патологические изменения с выраженным нарушением жизнедеятельности клеток, но без меха­нического разрушения. Изменения происходят на субклеточном уровне, поэтому внешне пора­женные ткани в этой зоне сохраняют свою структуру, и непосредственно после ранения опре­делить визуально их жизнеспособность не представляется возможным. В ряде случаев эти на­рушения приводят впоследствии к образованию некроза, который называется вторичным. При­чиной образования вторичного некроза может служить также воздействие токсических ве­ществ, всасывающихся из некротических тканей, или микробных токсинов. Возможно и вос­становление жизнеспособности части пораженных тканей, особенно при условии своевременно и полноценно оказанной хирургической помощи.

Область поражения тканей, включающая зоны раневого канала, первичного некроза и молекулярного сотрясения, по своему диаметру может превышать диаметр ранящею сна­ряда в 30-40 раз.

9.1.3. Взрывная травма

Взрывной травмой называют боевое многофакторное поражение, возникающее вследствие сочетанного воздействия ударной волны, газовых струй, пламени, токсических продуктов, ос­колков корпуса боеприпаса и вторичных ранящих снарядов (камней, песка, комьев земли, ос­колков соседних предметов). В подавляющем большинстве случаев сочетание этих факторов вызывает комбинированные повреждения: обширные раны (вплоть до травматических отрывов конечностей), множественную скелетную травму, ожоги, поражения ударной волной, отравле­ние продуктами горения. У таких пострадавших имеет место выраженный болевой и геморра­гический шок, интоксикация, иммунные и метаболические нарушения.

При взрывных повреждениях раневой процесс протекает с большим количеством осложне­ний, обязательным развитием раневой инфекции, вплоть до сепсиса.

9.2. Клинические проявления и особенности течения раневого процесса

Любое повреждение вызывает боль. При ранениях интенсивность болевого синдрома зави­сит от характера ранящего предмета, обширности повреждений, области повреждения, а также эмоционального состояния пострадавшего. Чем больше травмированы окружающие раневой канал ткани, тем сильнее боль. Важное значение имеет также локализация повреждения: наибо­лее болезненными являются мягкие ткани в области расположения нервных стволов и сплете­ний, надкостницы. При множественных ранениях мягких тканей и несвоевременно оказанной медицинской помощи болевой синдром может стать весьма выраженным, явившись причиной развития шока.

Кровотечение сопровождает любое ранение, но в разной степени. Интенсивность и продол­жительность его зависит от величины пострадавшего сосуда и характера раны. При резаных ра­нах оно более продолжительное, при колотых и ушибленных, как правило,— незначительное. В зонах, богатых кровеносными сосудами (кисть, лицо, волосистая часть головы), кровотечение даже при незначительных повреждениях может быть весьма интенсивным, приводя к развитию острой кровопотери. Особенно опасны в этом отношении так называемые зияющие раны, нане­сенные поперек апоневротических волокон. Края таких ран расходятся, что приводит к интен­сивным кровотечениям. Примером могут служить глубокие раны волосистой части головы. Лишь в некоторых случаях, например, при загрязнении раны отравляющими и радиоактивными веществами, небольшое кровотечение может расцениваться как положительный фактор, так как способствует «отмыванию» раны от РВ или ОВ. Вместе с тем остановка кровотечения всегда остается главнейшей и первостепенной задачей оказания помощи пострадавшим с ранениями мягких тканей.

Микробное загрязнение раны. Считается, что, за исключением операционных разрезов, вы­полненных с соблюдением всех правил асептики и антисептики, все раны являются микробно загрязненными.

