саться грудной клетки, а надавливание проводится проксимальной частью ладоней, поло­женных одна на другую (рис.5.10, в).

3. Массаж проводится энергичными толчками с силой, достаточной для смещения грудины на 4—5 см, после чего надо расслабить руки, не снимая их с грудной клетки. Частота толчков должна составлять 60—80 в 1 мин. Следует помнить, что даже адекватный массаж позволяет поддерживать кровоток лишь на уровне 20—40% от нормального, поэтому он должен прово­диться без перерывов.

При проведении закрытого массажа сердца возможно осложнение, связанное с переломом ребер или грудины при толчках, а в отдельных случаях — и повреждением легочной ткани с развитием гемопневмоторакса. Это может случиться прежде всего у пожилых людей, у которых вследствие малой эластичности грудной клетки приходится затрачивать большие усилия для сдавливания сердца между грудиной и позвоночником. Однако опасность этих осложнений не может явиться противопоказанием к массажу, так как в любом случае речь идет о возвращении к жизни уже умершего человека.

Поскольку искусственный массаж сердца необходимо сочетать с проведением ИВЛ, реани­мационные мероприятия лучше всего проводить вдвоем (один человек проводит массаж, а дру­гой — ИВЛ так, чтобы соотношение частоты толчков при массаже и частоты искусственных вдохов составляло 5:1). Если помощь оказывает один человек, ему приходится чередовать 2 вдувания воздуха в легкие с 15 быстрыми (интервал — не более 1 с) толчками (рис.5.11). Кон­тролировать эффективность реанимации должен один человек, проводящий ИВЛ.

Рис. 5.11. Проведение сердечно-легочной реанимации (стадии В и С) од­ним реаниматором.

Критерием адекватно проводимого наружного массажа сердца является появление пульса на сонных и бедренных артериях при каждом толчке, а также сужение зрачков. Эффективность реанимационных мероприятий оценивается прежде всего по сужению зрачков и появлению их реакции на свет. Восстановление сердечной деятельности определяют по появлению пульсации на сонных или бедренных артериях после кратковременного (не более 3—5 с!) прекращения закрытого массажа сердца. В ряде случаев при восстановлении сердечных сокращений прихо­дится еще некоторое время продолжать ИВЛ до появления спонтанного дыхания.

Следует помнить, что, даже при успехе реанимации, пациент требует постоянного наблюде­ния, так как клиническая смерть может наступить повторно.

Если на протяжении 30—40 мин зрачки остаются широкими, самостоятельная сердечная и дыхательная деятельность не восстанавливаются, реанимационные мероприятия прекращают.

5.2.2. Первая врачебная помощь

Необходимость проведения сердечно-легочной реанимации может возникнуть в процессе эвакуации пострадавшего из очага катастрофы в любой момент. В этих случаях мероприятия по

элементарному поддержанию жизни (стадии А, В, С) должны выполняться при оказании меди­цинской помощи всех уровней, в том числе и первой врачебной.

Однако имеющееся оснащение и квалификация медицинского персонала позволяют сущест­венно дополнить описанные выше приемы.

Так, при восстановлении проходимости верхних дыхательных путей (стадия А) стано­вится возможным произвести аспирацию содержимого из верхних дыхательных путей при помощи вакуумных отсасывателей и резиновых катетеров большого диаметра (0,3 — 0,5 см). Этот прием позволяет быстро и достаточно эффективно очистить верхние дыхательные пути от рвотных масс, крови или слизи. При проведении аспирации голова и плечи пострадавшего должны быть максимально повернуты в сторону, рот широко раскрыт (рис. 5.12). Возможно проведение катетера как через рот, так и через носовые ходы.

При неэффективности попыток восстановления проходимости дыхательных путей в случае их полной обтурации (неудалимое инородное тело, резко выраженный отек, механические раз­рушения) попытки интубации трахеи приводят к недопустимой потере времени. Наложение трахеостомы также бесперспективно, так как занимает не менее 3,5—4 мин. В таких экстрен­ных ситуациях необходимо прибегнуть к крикотиреотомии.

Больной лежит на спине с запрокинутой головой и валиком, подложенным под лопатки. Гор­тань фиксируют пальцами за боковые поверхности щитовидного хряща. Между щитовидным и перстневидным хрящом нащупывают промежуток и делают поперечный разрез над ним длиной 1,5 см. Указательным пальцем нащупывают мембрану и перфорируют ее скальпелем, после че­го в образовавшееся отверстие вводят трахеостомическую (или любую полую) трубку. Эта опе­рация проводится без анестезии (пациент в состоянии клинической смерти), занимает менее минуты и позволяет сразу же начать ИВЛ непосредственно через отверстие в трахее при помо­щи мешка Амбу.

Частичная обтурация верхних дыхательных путей, вызванная теми же причинами, также крайне опасна, однако оставляет время для выполнения трахеостомии, техника которой под­робна описана в руководствах по оперативной хирургии. Трахеостома при оказании первой врачебной помощи накладывается под местной анестезией 0,25 % раствором новокаина мето­дом тугого ползучего инфильтрата по А. В. Вишневскому. Следует обратить особое внимание на надежную фиксацию трахеостомической трубки, так как пострадавший в дальнейшем под­лежит эвакуации.

