Глава 16. Повреждения живота

16.1. Классификация повреждений живота

Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства являются тяжелей­шими и чрезвычайно опасными для жизни. При любом повреждении органов брюшной полости и забрюшинного пространства существует реальная опасность смертельного исхода. Если больному с повреждением органов брюшной полости не оказана своевременно полноценная хирургическая помощь, то летальный исход становится почти неизбежным.

Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства имеют следующие особенности: частое, быстрое развитие опасных для жизни тяжелых осложнений (шок, крово-потеря, перитонит), сложность и ответственность диагностики, зависимость исходов травмы от сроков оперативных вмешательств в часах, сложность и ответственность операций.

Повреждения органов живота разделяются на закрытые и открытые. Если в мирное время за­крытые повреждения живота преобладают над открытыми, то во время войны соотношения существенно изменяются в сторону преобладания ранений. При стихийных бедствиях частота закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства значительно возрастает, и они являются доминирующими.

Закрытые повреждения живота в экстремальных условиях возникают в результате воздейст­вия ударной волны, при падении с высоты (кататравма), при сдавлении тяжелыми предметами, при ударе в живот. Характер и тяжесть закрытой травмы живота связаны с силой удара. При этом повреждения могут ограничиться только брюшной стенкой (разрывом мышц, апоневроза, кровеносных сосудов, кровоизлиянием в забрюшинное пространство) или вызвать повреждение внутренних органов (схемы 16.1; 16.2).

Схема 16.1

Классификация закрытых повреждений живота

11 ;<> гм;л.

> J. 11 tmr. 1 Ч CI Eh II.!. ■

_7S

Без повреждения внутренних органом

С п о врежде н нем внутренних органов

₇

Попрсждсшш брюшной стенхв

Поттък органов

I ! .1 f.-t гМ .П и iji-.Г. органов'

V

^.L'^j. " Г! "И .■: М¹ J l ! L.f.'.i

Разрывы йрижейхп, йиы.янкн

Кроме указанных в классификации видов повреждений живота, можно выделить, учитывая характер повреждения внутренних органов, ушибы, раздавливание, полные разрывы, надрывы. Травмы паренхиматозных органов делят на повреждения с нарушением капсулы (трещины, разрывы, размозжения) и без нарушения целостности капсулы (центральные, подкапсульные гематомы печени, селезенки, поджелудочной железы, почки).

Закрытые повреждения живота часто осложняются шоком. При изолированных повреждени­ях живота он наблюдается в 60—70% случаев, при сочетанных повреждениях — в 80—85%.

Кровоизлияния в брюшную полость различной величины встречаются у 80% пострадавших с повреждением органов живота.

16.2. Клиническая картина, диагностика повреждений живота

Клинические проявления повреждений живота многообразны и весьма вариабельны. Неко­торые органы расположены внутрибрюшинно, другие покрыты брюшиной частично или распо­ложены за брюшиной, поэтому травма может не проявляться перитонеальными признаками. Клиническая симптоматика обусловлена временем, прошедшим с момента травмы. Перитоне-альные симптомы могут появляться не сразу, а спустя несколько часов после повреждения. Пе-ритонеальные симптомы и их интенсивность изменяются, как известно, в разные фазы перито­нита. Наблюдается разница в клинической картине при изолированных повреждениях паренхи­матозных и полых органов. При кровотечении в брюшную полость и забрюшинное пространст­во преобладают признаки острой кровопотери, местные симптомы при этом не выражены. На­оборот, при повреждении полых органов, если они расположены интраперитонеально, местные перитонеальные признаки выражены четче, но они могут отсутствовать, если повреждение произошло во внебрюшинной части. Поскольку повреждения органов живота довольно часто бывают множественными, определить, какой или какие органы повреждены, чрезвычайно трудно. Однако это обстоятельство не имеет существенного значения.

При выработке лечебной тактики необходимо прежде всего определить показания к оперативному вмешательству.

В экстремальных условиях время для диагностики повреждений живота весьма ограничено. В течение нескольких минут надо разобраться в характере ранения и установить показания к оперативному лечению, провести сортировку. Требуются методический подход, определенная последовательность действий врача.

Рекомендуется следующая ориентировочная основа действий врача при диагностике повре­ждений живота в условиях этапного лечения. Первыми ориентирами являются положение ра­неного и его поведение. Пострадавший с повреждением органов брюшной полости, как прави­ло, старается лежать неподвижно. Принятое им первоначальное положение он старается не из­менять. Чаще раненый лежит на спине или на боку с согнутыми ногами. Осмотр начинают с оценки внешнего вида раненого. Осунувшееся, страдальческое лицо, постоянная просьба: «Дайте попить!» (а это не разрешается) должны настораживать врача. Прежде всего выясняется

локализация повреждения. Далее уточняется тяжесть состояния, выясняются уровень сохране­ния сознания и реакция раненого на окружающую обстановку и опрос врача. Если раненый в сознании, выясняются жалобы и обстоятельства травмы. Затем исследуется пульс, его частота и наполнение. Как правило, отмечается тахикардия, которая тем значительнее, чем тяжелее ране­ние и кровопотеря; определяют частоту, ритм и глубину дыхания.

