Глава 4. Угрожающие жизни состояния 4.1. Шок

4.1.1. Этиология и основы патогенеза шока

Удельный вес случаев развития шока в общей структуре медико-санитарных потерь при во­енных действиях и катастрофах мирного времени порой весьма различен и во многом зависит от характера и интенсивности повреждающих воздействий. При катастрофах мирного времени по разным оценкам он составляет от 10 до 20% от общего числа пострадавших, при этом ле­тальность может достигать 40 %. Из причин, приводящих к развитию шока при катастрофах, можно назвать острую кровопотерю, далее — дыхательную недостаточность и нарушение функции жизненно важных органов. При этом около 50 % случаев шока при различных по­вреждениях вызываются комбинацией двух или нескольких факторов. Однако каждая конкрет­ная чрезвычайная ситуация, влекущая за собой медико-санитарные потери, вносит в эти цифры свои коррективы. Так, характер повреждений и соответственно частота и причины развития шока у пострадавших будут значительно отличаться, например, при пожаре, землетрясении или ведении боевых действий.

Термин «шок» является собирательным понятием, которым пользуются клиницисты, когда хотят охарактеризовать экстремальное состояние жизненно важных функций организма, возни­кающее в результате чрезвычайного по силе или продолжительности воздействия или рас­стройства, внешнего или внутреннего, и характеризующееся целым комплексом нарушений ме­таболизма и деятельности физиологических систем, главным образом кровообращения и цен­тральной нервной системы. В настоящее время этим термином пользуются как условным, объе­диняющим иногда состояния, различные по этиологическим признакам. Единственный этиоло­гический момент, который можно считать общим для всех состояний, именуемых шоком, — это чрезвычайность воздействия. Тем не менее существующий сотни лет термин «шок» при­вычен и, что самое главное, правильно ориентирует врача на исключительность и опасность си­туации, в которой находится больной. Что касается дополнительных определений шока (трав­матический, геморрагический, токсико-инфекционный и др.), то они отражают прежде всего этиологический момент.

При травматическом шоке на первый план в качестве этиологических факторов нарушений жизненно важных функций выступают следующие: массивная кровопотеря (38 %); острые рас­стройства газообмена (21 %); нарушение специфической функции поврежденного жизненно важного органа (сердце, печень, головной или спинной мозг — 30 %); интоксикация организма или жировая эмболия (4,8 %). Нередко отмечается одновременное действие 1—2 факторов и более.

Различные по этиологии травмы (ожоги, сдавления, повреждения жизненно важных органов, переломы костей, травмы головного и спинного мозга, ранения сосудов с кровотечением, об­ширные раны и отслойка кожных покровов, инфекционные осложнения раневого процесса и др.) могут осложниться шоком. В основе шоковых реакций лежит относительная или абсолют­ная гиповолемия. Абсолютная гиповолемия возникает вследствие выхода крови за пределы со­судистого русла (кровотечение или интерстициальные отеки); относительная гиповолемия — вследствие депонирования крови в периферических сосудах в результате блокады микроциркуляторного русла продуктами распада или бактериями, а также вазодилатации. Гиповолемия приводит к развитию сердечно-сосудистой недостаточности, представленной синдромом ма­лого выброса, приводящего к ишемии миокарда с возможной остановкой сердечной деятель­ности.

В современной медицинской практике термином «синдром малого выброса» обозначают резкое снижение систолического объема левого желудочка независимо от вызвавшей его при­чины. Наибольшее практическое значение для врача имеет остро возникший синдром малого выброса, так как известно много заболеваний сердца (митральный стеноз, аортальный порок и др.), для которых малый ударный объем сердца является характерным симптомом, к которому организм адаптировался на протяжении длительного времени.

Острая сердечная недостаточность, в основе которой лежит синдром малого выброса, может быть обусловлена, в зависимости от этиологического фактора, рядом причин:

• внезапным ухудшением сократительной функции миокарда;

• внезапным уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК);

• внезапным снижением сосудистого тонуса. Возможно и сочетание этих причин.

Таким образом, синдром малого выброса является общим признаком для всех критических шоковых состояний, в том числе и травматического генеза (переломы костей с выраженной ги-поволемией, ожоговый шок, синдром длительного сдавления, осложненная травма позвоночни­ка, висцеральная травма, острая кровопотеря и др.).

Многочисленные наблюдения патофизиологов и клиницистов, проведенные с помощью кар-диомониторной регистрации электрической активности сердца, показали, что независимо от этиологии остро возникший синдром малого выброса протекает по типу левожелудочковой не­достаточности, которая может закончиться остановкой сердца, что патоанатомически соответ­ствует картине внезапной смерти. При этом непосредственной причиной остановки сердца яв­ляется фибрилляция желудочков и асистолия.

Исходя из этиологического фактора и характера нарушений сердечно-сосудистой деятельно­сти, приводящей к гипоперфузии тканей, можно выделить следующие типы шока (табл. 4.1):

Таблица АЛ Классификация шока при травмах

Тип шока	Изменения гемодинамическия показателей			Возможные причины шока
	давление наполнения левого желудочка	сердеч­ный выброс	общее перифери­ческое сосудистое сопротив­ление
Кардногенный	т	4	f	Ушиб сердца с острой ишемией миокарда Повреждения сосочко-вых мышц или клапанов сердца Разрыв межжепудочко-вой перегородки
Перераспре­делительный	1	Т	4	Сепсис Синдром токсического шока Травмы головного и спин­ного мозга
Гипонолемиче-сний	1	п	Т	Наружное ипи внутрен­нее кровотечение Интерстициапьные отеки
Обструктивиый	Т (прокси­мальный) А (дисталь-ный)	1	т	Эмболия легочной арте­рии Тампонада сердца Напряженный пневмото­ракс

Во всех случаях ведущими нарушениями независимо от типа шока являются выра­женные гиповолемические расстройства

Таким образом, речь идет о собирательном смысловом значении термина, «шок», объеди­няющем критические состояния с общим признаком — гиповолемией. При этом основной при­чиной развития травматического шока является абсолютная или относительная кровопотеря.

ШОК — это прежде всего синдром гипоциркуляции с нарушением перфузии тканей, возникающим в ответ на механические повреждения и другие патологические воздейст­вия, а также их непосредственные осложнения, приводящие к декомпенсации жизненно важных функций.