Ранения мягких тканей латеральных отделов лица могут осложнятся повреждением круп­ных кровеносных сосудов, околоушной слюнной железы, ствола или ветвей лицевого нерва, проникновением в полость рта.

Ранения подчелюстной области нередко сопровождаются повреждением подчелюстных слюнных желез, кровеносных и нервных коммуникаций этой области. При проникновении в полость рта повышается риск нагноения раны с распространением гнойно-воспалительного процесса по фасциально-клетчаточным пространствам к сосудисто-нервным пучкам шеи, тра­хее, глотке, в средостение.

Огнестрельные ранения мягких тканей характеризуются теми же проявлениями, но отли­чаются обширностью повреждений. До 20%) раненых в момент травмы теряют сознание и мо­гут в этот период погибнуть от аспирационной асфиксии при затекании крови в дыхательные пути даже при легких ранениях. Нередко состояние раненых с огнестрельной травмой лица представляется гораздо более тяжелым, чем в действительности. После туалета раны, распреде­ления кожно-мышечных лоскутов и наложения швов может оказаться, что повреждения были минимальными. У этих раненых нередко возникают разнообразные расстройства зрения и слу­ха, развивающиеся либо сразу после ранения, либо, что бывает чаще, в более поздние сроки. Нередки случаи, когда ранящий снаряд в буквальном смысле «сносит» часть лица. В таких слу­чаях, если удается справиться с кровотечением, с гнойно-воспалительными и другими ослож­нениями, пострадавший обречен на длительное многоэтапное лечение.

В целом ряде случаев катастрофы сопровождаются пожарами, что приводит к термическо­му поражению. От ожогов во время катастроф чаще других страдают открытые участки тела — лицо, шея, кисти рук. Часто термические ожоги лица сочетаются с ожогами верхних дыха­тельных путей горячим воздухом и продуктами горения. Тяжесть ожоговых повреждений зави­сит от размеров поврежденной поверхности и от степени повреждения. Принято считать, что площадь лица по отношению ко всей поверхности тела составляет 3,12% (около 500 см²), вме­сте с волосистой частью головы — 6,11% (около 1000 см²), вместе с поверхностью шеи —9%. Ожог дыхательных путей приравнивается к глубоким ожогам 10— 15% поверхности кожи.

При оценке тяжести ожогового повреждения лица и шеи необходимо учитывать, что покро­вы этих областей более тонкие и нежные, чем большинство областей тела, что ткани лица по­вреждаются чрезвычайно неравномерно из-за наличия структурных образований, имеющих большую поверхность при ничтожной массе (веки, крылья носа, ушные раковины, губы), что и определяет более глубокое их поражение при термических ожогах. При ожогах лица часто по­вреждаются конъюнктива и роговица. К этому следует добавить, что высокая чувствительность тканей лица и шеи определяет чрезвычайно выраженную болевую реакцию при термическом повреждении этих зон, а богатая васкуляризация способствует возникновению значительных отеков, раннему образованию пузырей и активному всасыванию продуктов распада белков и токсинов. Аналогичные явления развиваются при химических ожогах лица, которые, как и ожо­ги горючими жидкостями, сопровождаются синдромом «лицо — руки»: в результате инстинк­тивного стремления освободить лицо от горючего или другого обжигающего материала постра­давший получает ожоги кистей рук.

18.1.2. Повреждения лор-органов

Повреждения носоглотки, обычно, сочетаются с ранениями окружающих тканей и редко бывают изолированными. Обычно ранения носоглотки комбинируются с повреждением шей­ных позвонков, продолговатого и спинного мозга, позвоночных и сонных артерий — жизненно важных органов, разрушение которых несовместимо с жизнью. При ранениях носоглотки со стороны полости носа, верхнечелюстной пазухи, скуловой области, орбиты и крылонебной ям­ки, жизненно важные органы могут оставаться неповрежденными.

При повреждениях носоглотки всегда возникает носовое и глоточное кровотечение различ­ной интенсивности, нарушение носового дыхания, гнусавость. При повреждениях боковых сте­нок носоглотки отмечается иррадиация болей в ухо. При кровоизлиянии в среднее ухо барабан-

ная перепонка приобретает синеватый оттенок. Диагноз ставится на основе симптоматики, по данным задней риноскопии.

