Большое внимание в начальном периоде следует обращать на изменение сознания постра­давшего. Выход пострадавшего из бессознательного состояния на какое-то время («светлый промежуток») с последующей новой потерей сознания, часто является свидетельством нарас­тающего сдавления мозга, вследствие внутричерепного кровоизлияния или бурно развивающе­гося отека мозга.

По мере уменьшения общемозговых нарушений иногда уже в конце начального периода на первый план могут выступать очаговые симптомы, которые особенно ярко проявляются после возвращения к пострадавшему сознания и ликвидации стволовых нарушений. В этом периоде производится первичная хирургическая обработка раны черепа и головного мозга.

17.3. Оказание медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой

17.3.1. Первая медицинская и доврачебная помощь

Оказание помощи в очаге катастрофы при черепно-мозговой травме прежде всего сводится к наложению асептической повязки на рану. При возникновении рвоты или носового кровотече­ния следует предотвратить попадание рвотных масс или крови в дыхательные пути. Для этого пострадавшего необходимо эвакуировать в положении «на боку», расстегнув воротник и осла­бив пояс для более свободного дыхания. В зависимости от оснащенности и квалификации ока­зывающего помощь можно ввести обезболивающие средства, антибиотики, аналептики, стиму­лирующие дыхательную или сердечно-сосудистую деятельность.

17.3.2. Первая врачебная помощь

Пострадавшему нужно исправить повязку, ввести внутримышечно антибиотики и противо­столбнячную сыворотку. При нарушении дыхания и сердечно-сосудистой деятельности следует назначать камфару, кофеин, эфедрин, лобелии и др. В перевязочную направляют раненных в череп с наружным кровотечением для осуществления гемостаза. На этом этапе остаются агони­рующие пострадавшие. Все остальные подлежат эвакуации, причем в первую очередь раненые с признаками продолжающегося внутричерепного кровоизлияния и ликвореей для оказания квалифицированной хирургической помощи или с повреждениями черепа и головного мозга для оказания специализированной хирургической помощи (в госпиталь для раненных в голову). Во вторую очередь эвакуируются пострадавшие с ранениями мягких тканей черепа.

17.3.3. Квалифицированная медицинская помощь

В приемно-сортировочном отделении прежде всего выявляют группу пострадавших с про­должающимся внутричерепным кровотечением. Этих больных оперируют по жизненным показаниям. Примерно 1,5—2 % раненых с повреждением костей подлежат неотложным опера­циям с последующей госпитализацией в течение не менее 3 нед (остановка кровотечения, уда­ление гематомы и декомпрессивная терапия — при внутричерепном кровоизлиянии, обработка раны с «глухим» швом — при желудочковой ликворее).

Предварительно проводят мероприятия, направленные на уточнение природы компрессии и локализации внутричерепного кровоизлияния (введение дегидратирующих средств, проведение поясничной (люмбальной) пункции с измерением давления спинномозговой жидкости и т.д.).

Техника проведения поясничной пункции. Поясничная пункция производится для определе­ния давления, прозрачности и состава спинномозговой жидкости, а также введения различных лекарственных и диагностических средств. Пункцию производят в промежутке между ости­стыми отростками L_III-IV, L_IV-V.

Ориентиром межостистого промежутка между L_III и L_IV служит линия, соединяющая гребни подвздошных костей. Больной должен находиться в горизонтальном положении на левом или правом боку. Ноги приводят к животу, а голову прижимают к груди (рис. 17.2).

При этом значительно расширяются межостистые промежутки, что облегчает проведение иглы. Кожу обрабатывают йодом и спиртом. Место пункции обезболивают путем введения 5— 10 мл 0,5% раствора новокаина внутрикожно и подкожно. После наступления анестезии произ­водят пункцию подоболочечного пространства иглой, снабженной мандреном, длиной 10—12 см. Игла должна проходить в строго сагиттальной плоскости и направляться несколько кверху соответственно черепицеобразному расположению остистых отростков. Игла по ходу продви­жения к подоболочечному пространству встречает сопротивление со стороны межостистой и желтой связок, свободно проходит слой эпидуральной жировой клетчатки, затем отмечается ощущение «проваливания» иглы. Иглу продвигают еще на 1—2 мм и из нее извлекают манд-рен. Из иглы должна вытекать спинномозговая жидкость. В норме она прозрачна, вытекает ред­кими каплями. Для определения ее давления пользуются различными манометрами. Самым простым является манометр в виде изогнутой под прямым углом стеклянной трубки.

Вертикальное колено манометра должно быть проградуировано в миллиметрах. Высота подъема спинномозговой жидкости соответствует внутричерепному давлению в миллиметрах водного столба. В норме в положении больного лежа оно равняется 100—180 мм вод.ст., в си­дячем положении — 250—300 мм вод.ст. С диагностической целью извлекают 1—2 мм свобод­но вытекающей спинномозговой жидкости. Отсасывание шприцем категорически воспрещает­ся, так как возможны дислокация мозга и ущемление ствола. После определения давления и взятия спинномозговой жидкости для исследования иглу извлекают и место прокола закле­ивают стерильной салфеткой. Больной должен соблюдать постельный режим в течение 18 ч.

Поясничная пункция абсолютно противопоказана при наличии стволовых симптомов, ука­зывающих на дислокации) мозга.

В этом случае возможно ущемление ствола мозга и смерть больного на столе.

