Глава 21. Синдром длительного сдавления мягких тканей конечностей

Синдром длительного сдавления (СДС) является разновидностью закрытых повреждений. В основе этого синдрома лежит длительное сдавление тканей, приводящее к прекращению крово­тока и ишемии. Наиболее часто СДС возникает в результате попадания пострадавших под зава­лы (стихийные бедствия, землетрясения, технологические катастрофы, аварии при подземных и строительных работах). При этом в локализации повреждений преобладает, как правило, сдав-ление конечностей (60 % всех случаев СДС — нижние конечности и 20 % — верхние). Син­дром отличается сложностью патогенеза и трудностью лечения. Еще в XIX веке врачи обратили внимание на то, что многие пациенты, извлеченные из-под завалов, умирали через несколько дней при отсутствии у них не только повреждений, несовместимых с жизнью, но даже перело­мов костей. При уже развившейся острой почечной недостаточности (что характерно для СДС) летальность достигает 85—90 %.

21.1. Терминология

Различные взгляды на патогенез сложного симптомокомплекса, развивающегося при сдавле-нии мягких тканей, породили множество различных определяющих его терминов: «краш-синдром», «синдром освобождения», «синдром длительного раздавливания», «миоглобинурий-ный нефроз», «миоренальный синдром», «травматический токсикоз», «синдром длительного сдавления» и другие.

В связи с этим прежде всего следует различать раздавливание и сдавление тканей. При воз­действии большого груза может наступить механическое разрушение (размозжение, раз­давливание) как мягких тканей, так и костей. Такая механическая травма приводит прежде все­го к развитию травматического шока, чем и будет обусловлена ее тяжесть. Сочетание раздавли­вания с длительной компрессией приводит к развитию синдрома длительного раздавливания, немаловажным компонентом в патогенезе которого является травматический шок.

При воздействии меньших грузов на первый план выходят не механические повреждения, а вызванная сдавлением тканей ишемия, степень которой зависит в том числе и от времени ком­прессии. Безусловно, механические повреждения при сдавлении тканей также могут иметь ме­сто и оказывать влияние на тяжесть состояния пострадавшего. Однако, если иметь в виду спе­цифику патогенетических изменений, особенности клинической картины и лечебной тактики, следует предпочесть термин «синдром длительного сдавления».

Однако нарушения, отмечаемые при СДС (ишемия тканей, интоксикация, острая почечная недостаточность), встречаются не только при непосредственном сдавлении тканей.

Известен синдром позиционного сдавления, вызываемый длительным нахождением постра­давшего в вынужденном неподвижном положении. Причиной этого могут быть как бессозна­тельное состояние (черепно-мозговая травма, алкогольная интоксикация и др.), так и пребыва­ние в тесном замкнутом пространстве (известны случаи извлечения из-под обломков зданий пострадавших, которые, не имея никаких механических повреждений, просидели сутки и более на корточках, так как не имели возможности распрямиться или хотя бы поменять позу).

При длительном (свыше 4 ч) нахождении жгута на конечности или запоздалом восстановле­нии кровотока в дистальных отделах конечности (шов или пластика магистрального сосуда, ре­плантация конечности) развивается турникетный шок.

Все описанные выше состояния сходны по патофизиологическим изменениям в организме, причиной которых является ишемия тканей, приводящая при восстановлении кровотока к ин­токсикации и острой почечной недостаточности. Поэтому совокупность этих состояний опре­деляется термином «травматический токсикоз».

Сдавление грудной клетки, живота или таза, как правило, сопровождается повреждениями внутренних органов указанных областей, что и определяет клиническое течение и тяжесть этих травм.

В данной главе будет разобран синдром длительного сдавления конечностей, как преобла­дающий (80%) в общей структуре повреждений этой группы при катастрофах.