При проведении искусственной вентиляции легких (стадия В) появляется возможность добавления кислорода к вдуваемому в легкие воздуху. Целесообразность оксигенотерапии при проведении реанимационных мероприятий несомненна, так как повышает эффективность борь­бы с гипоксией. Однако ингаляция чистого кислорода может вызвать угнетение дыхательного центра, ввиду чего его концентрация при проведении ИВЛ не должна превышать 50%. Лимит времени не позволяет начать сердечно-легочную реанимацию с ингаляций кислорода.

Моментально начатая ИВЛ выдыхаемым воздухом приносит гораздо больше пользы, чем использование для этих целей кислорода, но через несколько минут.

Рис. 5.12. Проведение аспирации со­держимого из верхних дыхательных путей.

Однако после того как ИВЛ уже налажена, оксигенотерапия пациентам, находящимся в тер­минальном состоянии, проводимая при этом уровне оказания медицинской помощи через мас­ку, безусловно, показана.

ИВЛ не может быть эффективной, если легочная ткань сдавлена находящимися в плевраль­ной полости кровью или воздухом (гемопневмоторакс). Поэтому параллельно проведению ме­роприятий элементарного поддержания жизни (стадии А, В, С) необходимо обеспечить эвакуа­цию содержимого из плевральной полости. Эти действия, не относясь, строго говоря, собствен­но к реанимации, во многом обеспечивают ее успех и будут подробно разобраны в главе 15 «Повреждения груди».

Проведение массажа сердца (стадия С) осуществляется закрытым способом и ничем не от­личается от вышеописанного, за исключением того, что реанимационные мероприятия при ока­зании первой врачебной помощи осуществляются, как минимум, вдвоем. Поэтому массаж вы­полняется без перерывов для проведения ИВЛ, как это приходится делать, осуществляя сердеч­но-легочную реанимацию в одиночку.

При тампонаде перикарда массаж сердца неэффективен.

Поэтому до ликвидации тампонады (см. главу 15) проводить массаж сердца бессмысленно.

Лекарственная терапия (D). При остановке сердца медикаментозное воздействие преследу­ет две неотложных цели: стимуляция сердечной деятельности и борьба с ацидозом, который прогрессирует, даже несмотря на правильно проводимые реанимационные мероприятия. Лекар­ственная терапия должна начинаться как можно раньше и повторяться в ходе массажа сердца каждые 3—5 мин.

Для стимуляции сердечной деятельности в кровяное русло необходимо ввести 1 мл 0,1 % раствора адреналина и 10 мл 10% раствора кальция хлорида. При проведении сердечно-легочной реанимации адреналин вводится через каждые 2 мин до появления самостоятельных сердечных сокращений. При этом следует предпочесть внутривенный путь введения препара­тов, который при условии адекватного массажа сердца практически так же эффективен, как и внутрисердечный. При неполноценном проведении массажа сердца не помогает и внутрисер-дечное введение лекарств. Внутрисердечный путь (пункция тонкой иглой 10—12 см в четвер­том межреберье слева по парастернальной линии под углом 60° в направлении под грудину) связан с риском интрамурального введения препаратов (особенно кальция хлорида), ранения иглой легкого, коронарных сосудов, проводящей системы сердца. В связи с этим показания к внутрисердечным инъекциям должны быть предельно сужены, и этот путь может быть исполь­зован лишь при невозможности быстрого введения препаратов внутривенно.

При остановке сердца пункция периферической вены затруднена, так как все вены находятся в спавшемся состоянии. К тому же, при продолжающейся реанимации (массаж сердца, ИВЛ) игла легко выходит из просвета вены, прокалывая ее стенку. Для введения лекарственных средств оправдана пункция центральной вены, но при условии, что она произведена с первой попытки и заняла всего несколько секунд. Попытки ее катетеризации недопустимы, так как приводят к потере времени. Наиболее целесообразным в данной ситуации является венесекция в области локтевого сгиба или на передней поверхности голени в нижней трети. Венесекция в указанных участках может быть выполнена без прекращения массажа сердца и ИВЛ. В даль­нейшем, при восстановлении сердечной деятельности, центральная вена обязательно должна быть катетеризирована.

При невозможности использовать указанные пути введения препаратов адреналин (но не кальция хлорид!) вводят интратрахеально (двойную дозу, разведенную на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида через катетер для аспирации, надетый на шприц). Всасывание проис­ходит через альвеолы с таким же быстрым наступлением эффекта, как и при внутривенном вве­дении.

Для борьбы с ацидозом необходимо внутривенное введение натрия гидрокарбоната (струйно 200 мл 2 % раствора) до момента восстановления кровообращения. По сути дела, введение на­трия гидрокарбоната необходимо производить в течение всего периода реанимации. Кроме то­го, уменьшение ацидоза способствует большей эффективности действия вводимого адреналина.