Если раненый доставлен в перевязочную, где ему производится по указанным выше показа­ниям замена повязки, окружность раны обкалывается антибиотиками, действие которых до мо­мента образования демаркационного вала достаточно эффективно. Остальным раненым анти­биотик вводят внутримышечно. При этом следует учесть, что эвакуация может занять несколь­ко часов, поэтому вводятся антибиотики пролонгированного действия.

Всем раненым перед эвакуацией проводят серопрофилактику столбняка (введение противо­столбнячных анатоксина и сыворотки).

Очередность и вид эвакуации, как и сортировка, зависят не от вида и характера раны, а от осложнений (шока, острой кровопотери, переломов костей, повреждений магистральных сосу­дов и нервов).

9.4.3. Квалифицированная медицинская помощь

Прежде всего необходимо выделить группу пострадавших с признаками анаэробной инфек­ции. Они являются опасными для других пострадавших, поэтому их сразу отделяют от общего потока и направляют в анаэробный блок.

Пострадавших с развившимся шоком направляют в противошоковую, откуда, после дости­жения компенсации, переводят в перевязочную для выполнения первичной хирургической об­работки ран.

Продолжающееся наружное кровотечение или наложенный жгут у остальных пострадавших являются показанием к направлению в перевязочную в первую очередь для ревизии жгута и ос­тановки кровотечения. Остановка кровотечения выполняется одновременно с проведением пер­вичной хирургической обработки раны.

При отсутствии активного кровотечения раненые направляются в перевязочную во вторую очередь для первичной хирургической обработки (схема 9.1).

Первичная хирургическая обработка ран мягких тканей при оказании квалифицированной хирургической помощи относится к мероприятиям второй очереди, т. е. ее отсрочка непосред­ственно не угрожает жизни, и при значительном потоке пострадавших эта операция может быть вынужденно отложена. Тем не менее, задержка первичной хирургической обработки, особенно огнестрельных ран, гарантированно приводит к развитию раневой инфекции, что впоследствии вызывает необходимость длительного и не всегда успешного лечения.

Перед выполнением первичной хирургической обработки у неопытного хирурга часто воз­никает желание прозондировать рану, чтобы определить глубину и направление раневого кана­ла и тем самым сориентироваться в объеме предстоящей операции. Эти действия могут нанести ощутимый вред, так как:

• введение зонда через бактериально загрязненную рану, способствует распространению микроорганизмов вглубь раны;

• введение зонда «вслепую» может привести к повреждению сосудов или нервов в глубине раны;

• при зондировании могут образоваться дополнительные слепые ходы и полости, что за­трудняет последующую хирургическую обработку и создает дополнительную опасность раз­вития анаэробной инфекции.

Исходя из этих соображений, необходимо всегда помнить, что зондирование ран перед вы­полнением первичной хирургической обработки категорически запрещено!

По завершении ПХО в большинстве случаев рану не зашивают, а рыхло тампонируют. При отсутствии других повреждений пострадавших эвакуируют для продолжения лечения в обще­хирургическом стационаре.

9.4.4. Специализированная медицинская помощь

При отсутствии инфекционных раневых осложнений пострадавшим по показаниям прово­дится общее лечение, направленное на коррекцию гомеостаза (восстановление ОЦК, стабили­зацию гемодинамики, белково-электролитного баланса и др.). Это особенно важно при наличии обширных повреждений, так как общее состояние пострадавшего влияет на процессы репара-

тивной регенерации. Чем раньше будет проведена коррекция гомеостаза, тем благоприятнее будет течение раневого процесса.

Местное лечение ран, не имеющих тяжелых инфекционных осложнений, сводится к выпол­нению перевязок, определению показаний и наложению первичных отсроченных и вторичных швов, при необходимости — выполнению первичной (если на предыдущем этапе она не была сделана или сделана недостаточно полноценно) и вторичной хирургической обработки, а также кожной пластики для закрытия обширных раневых дефектов.

Вопросы для самоконтроля

1. Отметьте зоны огнестрельной раны.

а) молекулярного сотрясения;

б) бактериального загрязнения;

в) первичного раневого канала;

г) первичного некроза.

2. При пулевом ранении:

а) диаметр входного отверстия больше диаметра выходного;

б) диаметр выходного отверстия больше диаметра входного;

в) диаметры входного и выходного отверстия приблизительно одинаковы.

3. При наличии у пострадавшего слепой осколочной глубокой раны с узким входным отверстием первичную хирургическую обработку следует начинать с:

а) зондирования для определения глубины и направления раневого канала;

б) иссечения размозженных краев раны;

в) удаления инородных тел;

г) рассечения раны.

4. Когда необходимо дренировать рану после первичной хирургической обработки?

а) только в случае невозможности провести полноценный гемостаз;

б) только в случае значительного загрязнения раны;

в) только при отсутствии уверенности в полноценном иссечении нежизнеспособных тканей;

г) только при отсутствии возможности проведения в дальнейшем адекватной антибиотикотерапии и динами- ческого наблюдения;

д) во всех случаях.

5. Можно ли при огнестрельном ранении после первичной хирургической обработки наложить первичные глу- хие швы?

а) можно при ранении лица;

б) можно при отсутствии огнестрельного перелома;

в) можно на подошвенной поверхности стопы;

г) можно при сопутствующем радиационном поражении;

д) наложение первичных швов при всех видах огнестрельных ран категорически запрещено.

6. Куда следует направить пострадавшего с огнестрельной раной бедра без повреждения магистральных сосу- дов в декомпенсированной обратимой фазе шока при оказании квалифицированной помощи?

а) в операционную для первичной хирургической обработки раны с параллельным проведением противошоко- вой терапии;

б) в перевязочную для первичной хирургической обработки раны с параллельным проведением противошоко- вой терапии;

в) в противошоковую для проведения противошоковой терапии, а затем в перевязочную для первичной хирур- гической обработки;

г) в госпитальную для проведения противошоковой терапии и последующей эвакуации.