12.4.3. Ушибы головного мозга 3 степени

Анатомическим субстратом, определяющим развитие ушиба головного мозга 3 степени являются обширные субарахноидальные кровоизлияния в зоне удара и контрудара, а также кровоизлияния (в виде пропитывания - имбибиции) в мозговые ткани, иногда даже в желудочки мозга. По сути дела, такие повреждения можно определить как геморрагический инсульт.

Клиника выраженная в виде длительной потери сознания, больше 4 часов, стойкого гемипареза, нарушения черепно-мозговой иннервации, наличия симптомов Кернига и Бабинского. Дифференциальная диагностика с внутричерепными гематомами крайне сложна и требует проведения специальных исследований ( спинномозговая пункция, эхолокация головного мозга, каротидная ангиография, компьютерная томография и др.).Поэтому такие пострадавшие должны быть доставлены в специализированные отделения нейрохирургии и реанимации. Лечение таких пациентов крайне сложное и является компетенцией совместных действий реаниматолога и нейрохирурга.

12.5. Оказание помощи при черепно-мозговой травме

1. При наличии раны в волосистой части головы необходимо волосы сострич и, по возможности, сбрить с краев.

2. Края раны обрабатываются антисептиком (иод, зеленка, спирт и др.) не вводя его в полость раны.

3. Транспортировка проводится лежа на носилках с подложенным под затылок ватно-марлевым «бубликом».

5. У таких пострадавших, особенно в бессознательном состоянии часто отмечается рвота. Для предупреждения регургитации необходимо голову повернуть набок.

6. При глубокой коме, если пострадавший не удерживает челюсть, необходимо предупредить западение языка и обеспечить проходимость дыхательных путей - под плечи подложить валик для запрокидывания головы и челюсть удерживать подтягивая вперед (можно ввести воздуховод или интубировать трахею). Желательна оксигенотерапия.

7. При остановке дыхания и сердечной деятельности проводят полный комплекс легочно - сердечной реанимации (см. лекцию).

8. Из фармакологических препаратов при транспортировке желательно (если имеется возможность) ввести сердечные гликозиды ( коргликон 0,06% - 1 мл ), эуфиллин 2,4% - 10 мл, дыхательные аналептики (кордиамин, сульфокамфокаин, бемегрид внутривенно), лазикс 40-60 мг, стероидные гормоны (преднизолон - 90-120 мг или дексометазон 8-12 ед).

Раздел 13. Травма груди

Грудь - это анатомическая область, ограниченная ключицами, акромиально - ключичными сочленениями, 7-м шейным позвонком по верхней границе; и нижними отделами ребер до 12-го грудного позвонка по нижнему краю реберной дуги, ограниченная зоной присоединения диафрагмы. Анатомическое строение груди крайне сложно, т.к. включает в себя жизненно важный комплекс (легкие, сердце, органы заднего средостения), поэтому, компетенцией лечения повреждений этой зоны является торакальная хирургия. Многие вопросы диагностики и лечения травмы груди не изучены или находятся в разработке проблемы.

13.1. Классификация травмы груди

Учитывая сложность анатомического строения груди, ведутся споры о классификации повреждений. Единой классификации пока нет. Мы предлагаем комплексную (рабочую) классификацию, составленную на основе разработок А.П. Колесова и Е.А. Вагнера, а также собственных исследований по этой проблеме. Классификация включает в себя несколько позиций.

Позиция 1. Травму груди следует разделить на 2 вида: а) закрытую (без повреждения кожных покровов); б) проникающую (с повреждением париетального листка плевры), наносимую режущими, колющими и огнестрельными орудиями.

Раны в области груди без повреждения париетальной плевры не относятся к категории травмы груди, а определяются как раны грудной стенки (см. раздел «Раны»).

Позиция 2. По повреждению ребер травму груди разделяют на 2 вида. 1). Без повреждения ребер. 2) С повреждением ребер.

Позиция 3. При наличии повреждений ребер их необходимо классифицировать. 1). По положению - переломы ребер делятся на односторонние и двусторонние. 2). По количеству поврежденных ребер на: а) одиночные (от 1 до 3 ребер); б) множественные (до 6 ребер); в) тотальные (больше 6 ребер). 3). По количеству переломов каждого ребра различают: а) единичные (с одной линией перелома); б) двойные; в) множественные. 4). По состоянию реберного каркаса переломы делят на 2 вида: а) без нарушения реберного каркаса; б) с нарушением реберного каркаса, что клинически сопровождается развитием парадоксального дыхания и дыхательной недостаточностью при формировании «реберной створки» в случаях двойных переломов, или «флотирующей груди» при двусторонних переломах. В этих случаях «флотирующий» участок реберного каркаса во время вдоха втягивается в грудную полость, во время выдоха, наоборот, выталкивается из нее, ограничивая и дыхательную экскурсию грудной клетки и дыхательные объемы легких. Эти случаи требуют специальной помощи.

Позиция 4. По повреждению внутренних органов грудной полости травма груди делится на 2 вида: 1) без повреждения внутренних органов; 2) с повреждением внутренних органов: легких, сердца и перикарда, трахеи, пищевода, аорты и грудного лимфатического протока. Каждый вид повреждения имеет собственные проявления, требующие дифференциальной диагностики, которые одновременно являются и осложнениями травмы груди, т.к. служат причиной развития дыхательной и сердечной недостаточности вследствие компрессии легкого, кровопотери, шока, гемоперикардиума и др.

Позиция 5. По характеру повреждения внутренних органов грудной полости выделяются: ранения (нанесенные колото режущими предметами), огнестрельные повреждения (пулевые, дробовые, осколочные), разрывы и размозжения (при ударах и повреждениях обломками ребер), ушибы легких и сердца когда имеет место или прямое воздействие силы на орган, или формируется механизм децелерации (инерционное смещение органа с ударом о грудную стенку).