При открытой черепно-мозговой травме проводится первичная хирургическая обработка раны, которая заключается в иссечении краев раны мягких тканей черепа, удалении костных отломков, при проникающих ранениях — в удалении костных отломков, сгустков крови и моз­гового детрита с помощью наконечника отсасывающего аппарата.

Для предотвращения вторичного инфицирования во всех возможных случаях рану мягких тканей следует зашить наглухо.

При закрытой черепно-мозговой травме с наличием вдавленного перелома костей черепа, вызывающего сдавление мозга, показано удаление отломков кости с наложением глухого шва на мягкие ткани черепа.

При внутричерепных гематомах производится трепанация кости путем наложения фрезевого отверстия и расширения его до необходимых размеров.

Диагностическая трепанация черепа с наложением поисковых фрезевых отверстий полу­чила наибольшее распространение и во многих случаях дает наиболее ценные сведения о со­стоянии полости черепа при травме. Техника трепанации чрезвычайно проста, осложнений практически не наблюдается. Она может быть произведена под местной анестезией. Диагно­стическое фрезевое отверстие накладывается в области проекции средней оболочечной артерии на предполагаемой стороне очага, где чаще всего располагаются оболочечные гематомы. Если сторона расположения гематомы неясна, то фрезевые отверстия в количестве от 1 до 4 накла­дываются с обеих сторон.

При наложении поискового фрезевого отверстия соблюдаются следующие этапы:

• обработка кожи антисептиком;

• определение места наложения фрезевого отверстия и маркировка его раствором брилли­антового зеленого (типичным местом наложения фрезевого отверстия является пересечение го­ризонтали, проведенной от наружного угла глаза, с вертикально проведенной линией через се­редину скулового отростка);

• при местном обезболивании — введение 0,5% раствора новокаина до надкостницы;

• рассечение кожи, фасции, височной мышцы и надкостницы одним разрезом до кости дли­ной 3—5 см;

• гемостаз с помощью коагуляции;

• раздвигание мягких тканей до предела малым механическим ранорасширителем Янсена после сдвигания надкостницы узким распатором;

— наложение самого фрезевого отверстия коловоротом со сменными широкими копьем и фрезой (рис. 17.3, а).

• гемостаз кости с помощью воска;

• ревизия эпидурального пространства.

Далее возможны следующие варианты: если обнаружена эпидуральная гематома, то ее уда­ляют отсосом с тонким наконечником. Для тотального удаления гематомы и осуществления полноценного гемостаза чаще всего приходится расширять фрезевое отверстие кусачками до размеров 4x6 или 6 х 6 см, т.е. переходить к осуществлению декомпрессивной резекционной трепанации черепа (рис. 17.3, б).

В случае обнаружения субдуральной гематомы после расширения трепанационного окна по описанной методике сосудистыми ножницами вскрывают твердую мозговую оболочку дуго-или крестообразным разрезом. Гематому удаляют отсосом, а сгустки отмывают изотоническим раствором натрия хлорида. После удаления гематомы и проведения тщательного гемостаза твердую мозговую оболочку укладывают на место и ушивают узловыми шелковыми швами. Если имеется выраженный отек мозга, то твердую мозговую оболочку либо не ушивают, либо производят ее пластику.

Отсутствие эпи- или субдуральной гематомы служит показанием к диагностической пункции мозга и боковых желудочков.

Эта пункция осуществляется с помощью тупой мозговой канюли. При обнаружении внутри-мозговой жидкой гематомы ее также опорожняют либо через канюлю, либо после рассечения мозговой ткани. По окончании операции мягкие ткани черепа послойно ушивают наглухо с ос­тавлением на 1—2 сут подкожных резиновых выпускников. При массивном отеке мозга реко­мендуется двусторонняя подвисочная декомпрессия, иногда с декомпрессией задней черепной ямки и резекцией задней дуги атланта, а также рассечением намета мозжечка для ликвидации ущемления стволовых структур мозга.

Костно-пластическая трепанация при острой черепно-мозговой травме применяется ред­ко. Для ее выполнения полукружным или подковообразным разрезом выкраивают и откидыва­ют в сторону большой апоневротический лоскут на широком основании. Накладывают 4—6 фрезевых отверстий для проведения через них проводника с пилой Джильи. Выпиливают кост-но-надкостничный (или костно-мышечно-надкостничный) лоскут на самостоятельной ножке из мягких тканей, образующейся из подапоневротической рыхлой клетчатки и надкостницы, часто и мышцы (рис. 17.3, в). Рассекают твердую мозговую оболочку подково- или крестообразным разрезом и обнажают мозговую ткань. По окончании операции укладывают лоскут на место и послойно ушивают рану.

Пострадавшим, находящимся в запредельной коме, в предагональном или агональном со­стоянии (1—1,5% от общего числа пораженных с черепно-мозговой травмой) показано консер­вативное лечение, в ряде случаев — интубация, отсасывание слизи и крови из дыхательных пу­тей.

Нетранспортабельными являются пострадавшие с сочетанными или комбинированными по­вреждениями, находящиеся в состоянии шока, а также требующие специальной обработки (на­пример, при ожогах, радиационном поражении и др.). Все остальные пострадавшие с черепно-мозговой травмой после внутримышечных инъекций антибиотиков, а по показаниям сердечных или дыхательных аналептиков, нейролептических или противосудорожных средств подлежат эвакуации в специализированный госпиталь (схема 17.2).