II степени) эвакуируются во вторую очередь в общехирургические отделения стационаров для легкопораженных.

20.3.4. Специализированная медицинская помощь

Специализированная медицинская помощь предусматривает рациональное лечение глубоких отморожений, общего охлаждения средней и тяжелой степени, коррекцию возможных наруше­ний гемодинамики, дыхательной недостаточности, неврологического статуса и других функций организма.

При поступлении таким больным целесообразно повторить внутриартериальное введение новокаина или осуществить футлярные блокады. Помимо улучшения периферического крово­обращения, новокаин ускоряет процессы отторжения и регенерации. С этой же целью показана антикоагулянтная терапия в виде инъекций гепарина по 5000 ЕД до 4 раз в сутки в течение 7— 10 дней с постепенной отменой, назначение спазмолитиков (платифиллин 0,2 % раствор по 1,0 мл 2—3 раза в день, пахикарпин 3 % раствор по 2,0 мл 2—3 раза в день и др.). Использование перечисленных препаратов предотвращает развитие обширных некрозов, ускоряет муми­фикацию и демаркацию омертвевших участков.

При отморожениях I—П степени проводится консервативное лечение, состоящее в регу­лярной, через каждые 2—3 дня, смене повязок. При этом осуществляют туалет ран и наклады­вают повязки с синтомициновой эмульсией или с масляно-бальзамической мазью Вишневского. Хорошо зарекомендовали себя повязки с облепиховой мазью, каротолином. Пузыри, возникшие при отморожении II степени, можно не трогать или, при значительных их размерах, можно над­резать у основания (при соблюдении правил асептики) с целью удаления содержимого. В лю­бом случае происходит полная эпителизация пораженной поверхности без каких-либо функ­циональных и косметических дефектов. Однако при нагноении содержимого пузыри должны быть обязательно удалены с последующим наложением повязок с растворами антисептиков (эктерицид, хлоргексидин, диоксидин, фурацилин, риванол и т. д.). Заживление ран происходит в течение 1—3 нед.

Лечение при отморожениях III степени должно способствовать более быстрому отторже­нию омертвевшей кожи и предупреждению местных инфекционных осложнений. Осуществляя первичный туалет пораженных участков, следует вскрыть пузыри, полностью удалить отсло­ившийся эпидермис, обработать рану 3 % раствором перекиси водорода и наложить повязку.

В период очищения раневой поверхности от нежизнеспособных тканей применяются повяз­ки с растворами антисептиков, которые как бы «подсушивают» рану. Одновременно по мере отторжения пораженных тканей целесообразно проводить поэтапные некрэктомии. После очи­щения ран используются для стимуляции образования грануляций и эпителизации повязки с мазью Вишневского, мафенидом, синтомициновой эмульсией и др. Поскольку в большинстве случаев дефект кожи невелик, происходит самостоятельное заживление ран с образованием рубца, который, однако, может быть причиной косметического, а иногда и функционального дефекта. Поэтому, особенно при большой площади отморожения с дефектом мягких тканей, превышающим в диаметре 5 см, следует производить операцию свободной кожной аутопласти­ки, что позволяет восстановить кожный покров, предотвратив образование посттравматических деформаций. Кожный трансплантат толщиной 0,25—0,3 мм берется дерматомом с переднена-ружной поверхности бедра. Для предупреждения отслойки трансплантата отделяемым гранули­рующих ран производится его перфорация. Фиксация швами трансплантата по краям раны до­пустима, но технически трудно выполнима из-за его малой толщины. Учитывая это, рекомен­дуется прикрыть трансплантат одним слоем марли, фиксированной по краям раны клеолом. Сверху помещают салфетки, смоченные раствором антисептика. Аналогично обрабатывают и донорскую рану. При локализации отморожения в области суставов в послеоперационном пе­риоде осуществляют фиксацию гипсовой лонгетой до 12—14 дней.