Следует различать микробно загрязненную и инфицированную раны. В микробно загряз­ненной ране находятся бактерии, которые попали туда или непосредственно при ранении вме-

сте с ранящим предметом (первичное микробное загрязнение), или впоследствии: либо при от­сутствии надлежащего изолирования раны от окружающей среды, либо эндогенным путем (вто­ричное микробное загрязнение). Вторичное микробное загрязнение может произойти, если за­щитная асептическая повязка на рану не наложена вовремя, сбилась или промокла кровью и ра­невым отделяемым. При полноценно и своевременно оказанной медицинской помощи, тща­тельном удалении из раны кровяных сгустков, некротических тканей, которые могут служить питательной средой для микрофлоры, защитные силы организма способствуют подавлению роста микроорганизмов, и инфицирования раны не наступает.

Если защитные силы организма не способны справиться с загрязнившими рану микроорга­низмами, и последние, попав в благоприятные условия, начинают размножаться, рана считается инфицированной. Выделяемые микроорганизмами токсины, продукты распада повреждаемых ими клеток, способствуют расширению зоны некротических тканей. Различные степени рас­стройства кровообращения, анемия, шок, длительный отек, недостаточная иммобилизация соз­дают благоприятную почву для развития микроорганизмов.

Микрофлора становится вирулентной только в тех случаях, когда имеется благопри­ятная почва для ее развития.

Профилактика и борьба с раневой инфекцией является одной из наиболее актуальных и трудноразрешимых проблем хирургии; этим вопросам будет посвящена следующая глава.

Течение раневого процесса. Раневой процесс — это сложный комплекс биологических реак­ций организма на рану, протекающий с определенной цикличностью и разделенный на фазы, или периоды. Различают фазы первичного очищения, воспаления и регенерации.

Непосредственно после ранения возникает спазм окружающих рану сосудов с последующим их паралитическим расширением, что приводит к замедленному кровотоку и лимфостазу. Раз­вивается травматический отек: нарастает ишемия тканей, усиливается их гидратация, накапли­ваются продукты аутолиза. Из-за увеличения объема тканей просвет раневого канала суживает­ся, его содержимое выходит наружу. Этот процесс получил название первичного очищения ра­ны. На 3-й сутки отек, как правило, уменьшается и к 4-м суткам, если раневой процесс не ос­ложняется развитием нагноения, исчезает. В то же время травматический отек может привести к сдавлению сосудов, вызвать усиление гипоксии тканей и явиться причиной прогрессирования некротических процессов. Первичное самоочищение раны характерно лишь для поверхностных ран, не проникающих под фасцию.

Продукты аутолиза тканей и нарушения обмена веществ в ране могут нейрогуморальным путем вызвать воспалительную реакцию. Воспаление начинается после спадения первичного травматического отека и определяется по формированию демаркационной линии, отграничи­вающей жизнеспособные ткани от некротизированных. Демаркационный вал защищает орга­низм от проникновения загрязняющих рану микроорганизмов и их токсинов, а также продуктов распада собственных клеток. Вместе с тем транспорт веществ, в том числе — лекарственных средств, из общего кровотока в полость раны также резко ограничивается. Этим объясняется крайне низкая эффективность воздействия общей антибиотикотерапии на раневую микрофлору после образования демаркационной зоны.

Фаза регенерации может привести к заживлению раны первичным (в результате самоочище­ния раны) и вторичным (после развития гнойного процесса) натяжением.

Первичным натяжением заживают раны с незначительно расходящимися краями и неболь­шими разрушениями тканей (например, колотые и резаные раны). В основе этого процесса ле­жит пролиферация мезенхимальных элементов. При слабо выраженной воспалительной реак­ции некротические массы, фибрин, микроорганизмы нейтрализуются фагоцитами, в рану ак­тивно перемещаются макрофаги, фибробласты, формирующие к 6—7-му дню молодой соеди­нительнотканный рубец. Следует, однако, помнить, что для заживления раны первичным натя­жением ее края должны быть сведены и удерживаться в таком положении до заживления.

Заживление вторичным натяжением происходит, когда в стенках раневого канала сохраня­ются некротические ткани, продукты их распада, а также продукты жизнедеятельности па­тогенных микроорганизмов (токсины). В этих случаях на 3—6-е сутки развивается нагноение