изменение расстояния между остистыми отростками, подвижность и смещение поврежденного отростка в сторону от средней линии.

На рентгенограмме (в боковой проекции) видна линия перелома.

Изолированные повреждения межостистых и надостистых связок чаще встречаются в шейном и поясничном отделах позвоночника. Механизм травмы непрямой. Связки могут раз­рываться при резком сгибании позвоночника или раздавливаться соседними остистыми отрост­ками при форсированном разгибании.

В свежих случаях изолированных повреждений задних связок пострадавших беспокоит ло­кальная боль в спине. Сгибание и разгибание позвоночника болезненны, особенно разгибание, которое иногда причиняет мучительную боль. Зависит это, по-видимому, от сдавления при раз­гибании поврежденных связок остистыми отростками. При осмотре спины можно обнаружить выбухание над областью поврежденных связок за счет гематомы. Пальпация межостистых промежутков на уровне повреждения болезненна. При повреждении межостистых связок наи­большая болезненность выявляется при надавливании на межостистый промежуток не по сред­ней линии, а несколько сбоку от нее. Во время пальпации можно отметить некоторый дефект поврежденных связок, а при полном их разрыве палец почти свободно проникает между ости­стыми отростками. Расхождения остистых отростков непосредственно после изолированных разрывов связок, как правило, не бывает. На обычных спондилограммах изменений не выявля­ется. Однако рентгенографическое исследование обязательно для исключения костной травмы.

В поздние сроки после травмы для повреждения межостистых и надостистых связок харак­терны упорные боли в области повреждения по типу люмбаго. Больные отмечают быструю утомляемость мышц спины. В дальнейшем могут появиться и корешковые боли, которые чаще зависят от вторичных дегенеративных изменений межпозвонкового диска на уровне поврежде­ния с образованием задних и заднебоковых грыж диска. Подвижность позвоночника ограниче­на, особенно это касается разгибания. Наиболее постоянные симптомы, выявляемые пальпа-торно, — болезненность и расширение межостистого промежутка, слабость межостистых свя­зок.

Для дифференциальной диагностики повреждения межостистых связок в поздние сроки по­сле травмы следует применять специальные методы исследования. Наиболее простым из них является проба временного купирования болей при помощи анестезии поврежденных связок. В межостистый промежуток вводят 3—5 мл 2% раствора новокаина. Если у больного действи­тельно было повреждение связок, после анестезии боль в спине временно проходит. Безболез­ненным становится даже разгибание позвоночника (положительная проба с анестезией). Однако при повреждении связок, сочетающемся с дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков, результат пробы с анестезией может быть отрицательным, так как болевой синдром бу­дет определяться изменениями не только связок, но и дисков. В этом случае может сложиться ошибочное представление о целости межостистых связок. Таким образом, если положительная проба с анестезией межостистого промежутка свидетельствует о разрыве межостистых связок, то отрицательная проба еще не исключает его. В сомнительных случаях доказана контрастная лигаментография. С обеих сторон остистых отростков вводят водный раствор контрастного ве­щества. Если в межостистых связках имеются дефекты, контрастное вещество заполняет их, и на рентгенограммах в переднезадней проекции на фоне просветления межостистых связок видны тени контраста.

13.2.2. Осложненные повреждения позвоночника

При оказании помощи пострадавшим со спинальной травмой и определении тактики даль­нейшего лечения важной задачей является оценка степени нарушения функции с учетом перио­дов течения травматической болезни спинного мозга. Выделяют пять периодов морфогенеза, в которых прослеживается последовательная динамика деструктивных, дистрофических и вос­становительных процессов.

Начальный (острый) период: некротические и некробиотические изменения в строме и па­ренхиме спинного мозга определяются в зоне повреждения. Морфологические изменения раз-

виваются в период от нескольких минут до 2—3 сут. Развивается клиническая картина спи-нального шока. Преобладают явления полного нарушения проводимости спинного мозга, кото­рые могут быть связаны как с его анатомическим перерывом, так и ушибом, отеком. В случае отсутствия анатомического разрушения структур спинного мозга нарушения могут носить транзиторный характер. Особенно опасны повреждения спинного мозга в шейном отделе, так как они сопровождаются тяжелыми нарушениями дыхательной и сердечной деятельности и мо­гут сравнительно быстро привести к летальному исходу.

Ранний период: очищение очагов первичного травматического некроза; инородные тела ин­капсулируются, спадает травматический отек спинного мозга. Длительность периода — до 2 нед. При адекватном лечении, если анатомические структуры спинного мозга сохранены, отме­чается регресс неврологической симптоматики. При открытых повреждениях именно в этот пе­риод можно ожидать развития таких инфекционных осложнений, как менингит, Цистит, обра­зование гнойно-некротических пролежней и др.

Промежуточный период: организация дефекта, начальное формирование соединительнот­канного рубца. Продолжительность периода варьирует от 1 до 2—3 мес. Явления спинального шока полностью купируются. Рубцовый процесс в зоне повреждения спинного мозга может привести к образованию спаек, нарушениям гемо- и ликвородинамики. Жизни пострадавшего непосредственно угрожают инфекционные осложнения: раневой сепсис (пролежни), восходя­щая уроинфекция (нарушение функции мочевого пузыря), менингит (эндогенного и экзогенно­го генеза), пневмония и др.

Поздний период: заключительная фаза рубцевания и формирования кист, ликвидация пер­вичных осложнений дисциркуляторного характера; длительность периода — до года. В области перелома позвоночника формируется костная мозоль, которая может в свою очередь вдаваться в просвет позвоночного канала, сдавливая спинной мозг. Клинически неврологический статус стабилизируется.

Резидуальный период: фазовое прогрессирование патологических изменений нейронов, нервных проводников и межнейрональных связей как деструктивного, так и репаративного ха­рактера. Период длится в течение многих лет.

Клиническая картина повреждения спинного мозга и его корешков зависит от уровня и ха­рактера поражения тканевых структур спинного мозга, которые обусловлены механическими разрушениями, а также степенью нарушения кровообращения и ишемическими процессами. В настоящее время выделяют следующие синдромы поражения спинного мозга или его ко­решков:

1. Синдром полного поражения поперечника спинного мозга.

2. Синдромы частичного нарушения функции спинного мозга:

• центромедуллярный синдром (синдром серого вещества);

• синдром вентрального поражения спинного мозга, или синдром передней спинальной ар­терии;

• синдром Броун-Секара (синдром поражения половины поперечника спинного мозга);

3. Корешковые синдромы:

• моно- или полирадикулярного характера;

• радикулоишемические синдромы.

Для определения тактики оказания хирургической помощи пострадавшим со спинальной травмой необходимо прежде всего определить, с какими нарушениями — полными или час­тичными — приходится иметь дело. Признаками полного нарушения функции спинного моз­га являются:

• вялый паралич конечностей;

• симметричное отсутствие поверхностной и глубокой чувствительности с уровня повреж­дения позвоночника;

• отсутствие всяких рефлексов;

— паралич мочевого пузыря и сфинктера прямой кишки. Важной особенностью полного па­ралича является эрекция. Этот симптом никогда не наблюдается при осложненных переломах