Первая перевязка производится на следующий день. С донорского участка снимаются все слои повязки, кроме внутреннего, который орошается аэрозолем полькортолона, оксикорта,

лифузоля и другими препаратами, образующими пленку, под которой происходит самостоя­тельная эпителизация. Через 12—14 дней марлю удаляют.

С основной раны также снимают все слои повязки, кроме внутреннего. Это делается для то­го, чтобы не травмировать пересаженный свободный трансплантат и создать ему наилучшие условия для приживления. Однослойную повязку обрабатывают спиртом. В местах промокания экссудатом стерильными ножницами марлю осторожно вырезают. Накладывают повязку с рас­твором антисептика. Перевязку основной раны осуществляют в среднем через 1— 2 дня. Внут­ренний слой марли бережно удаляют через 3—5 дней после операции. При большем сроке под действием экссудата происходит прилипание марли к трансплантату и «прорастание» ее эпи­телиальными элементами в местах перфораций. При неосложненном течении послеоперацион­ного периода заживление ран происходит за 14—16 дней.

При отморожении IV степени целью консервативного лечения является создание благопри­ятных условий для отграничения омертвевших тканей. По существу оно не отличается от тако­вого при отморожении III степени. В то же время, длительное консервативное лечение или от­каз от операции при отморожении IV степени неоправданы. Такая тактика приводит к образо­ванию изъязвляющихся рубцов, деформациям суставов, атрофии мышц, культям конической формы, не пригодным к протезированию. Кроме того, длительное сохранение омертвевшего участка опасно, так как он может явиться причиной развития инфекционных осложнений, сеп­сиса. Поэтому уже к концу первой недели после травмы (на 5— 6-й день) следует приступить к выполнению первого этапа оперативного лечения — некротомии, с последующим осуществле­нием второго этапа — некрэктомии. Совокупность этих оперативных вмешательств называется первичной хирургической обработкой отморожений. Из самих названий этих операций сле­дует, что врач действует в пределах мертвых тканей. Поэтому обезболивания не требуется и кровотечение, как правило, не наблюдается. Рассечение некротических тканей способствует от­току отечной жидкости и раневого отделяемого. Благодаря этому влажная гангрена, способст­вующая развитию интоксикации и создающая реальную опасность распространения инфекции, переводится в сухую, протекающую более благоприятно. Некротомия осуществляется, отступя 1 см дистальнее демаркационной линии. Проводится несколько линейных продольных разрезов через некротические ткани. При этом разрезы не ограничиваются только кожей, а рассекаются и мышцы, которые при отморожении IV степени также омертвевают. В некоторых случаях пер­вичная некротомия дополняется некрэктомией в виде вычленения явно нежизнеспособных сег­ментов конечностей в плюснефаланговых суставах, в суставах Лисфранка, Шопара или в голе­ностопном. Раны, образующиеся при этом, рыхло тампонируются салфетками, смоченными растворами антисептиков. Правильно проведенная некротомия положительно влияет на общее состояние больных и течение раневого процесса: снижается температура тела, улучшается ап­петит, они становятся несколько бодрее, уменьшается воспалительная реакция окружающих тканей, более четко выявляется граница омертвения. Все это позволяет уже в первую неделю после некротомии осуществить следующий этап оперативного лечения — некрэктомию.

Отсечение нежизнеспособных тканей производится на 1—2 см дистальнее демаркационной линии, в пределах зоны некроза с тем, чтобы, не удалив ни миллиметра здоровых тканей, спо­собствовать быстрейшему завершению процесса отграничения живых тканей от омертвевших и окончательной ликвидации воспалительной реакции в перифокальных тканях. Из особенностей техники некрэктомии при отморожении можно отметить следующие детали:

• в момент перерезки сухожилий следует несколько вытягивать их из раны, так как при их сокращении могут втягиваться омертвевшие участки сухожилий;

• допускается перепиливание диафизов плюсневых костей, а не вычленение в суставах, как это было принято раньше;

• при подозрении, что зона омертвения распространяется проксимальнее плюснефаланго-вых суставов, определению истинной демаркационной линии помогает удаление ногтей: в слу­чаях сохранения признаков жизнеспособности мягких тканей под ногтевой пластиной спешить с ампутацией пальцев не следует.

