8.2. Клиническая характеристика диагностика случайных ран

В зависимости от характера ранящего орудия, а идентификация его обязательна для ведения следствия, каждый вид ран имеет специфические особенности.

1. КОЛОТЫЕ РАНЫ. Наносятся любым острым предметом узкой формы и большой длины (нож, финка, шило, отвертка, ножницы и др.). Характерной особенностью таких ран является превышение глубины над наружными размерами. Колотые раны, в большинстве случаев, проникающие в полости с повреждением внутренних органов или глубоких формаций (нервно-сосудистый пучок, сухожилия, мышцы), имеют раневой канал. Чаще всего инфицируются, т.к. для развития микрофлоры создаются оптимальные условия. В зависимости от остроты ранящего предмета, края раны могут быть ровными и четкими, линейной формы (нож, финка), округлыми (шило, арматура), фестончатыми или звездчатыми (отвертка, ножницы) и др., могут быть без кровоизлияний или иметь незначительное кровоизлияние и осаднение. Такую же особенность имеют и стенки раны. Но дном раны может быть все что угодно. Поэтому при поступлении пострадавшего с колотой раной ревизия должна проводиться особенно тщательно.

2. РЕЗАНЫЕ РАНЫ. Наносятся острым предметом (нож, финка, бритва и др.) параллельно поверхности тела в виде линейного движения. Поэтому такие раны имеют линейную форму, наружные размеры больше глубины, дно хорошо просматривается. Края и стенки раны ровные и четкие, без кровоизлияний и размозжений, дно ровное и четкое. Эти раны относятся к самым благоприятным по обработке и заживлению.

3. РУБЛЕННЫЕ РАНЫ. Наносятся острым предметом большой кинетической массы, одним ударом (топор, секач, лопата, шашка и др.). Они отличаются большой глубиной, часто с ампутацией сегмента конечности (например, пальцев). Края и стенки имеют линейную форму, ровные, но четкость зависит от остроты предмета, которым нанесена. Если предмет остро заточенный - края и стенки раны ровные и четкие. Если предмет тупой - края раны могут быть осаднены, с участками кровоизлияний, зона их, обычно, необширная. На дне имеются перемычки, которые соответствуют зазубринам на ранящем предмете, должны быть четко измеряны и описаны для последующей судебно-медицинской экспертизы.

4. РВАНЫЕ РАНЫ. Наносятся заостренным предметом крючковатой формы. При этом формируется разрыв кожи и подкожно ной клетчатки. Раны поверхностные, линейной формы. Края неровные (фестончатые), нечеткие за счет осаднений. Стенки, неровные, с участками кровоизлияний. Дно раны с кровоизлияниями, неровное.

5. УШИБЛЕННЫЕ РАНЫ. Наносятся тупым, твердым предметом (палка, кирпич, камень, бутылка). Сами по себе они поверхностные, но из-за высокой кинетической энергии агента, часто вызывают повреждения внутренних органов: при ранах на голове - повреждения мозга, груди - легких и сердца).

Края раны могут быть самой различной формы: треугольной, квадратной, звездчатой, - все зависит от формы предмета, которым нанесена рана. Дно во всех случаях имеет обширные кровоизлияния и размозжения. Такие раны, как правило, заживают под струпом.

6. УКУШЕННЫЕ РАНЫ. Наносятся животным или человеком. По виду напоминают рваные, но отличительной особенностью является наличие отпечатков зубов. Могут иметь место дефекты тканей, вплоть до оскальпированных ран, например, нанесенных крупной собакой, когда вырывается участок ткани.

7. РАЗМОЗЖЕННЫЕ РАНЫ. В практике встречаются редко, но это один из самых тяжелых видов повреждений, т.к. формируются при раздавливании конечности тяжелым предметом, например, бетонной плитой, трубой большого диаметра и др. Эти раны сопровождаются синдромом длительного раздавливания - «крашсиндром», который вызывает тяжелейшую аутоинтоксикацию продуктами некротизации собственных тканей.

При переломах костей, особенно раздробленных, повреждениях нервно-сосудистого пучка, обширных скелетированиях конечностей (особый вид оскальпированных ран, когда имеется большое по площади разрушение мягких тканей, или их последующая некротизация из-за сдавления, до кости) показана ампутация конечности. Во всех остальных случаях, такие раны ведут консервативно, т.к. технические средства современных клиник позволяют купировать процесс некротизации и аутоинтоксикации со стимуляцией регенерации тканей.

8. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЫ. По виду оружия различают пулевые, дробовые, осколочные раны. По характеру раневого канала: сквозные, слепые, касательные. Огнестрельные раны относятся к категории самых сложных по диагностике, лечению и описанию, т.к. часто сопровождаются повреждениями внутренних органов, переломами костей, повреждениями нервно-сосудистых пучков, наличием инородных тел, дающих нагноения.

При пулевых ранах входное отверстие имеет округлую форму с неровными и нечеткими краями за счет осаднений и кровоизлияний. Большое значение имеет расстояние с которого произведен выстрел. При расстоянии до метра или выстреле в упор, вокруг раны имеется зона ожога и пороховых вкраплений, обширность их определяет расстояние и калибр оружия, они должны быть точно измерены и четко описаны (подробнее этот вопрос излагается в курсе судебно-медицинской экспертизы). При больших расстояниях этих изменений не отмечается.

При осколочных ранениях входное отверстие напоминает рваную рану, но с обширной зоной кровоизлияний и размозжений тканей, отличается наличием раневого канала.

Пулевые и осколочные раны имеют 3 слоя: сам раневой канал, заполненный тканевым детритом, инородными телами и остатками ранящего предмета (пуля или осколок); зона размозжения тканей в 2-5 раз больше раневого канала; зона молекулярного сотрясения в 5-10 раз больше раневого канала. Эти ткани постепенно некротизируются и отторгаются, создавая угрозу тяжелых нагноений. Поэтому обработка таких ран производится с широким рассечением и иссечением нежизнеспособных тканей, раны не ушиваются, а тампонируются и только после полного очищения и формирования грануляций ушиваются наложением вторичных швов.

Для дробовых ранений характерно множество мелкоточечных входных отверстий, часто с фестончатыми краями, небольшими зонами кровоизлияний и размозжений вокруг них. Дробовые ранения также сопровождаются переломами и повреждениями внутренних органов. Трудность их обработки и лечения заключается во множественности мелких раневых каналов и инородных тел. Всю дробь удалить из мягких тканей практически невозможно, да хирурги к этому и не стремятся. При нагноениях производят дополнительные вскрытия гнойников.