Повреждения глотки редко бывают изолированными. Они, как правило, сочетаются с ране­ниями крупных сосудов шеи, нервных коммуникаций и других прилежащих тканей. Поврежде­ния окружающей глотку рыхлой клетчатки опасно тем, что в ней нередко развиваются гнойно-воспалительные процессы, имеющие тенденцию к распространению по фасциально-клетчаточным пространствам в направлении средостения. Ситуация тем более коварна, что ча­ще всего ранения глотки являются только частью комбинированной травмы, сочетаясь с повре­ждениями головы и других частей тела, могут по началу оставаться незамеченными и прояв­ляться только грозными осложнениями.

При ранениях глотки возможно появление и тяжелых симптомов травмы в виде интенсивно­го кровотечения, асфиксии, шока. Даже не очень интенсивное кровотечение при затекании кро­ви в дыхательные пути грозит нарушением дыхания, может стать причиной аспирационной пневмонии. Внутритканевое кровотечение опасно развитием дислокационной асфиксии. Гема­томы, нагнаиваясь, становятся источником абцессов и флегмон. Ранения глотки всегда сопро­вождаются расстройством глотания и болью. При попытке проглатывания слюны или пищи (а эти движения могут быть непроизвольными, рефлекторными) может происходить расслаивание тканей краев раны, проникновение в них инфекции, что грозит распространением септического процесса в околопищеводное и медиастинальное пространства. В первые 48 ч после ранения возможно возникновение и нарастание эмфиземы тканей шеи, что определяется пальпаторно (крепитация) и рентгенологически.

При ранении глотки могут повреждаться нервные стволы и сплетения шеи:

— при пересечении верхнего отдела блуждающего нерва возникает паралич мягкого неба на стороне травмы;

— при повреждении подъязычного нерва высунутый язык отклоняется в сторону повреж­денного нерва;

• при ранении подъязычного нерва возникает охриплость;

• при повреждении шейного симпатического ствола развивается синдром Горнера. Ранения пищевода сопровождаются симптомами, характерными для повреждения тканей и

органов шеи. Кроме того, отмечаются нарушение прохождения проглоченного пищевого комка, боли при глотании (при повреждениях верхнего отдела), излияние в рану жидкой пищи (при зиянии раны и дефектах стенки пищевода).

Повреждения гортани по уровню расположения подразделяются на раны локализованные ниже подъязычной кости (с повреждением щитоподъязычной мембраны) и ранения подскла-дочной области. При повреждениях щитоподъязычной мембраны и ее сокращения, раны зияют. Проглоченная пища вываливается через рану. Дыхание свободно, голос сохранен, но речеобра-зование невозможно. При ранениях на уровне подскладочной области наблюдается затруднение дыхания.

При ранениях гортани всегда бывает кровотечение: очень интенсивное при повреждениях сонных артерий, весьма значительное при повреждениях щитовидной железы. Огнестрельные ранения гортани обычно комбинируются с ранениями пищевода, глотки, щитовидной железы, крупных сосудов, позвоночника, спинного мозга. Раненые нередко пребывают в бессознатель­ном состоянии, иногда в состоянии шока. Практически у всех наблюдается нарушение дыхания, глотания. Кровь, ротовая жидкость, затекая в дыхательные пути, вызывает кашель, препятст­вующий остановке кровотечения и способствующий микробному обсеменению раны. Диагно­стика осуществляется по перечисленным признакам, наличию кровавых пузырей в ране, эмфи­земы тканей, резкой боли при глотании.

Повреждения трахеи встречаются значительно реже повреждения гортани, что объясняется ее анатомо-топографическим положением, эластичностью и свободной подвижностью.

Постоянным симптомом повреждения трахеи является эмфизема тканей.

Она выражена особенно ярко при закрытых повреждениях трахеи. Другим постоянным сим­птомом повреждения трахеи является кровотечение, сопровождающееся постоянным кашлем,