараты, проникающие в молоко, к применению запрещены, т.к. у ребенка разовьется тяжелый дисбактериоз, а то и отравление. Местное лечение заключается в наложении полуспиртовых компрессов, мастоидных повязок для улучшения кровообращения в молочных железах.

При неэффективном лечении серозного воспаления, формируется инфильтрация, как начальная форма гнойного воспаления и процесс переходит во вторую стадию.

2 стадия - инфильтрации. Практически, она уже необратима, т.к. происходит внедрение патогенной микрофлоры. Отмечается уменьшение болей, снижение отека и гиперемии, со склонностью к локализации. При пальпации, в глубине молочной железы определяется уплотнение округлой формы (инфильтрат). Он эластичный, плотный, болезненный, подвижный, однородной консистенции.

Учитывая наличие патогенной микрофлоры, ребенка переводят на искусственное вскармливание. В этом случае, больной можно назначать полный комплекс антисептической терапии: антибиотики, сульфаниламиды, фторхинолоны, физиолечение, компрессные повязки с антисептиками (лактацию блокируют гормональными препаратами). Но купировать процесс удается очень редко. Формируется явное нагноение.

3 стадия - абсцедирования. Боль в молочной железе усиливается, приобретает характер «дергающей», развивается симптом «бессонной ночи», что, к сожалению, в большинстве случаев только и вынуждает пациенток обратиться за медицинской помощью. Отек уменьшается (но может быть обширным), гиперемия локализуется над гнойником. При пальпации, определяется резкая болезненность и размягчение, инфильтратов, неоднородность структуры, при обширных гнойниках отмечается симптом флюктуации.

В эту стадию показано вскрытие абсцесса. Операцию необходимо производить под наркозом ( местная анестезия, даже в виде ретромаммарной блокады, не обеспечивает достаточного обезболивания для проведения радикальной операции). Вскрытие маститов, обычно, производят в приемном отделении. Последующая тактика зависит от социальных условий пациентки (необходимость собственного ухода за ребенком, отказ от госпитализации и др.).

После дачи наркоза, молочной железе придают округлую форму и, условно, делят на 4 квадранта. Определяют пальпаторно локализацию гнойника. При их расположении в верхних квадрантах, производят вскрытие широкими (одним или двумя) радиальными разрезами не доходя до ареолы на 1-1,5 см. Абсцессы, расположенные в нижних квадрантах вскрывают полукружными разрезами. При генерализованном поражении молочной железы, вскрытие производят тремя разрезами ( 2 радиальными и 1 полукружным). При обычном рассечении гнойника с выпусканием гноя, эффективность операции, при современной микрофлоре, довольно низкая, т.к. инкапсуляция абсцессов, в большинстве случаев, мощная, и они приобретают хроническую или рецидивирующую форму, что требует проведения повторных вскрытий. Поэтому, чаще всего прибегают к радикальному иссечению инфильтратов в пределах здоровых тканей. Радикальность вполне оправдана, т.к. при оставлении даже нескольких долек, молочная железа склонна к регенерации с полным восстановлением.

Дальнейшая тактика зависит от возможности госпитализации пациентки. Если социальные условия позволяют ( будет обеспечен уход за ребенком) лечение в больничных условиях, максимальным вариантом является наложение промывных дренажей с вакуум аспирацией и первичными швами на гнойную рану. При невозможности госпитализации, дренирование желательно производить марлевыми или «сигарообразными» дренажами (при применении гипертонических растворов и мазевых повязок, процесс некротизации, как правило, расширяется). В случае амбулаторного лечения, главным условием является удаление молока из оставшихся долек (оно может отделяться и из раны, что не должно вызывать тревоги). В послеоперационном периоде назначают полный комплекс антисептической терапии.

Крайне редко, но могут встречаться флегмонозные и гангренозные формы мастита, что требует проведения радикальных операций, вплоть до мастэктомии.

19.5. П А Р А П Р О К Т И Т

Парапроктит - гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки, связанное с наличием очага инфекции в прямой кишке (могут быть гнойные затечники при простатитах, туберкулезе, воспалениях женской половой сферы и др., что относится к осложнениям этих заболеваний, но не является парапроктитом).

Патология частая, заболеваемость 5 на 1000 человек в год. По частоте, из всех заболеваний прямой кишки, стоит на третьем месте, уступая геморрою и трещинам прямой кишки. Наиболее часто отмечается у мужчин в возрасте 20-50 лет. У женщин заболевание встречается в 2 раза реже.

Поступление в клетчатку патогенной микрофлоры происходит из крипт (складок слизистой прямой кишки, расположенных на глубине 7-8 см, куда открываются устья анальных желез). Но инвазия может быть и при заболеваниях дистальных отделов прямой кишки (геморрой, трещины, язвы) или микротравмах (потертости, надрывы слизистой и др.).

Микрофлора, в большинстве случаев, смешанная с преобладанием кишечной палочки, но может быть и специфическая, хотя встречается редко (гонорея, сифилис, актиномикоз).

По течению воспалительного процесса парапроктиты делят на острые, хронически рецидивирующие и хронические (которые, по сути дела, являются параректальными свищами).По глубине локализации различают: подкожный, подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный парапроктиты. По отношению к стенкам прямой кишки, локализация определяется: ретроцекально (между прямой кишкой и крестцом), боковая (при одностороннем расположении) или подковообразная (при двустороннем расположении), передние (бывают очень редко и у женщин, практически формируя ректовагинальный свищ).

Клиническая картина полиморфна, зависит от локализации гнойника, вирулентности микрофлоры, реактивности организма и др. В типичных случаях подкожного парапроктита отмечается резкая боль в промежности на стороне воспаления, иррадиирующая в крестец и по позвоночнику, отек, гиперемия, флюктуация, определяемая пальпаторно. При поздней обращаемости может произойти самопроизвольное вскрытие свищом.

Подслизистый парапроктит проявляется болями в прямой кишке, выявляется ректальными исследованиями: мануально, осмотром ректальным зеркалом, ректороманоскопически. Вскрывается, как правило, самостоятельно в просвет прямой кишки. Требуется дифференциальная диагностика с геморроем и тромбозом геморроидальных узлов.

Ишиоректальные и пельвиоректальные парапроктиты крайне трудны по диагностике, т.к. местные проявления выражены мало, но отмечаются значительные общие изменения в виде гнойною - резорбтивной лихорадки или синдрома интоксикации. Выявляются специальными методами исследований, а, чаще, при распространении процесса на клетчаточные пространства таза с картиной подкожного парапроктита. Но обычным их исходом является формирование хронической свищевой формы заболевания, что требует дополнительных исследований и пластических операций по их устранению.

Местное лечение проводится оперативным путем. Наиболее простой, эффективной и безопасной по повреждению сфинктера, методикой вскрытия парапроктита является способ по А.Н. Рыжих (1951) полукружным разрезом по ходу волокон запирательного кольца, что позволяет добиться выздоровления у 60-80% больных. Применяют и более радикальные операции, например, Габриэля (W.B. Gabriel, 1949) и Бейкона (H.E.Ba-con) и др. с иссечением гнойника до крипт.

В послеоперационном периоде проводится дренирование гнойника резиновыми выпускниками, назначаются сидячие ванны с раствором марганцовки или ромашки, слабительные средства, очистительные клизмы и масляные микроклизмы.