Далее осматривают язык. Обычно у пострадавшего с повреждением живота отмечают су­хость языка различной степени и наличие налета (беловатого, коричневого). После этого при­ступают к выявлению местных симптомов. В экстремальных условиях приходится обследо­вать больного без снятия повязки и одежды. Если имеется открытая травма, уточняют локали­зацию раны (ран), отделяемое ее и выясняют, нет ли выпадения внутренних органов (петель кишки, сальника). Если это имеет место, то диагноз, естественно, становится совершенно яс­ным. Однако следует заметить, что выпадение внутренностей при проникающих ранениях жи­вота наблюдается лишь у 11 % раненых. Затем проверяют участие брюшной стенки в акте ды­хания. При повреждении органов брюшной полости передняя брюшная стенка или не участвует в акте дыхания, или ее движения ограничены. Этот симптом является очень важным. Только при выполнении всех указанных действий приступают к осторожной пальпации. При этом вы­ясняют степень ригидности передней брюшной стенки и ее напряжение в отдельных областях. Проверяют симптом Щеткина — Блюмберга, симптом перкуторной болезненности. Выслуши­вают перистальтику кишечника (не менее одной минуты). Затем приступают к перкуссии живо­та для выявления наличия жидкости (крови, экссудата) в брюшной полости, а также печеноч­ной тупости и уровня выстояния мочевого пузыря над лобком. После этого проверяют функцию мочевого пузыря (больному предлагают помочиться). Если нарушено самостоятельное моче­испускание, производят катетеризацию мочевого пузыря. Обращают внимание на количество выделенной или выпущенной мочи. Моча оценивается макроскопически.

Наличие дизурических явлений наблюдается не только при повреждениях мочевого пу­зыря и уретры, но и при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного про­странства.

Завершающим этапом клинического обследования больного (в стационаре) является рек­тальное исследование.

Изложенная последовательность действий врача при диагностике должна рассматриваться как ориентировочная схема. В практике последовательность действий может быть изменена, но принцип диагностического подхода от выявления общих симптомов к установлению ло­кальных признаков должен быть сохранен.

Закрытые повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства диагности­руются значительно труднее, чем открытые, так как при закрытых повреждениях достоверные клинические признаки отсутствуют, а информативность косвенных классических клинических симптомов далеко не стопроцентная.

Нередко травма только брюшной стенки может манифестировать повреждения внутренних органов.

При этом отмечаются напряжение мышц брюшного пресса, симптом Щеткина — Блюмбер-га, боль в животе и болезненность при пальпации, тахикардия и др.

Особое место занимают забрюшинные повреждения, сопровождающиеся массивными кро­воизлияниями в забрюшинное пространство. Тяжесть состояния больного, наличие симптомов раздражения брюшины, довольно резкое напряжение мышц живота, частый пульс, падение ар­териального давления дают полную картину внутрибрюшного повреждения, поэтому диффе­ренцировать забрюшинные повреждения от внутрибрюшинных чрезвычайно трудно. Лапаро-центез, и особенно лапароскопия, позволяют уточнить диагноз.

Без использования этих методов чаще всего истинный диагноз устанавливается во время ла-паротомии.

Дифференциально-диагностические трудности увеличиваются, когда повреждения живота сопровождаются переломами ребер, тазовых костей. Еще более усложняется диагностика при сочетанных повреждениях живота и других областей тела (черепа, груди, позвоночника, таза).

Кроме того, они утяжеляют состояние больных и значительно повышают летальность. При краниоабдоминальных повреждениях, когда больной находится в бессознательном состоянии, клинически ставить диагноз почти невозможно.

Подозрение на травму органов брюшной полости должно возникнуть, когда тяжесть состояния пострадавшего нельзя объяснить другими локализациями повреждений.

При минимальном подозрении на повреждение органов брюшной полости даже при отсутст­вии многих типичных локальных симптомов показан лапароцентез, а еще лучше лапароскопия. Лапароцентез (пункция брюшной полости) является простым и безопасным методом экспресс-диагностики, доступным широкому кругу врачей. Время, которое затрачивается на его выпол­нение, исчисляется 5—10 мин. Информативность составляет 85— 90%. Он не утяжеляет со­стояние больного и может быть произведен при любом состоянии (шок, геморрагический кол­лапс). Лапароцентез не следует делать у агонирующего пострадавшего и выполнять у больных, которым ранее были произведены операции на брюшной полости и имеются рубцы после этих операций. Лапароцентез может производиться не только в операционной, но также и в проти­вошоковой палате, однако при строгом соблюдении асептики.

Рис. 16.1. JIai тропе н тез.

а — определение места введения троакара; б — проведение лигатуры; в — пункции бркшиой полости; t - введение «шарящего» катетера в брюшную полость.

Лапароцентез производится в положении больного на спине под местной анестезией 0,25— 0,5% раствором новокаина в точке на 2—2,5 см ниже пупка по средней линии или слева на уровне пупка, отступя от него на 2—2,5 см (рис. 16.1, а). Проводят лигатуру (№ 6—8), захваты­вая переднюю стенку апоневроза прямой мышцы живота (рис. 16.1, б). На середине расстояния между вколом и выколом иглы делают разрез кожи длиной 1 см. Брюшную стенку приподни­мают за лигатуру как можно выше в виде паруса, после чего через кожный разрез осуществля­ют пункцию брюшной стенки троакаром (рис. 16.1, в). Троакар проводят под углом 45° к пе­редней брюшной стенке кзади по направлению к мечевидному отростку. После извлечения сти­лета троакара через его гильзу в брюшную полость вводят катетер (рис. 16.1, г) и поочередно направляют его в малый таз, боковые каналы, левое и правое поддиафрагмальные пространства («шарящий» катетер). При этом постоянно аспирируют содержимое 10-или 20-граммовым шприцем. Если в шприце появится кровь, сукровица или любое другое содержимое, исследо­вание прекращают и производят лапаротомию. Если в брюшной полости содержимого нет, то результат лапароцентеза оценивается как отрицательный («сухая» пункция). При этом исследо-