4.5. Внутриполостные кровотечения

Под внутриполостными понимаются кровотечения в серозные полости тела: внутричерепные гематомы, гемоторакс - в плевральную полость, гемоперикардиум - в полость перикарда, гемоперитонеум - в брюшинную полость, гемартроз- в полость сустава

4.5.1. Диагностика и тактика при внутричерепных гематомах

Внутричерепные гематомы формируются при черепно-мозговой травме или разрыве аневризм сосудов мозга. Сопровождаются довольно выраженной клинической картиной, но требуют дифференциальной диагностики с тяжелыми ушибами головного мозга.

Диагностика внутричерепных гематом основывается комплексом симптомов. Стойкая потеря сознания, редко с коротким светлым промежутком. Наличие гемипареза (продольная парализация тела) с гипертонусом мышц противоположной стороны. При осмотре лица выявляется сглаженность носогубной складки на стороне гематомы, анизокория (разные по размерам зрачки - широкий на стороне гематомы), отклонение языка в сторону гематомы, снижение или отсутствие рефлексов на стороне гематомы. Выявляются патологические менингеальные симптомы: Кернига - напряжение затылочных мышц, и подошвенный симптом Бабинского (пациенту рукояткой молоточка или другого раздражителя проводят от пятки к первому пальцу, в норме человек отдергивает ногу, а при положительном симптоме, наоборот, подает исследователю).

Такие пациенты (даже при подозрении) направляются и госпитализируются в нейрохирургические отделения, где им проводится комплекс лабораторного и инструментального обследования. Проводится ультразвуковая эхолокация мозга и при наличии гематомы выявляется смещение срединных структур мозга. Проводится рентгенография черепа в двух проекциях. При спинномозговой пункции получают кровь или ликвор, окрашенный кровью. По показаниям, обычно для дифференциальной диагностики или в сомнительных случаях, проводят каротидную ангиографию - пунктируют сонную артерию и вводят контрастное вещество с серией рентгенограмм, наличие гематомы определяется смещением или запустеванием сосудов мозга. Редко, из-за тяжести состояния больного, но в сомнительных случаях обязательно, в условиях диагностического центра проводят компьютерную томографию мозга. Этот комплекс во всех случаях позволяет провести дифференциальную диагностику и поставить точный топический диагноз, поэтому и созданы специализированные нейрохирургические отделения, полностью оснащенные оборудованием и укомплектованные высококвалифицированными специалистами. К сожалению, в районах области таких условий нет, но можно вызвать нейрохирурга по санавиации.

При установленном диагнозе проводится костнопластическая трепанация черепа, с выделением крупного костного лоскута на питающей ножке, что обеспечивает достаточный доступ к мозгу и меньшую травматизацию при удалении гематомы. После операции лоскут устанавливается на прежнее место. В результате операций, проводимых опытными специалистами снижается и послеоперационная летальность и инвалидизация.

4.5.2. Диагностика и тактика при гемотораксах

Гемоторакс-излияние крови в плевральную полость развивается при закрытой травме и проникающих ранениях груди, разрывах булл (пузырей - при буллезной эмфиземе легких). Учитывая, что гемоторакс (плевральная полость) вмещает до 5 литров крови, гемоторакс сопровождается развитием синдрома острой анемии. Гемоторакс в чистом виде отмечается редко, только при разрыве межреберной артерии в случаях переломов ребер или при ее повреждении вследствие проникающего ранения груди, но без нарушения целостности легкого. Чаще формируется гемопневмоторакс, при одновременном ранении легкого, его коллапсе из-за сброса воздуха в плевральную полость.

Клиника довольно яркая с развитием дыхательной недостаточности: учащение дыхания до 24-36 в минуту, одышка, бледность кожных покровов с цианозом губ, языка, верхней половины туловища, акроцианоз. При осмотре: отставание половины туловища в акте дыхания, при кашле - выбухание межреберных промежутков над зоной скопления крови. При перкуссии: над зоной скопления воздуха отмечается тимпанит или коробочный звук, над зоной скопления крови - тупость. При аускультации крайне ослабленное дыхание, а чаще - «немое» легкое.

Транспортируют таких пациентов в ближайшее хирургическое отделение, а как оптимальный вариант, - в торакальный центр (ОГКБ N 1). В стационаре диагноз подтверждают рентгенологически: на рентгенограммах легких гомогенное затемнение с горизонтальным уровнем, при гемопневмотораксе определяется коллабированное легкое и отсутствие легочного рисунка из-за скопления воздуха. После чего проводят плевральную пункцию с удалением воздуха и крови, одновременно - реакцию Ревилуа-Грегуара для приблизительного определения остановки кровотечения (из плевральной полости забирают 10-15 мл крови, выливают ее в лоток и оставляют на 5 минут: при остановившемся кровотечении она сворачивается, при продолжающемся нет).

Лечебная тактика зависит от условий больницы. В неспециализированных хирургических отделениях применяют методику, предложенную академиком Е.А. Вагнером. Она заключается в следующем. При остановившемся кровотечении излившуюся кровь и воздух удаляют при плевральной пункции, подтверждают это рентгенконтролем, пациента госпитализируют для динамического клинического и рентгенологического контроля. При продолжающемся кровотечении производят торакоцентез троакаром и дренирование плевральной полости трубчатыми дренажами, которые через систему Боброва подсоединяют к вакуумаспирации (кровь можно реинфузировать). Тактика определяется интенсивностью кровотечения. При малых кровотечениях и динамическом расправлении легкого больного ведут консервативно. При интенсивном кровотечении подвергают торакотомии.

В оснащенных торакальных центрах (например, в нашем) тактика тактика другая. После рентгенографии, подтверждающей наличие гемо- или гемопневмоторакса, производят торакоскопию для установления топического диагноза. Кровь тщательно удаляют и промывают плевральную полость. После чего производят осмотр легкого, париетальной плевры и диафрагмы. Кровоточащие раны легкого, а они чаще всего небольшие, или герметизируют медицинскими клеями с полимеризацией ультразвуком, или подвергают фотокоагуляции высокоэнергетическим лазерным облучением, или обрабатывают струей плазмы. После этого через дренаж проводят в течение суток вакуумаспирацию для расправления легкого. Торакотомию (а их количество у нас снизилось в 2,6 раза) производят только при ранах больше 5 см, с массивным кровотечением из легочных ран, размозжениях легких, ранениях межреберных сосудов. Гемоторакс в «чистом» виде во всех случаях подвергается только оперативному лечению.