Некротомия и некрэктомия представляют собой подготовку к последующему оперативному формированию культи.

Для получения полноценной культи необходимо учитывать время, прошедшее после полу­чения травмы, а также правильно определить уровень ампутации. Операция в зоне обратимых дегенеративных изменений, когда еще не стихли воспалительные процессы, являлась в про­шлом одной из причин частых (около 70 %) нагноений, что делало культю непригодной к про­тезированию. Оптимальным сроком ампутации является 3—4 нед после отморожения. За это время четко определяется зона необратимых патологических процессов, купируется воспаление и нормализуется кровообращение в зоне обратимых дегенеративных процессов.

Учитывая наличие специфических для холодовой травмы патологических зон, уровень ампу­тации (разрезы кожи) целесообразно производить на 3—5 см проксимальнее линии демаркации, т. е. там, где имеется заведомо нормальное кровообращение. Непременным условием при этом является возможность сшить края кожной раны без натяжения. При ампутации обычно выкраи­ваются типичные кожные лоскуты. Однако при определенных условиях следует все же стре­миться к максимальному удлинению культей. С этой целью допустимо образование нетипич­ных лоскутов из сохранившейся жизнеспособной кожи.

Исключением является тактика хирурга при ампутациях на уровне фаланг пальцев кисти. Учитывая большую функциональную значимость кисти, рекомендуется производить свобод­ную кожную пластику на жизнеспособную кость торца культи, что позволяет увеличить ее длину. При необходимости в последующем могут быть произведены реконструктивные опера­ции, в том числе с использованием различных способов несвободной кожной пластики.

Таким образом, хирургическое лечение при отморожениях IV степени включает три этапа (некротомия, некрэктомия, ампутация), что позволяет максимально реализовать принципы сбе­регательной хирургии.

В послеоперационном периоде больным, перенесшим отморожение, назначаются антибиоти­ки — с учетом чувствительности микрофлоры, по показаниям проводится общеукрепляющая и другая симптоматическая терапия. Важное значение имеют физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура и другие мероприятия, направленные на восстановление функции пора­женных конечностей.

Основное лечение при общем охлаждении проводится на предыдущих этапах. При оказании специализированной помощи особое внимание следует уделять последствиям и осложнениям замерзания, характеризующимся разнообразными клиническими проявлениями и не имеющим каких-либо специфических особенностей терапии. К ним относятся острые респираторные за­болевания, бронхит, трахеобронхит, пневмония, нефрит и т. д. Следует помнить о возможности развития отека мозга, легких. В реактивном периоде у больных с общим охлаждением могут возникнуть изменения функций центральной и периферической нервной системы (психические нарушения, расстройства речи, судороги, невриты, парезы и параличи), требующие проведения соответствующего лечения.

Вопросы для самоконтроля

1. Какая степень отморожения возникает при отморожении «траншейная стопа»?

а) I степень;

б) II степень;

в) III степень;

г) IV степень.

2. В клиническом течении отморожения различают следующие периоды:

а) период первичной реакции;

б) скрытый период;

в) период разгара;

г) реактивный период.

3. Положительная спиртовая проба характерна для отморожения:

а) I степени;

б) II степени;

в) III степени;

г) IV степени.

4. Какие действия из перечисленных при отморожении являются правильными?

а) растереть отмороженный участок снегом;

б) погрузить отмороженный участок в прохладную (25—30 °С) воду, а затем повышать ее температуру;

в) немедленно погрузить отмороженный участок в горячую воду (40 °С), а потом снижать температуру воды до нормальной температуры тела;

г) обработать кожу спиртом;

д) наложить утепленную повязку (с ватой).

5. При отморожении конечности необходимо:

а) ввести 0,25% раствор новокаина внутривенно;

б) ввести 0,25% раствор новокаина параартериально;

в) произвести футлярную новокаиновую блокаду;

г) произвести инфильтрацию отмороженных тканей 0,25% раствором новокаина.